Le point sur la coqueluche en 2012
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- Bénédicte St-Georges
- il y a 8 ans
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1 Le point sur la coqueluche en e journée du RRH - ARLIN de Basse-Normandie Dr F. Borgey 25 octobre Centre de Congrès de Caen
2 Exemple 1 - Coqueluche en EHPAD en 2009 Une investigation en EHPAD Cas index chez une ASH Courbe épidémique personnel résident Signalement à l EOH le 25/08 Toux depuis début juillet Épidémie 20 cas/patients 2 cas/soignants 40 résidents traités (curatif & prophylactique) Problème de l éviction dans un contexte de manque de personnel 2 0 sem 28 sem 30 sem 32 sem 34 sem 36 sem 38 2
3 Exemple 2 - En 2010 Une investigation en ES Un soignant (médecin) Tableau synoptique patients contact - Médecine du travail pour les soignants contact - Pas de cas secondaires signalés 3
4 Exemples 3 & 4 - En 2011 Deux investigations Une en EHPAD & une en ES Coqueluche en EHPAD en 2011 Cas index Soignante (cadre) aux ATCD de BC Toux persistante majorée la nuit vers la mi-août Médecin traitant mise sous Augmentin Pas d AT mais port du masque Médecin du travail : Augmentin non efficace ; AT Nouvelle consultation MT le 1/09 : macrolides 3 semaines 4
5 Exemples 3 - Coqueluche en Tableau synoptique S1 R1 R2 R3 R4 EHPAD en /08/11 01/09/11 15/09/11 30/09/11 1/09 10/09 10 sept : l agent reçoit le résultat de la sérologie (+) 10 sept : une résidente présente des signes 11 sept : une autre Diagnostic sérologique Signes cliniques Mise sous traitement efficace Fin contagiosité 5
6 Exemples 3 - Coqueluche en EHPAD en 2011 Tableau synoptique 15/08/11 01/09/11 15/09/11 30/09/11 S1 R1 R2 R3 R4 1/09 10/09 10/09 11/09 13/09 14/09 Diagnostic sérologique Signes cliniques Mise sous traitement efficace Fin contagiosité 6
7 Exemples 3 - Coqueluche en EHPAD en 2011 Signalement interne à l IDE Signalement externe à l ARS et au CCLIN Ouest Appel à l ARLIN Définition d un cas Certain : symptomatologie et microbiologie + Probable : symptomatologie et contact avec cas certain, pas de résultats microbiologiques ou en attente Conseils de réalisation de prélèvements nasopharyngés pour analyse par PCR» 3 prélèvements réalisés Mise sous Azithromycine (cas probables) 7
8 Résultats Cas index : sérologie Ac anti-toxine pertussique + Cas probables : 3 résultats - /3 testés Suivi Exemples 3 - Coqueluche en EHPAD en 2011 Absence de nouveaux cas à la date du 27 septembre
9 Exemple 4 - En 2011 Arrivée aux urgences d un ES d une personne avec toux +++ Nuit du 14 au 15 septembre 2011 (23 h à 2 h) Pas de port de masque Diagnostic de coqueluche par PCR le 19/09/2011 Rappels de patients 7 patients Suivi du personnel soignant 12 personnes 9
10 Exemple 4 - En 2011 Lettre type d information aux patients CH de X Pas de cas secondaire signalé 10
11 Signalements externes 2012 pour coqueluches nosocomiales (au 23/10/2012) 11
12 Signalements externes 2012 pour coqueluches nosocomiales (au 23/10/2012) 12
13 Points communs Cas index : professionnels de santé en très grande majorité Insuffisance de respect des P. standard (souvent) Port du masque chirurgical en cas de toux Un certain «retard» au diagnostic Privilégier la PCR +++ si toux < 3 semaines Non protection vaccinale des professionnels de santé +++ Vaccination recommandée pour les professionnels à l occasion d un rappel décennal dtpolio (Repevax ou Boostrix tetra ) 13
14 L agent infectieux Deux bactéries, du genre des Bordetella Bordetella pertussis Bordetella parapertussis Bactéries à gram négatif Coccobacilles aérobies strictes Culture Isolement sur milieu de Bordet et Gentou 3 à 7 j Réservoir : humain 14
15 La coqueluche : épidémiologie Population générale Maladie répartie dans le monde entier Enfants +++ si non vaccinés Adolescents & adultes si enfants vaccinés Surveillance en France MDO de 1903 à
16 La coqueluche en France de 1945 à 1990 Baron
17 La coqueluche : épidémiologie en France Arrêt de la DO en 1986 Réseau sentinelle hospitalier de surveillance des formes pédiatriques sévères depuis avril 1996 : Renacoq Pas de surveillance dans la communauté 2001 : décret n sur le signalement des cas d infections nosocomiales 2006 : circulaire n 489 relative à la CAT devant des IRA basses chez les personnes âgées 17
18 La coqueluche : épidémiologie en France Réseau sentinelle «Renacoq» Entre : Incidence moyenne estimée chez les < 3 mois : 276/ décès (dont 88 % chez les nourrissons < 3 mois) En 2009 : 318 cas chez les < 17 ans Dont 26 % (83 cas) chez les nourrissons < 6 mois ; tous hospitalisés (18 % en réanimation) Décès létalité de 1,7% parmi les enfants de < 5 mois (RENACOQ) 1 re cause de mortalité par infection communautaire chez les enfants de 10 jours à 2 mois ( ) Floret, 2001 Contamination Environ 50 % par leurs parents 1/5 par la fratrie 18
19 Pourquoi une recrudescence de la coqueluche en France? Pas de diminution de l efficacité vaccinale Pas de diminution de la couverture vaccinale Pas de modification de la standardisation des vaccins Amélioration du diagnostic (PCR, sérologie) Durée de protection naturelle ou vaccinale limitée Pas de rappel naturel Modification du calendrier vaccinal en 1998 : rappel à ans 19
20 Les adolescents et les adultes constituent le réservoir de l infection Primovaccination à 2, 3 et 4 mois 95 % de CV 1/ Couverture vaccinale élevée en primovaccination 4/ Source de contamination pour nourrissons non vaccinés ou partiellement vaccinés (risque de complications +++) Depuis 1998 : rappel à ans 2/ Rappel à mois 87 % de CV Disparition de la coqueluche de l enfant Réduction des rappels naturels 3/ Adolescents/ adultes constituent le réservoir de l infection Pas de rappel vaccinal, l immunité décroit dans le temps Durée protection < 10 ans Baron S et al. Pediatr Infect Dis J 1998 ; 17 :
21 La coqueluche : épidémiologie Changement de l âge des cas de coqueluche en Europe depuis 1998 Source : EUVAC NET 21
22 La coqueluche : épidémiologie Notification des signalements à l InVS Cas groupés Infections nosocomiales Bilan des cas groupés et nosocomiaux (France ) 67 foyers, dont 31 en établissement de santé 595 cas (dont 6 décès) Parmi les 31 foyers en établissement de santé 262 cas recensés» Dont 17 chez enfant < 1an Personnel concerné dans 27/31 foyers Services : pédiatrie (6 foyers), maternité (6), néonatalogie (4) Source : I Bonmarin et al. Eurosurv 2007, 12(11). 22
23 Signalements de coqueluche en établissements de soins, par type et 25 année, Cas groupés Infection nosocomiale 20 Nombre Source : InVS Année 23
24 Signalements de coqueluche en ES : origine de la contamination 56 % des signalements avec exclusivement personnel contaminé 16 % des signalements avec exclusivement patients contaminés 7/11 concernant enfants hospitalisés depuis leur naissance 28 % des signalements avec patients et personnel contaminés Source : InVS 9 signalements où cas index = personnel 8 signalements où cas index = patient 2 signalements où cas index =? 24
25 Signalements de coqueluche en ES : services hospitaliers concernés Pédiatrie- néonat n = 19 (28 %) Maternité n = 15 (22 %) Médecine n = 13 (19 %) Gériatrie n = 6 (9 %) Chirurgie n = 3 Laboratoire n = 3 Radiothérapie n = 2 Autres n = 7 (stérilisation, cuisine, écoles ASH.) Source : InVS 25
26 Signalements de coqueluche en ES (suite) Durée moyenne des épidémies de coqueluche : 48 j Mesures de contrôle Contraignantes Information des patients déjà sortis Éviction des personnels Chimioprophylaxie des sujets à risque exposés Un service a contacté jusqu à 440 personnes Coût de la gestion de foyers de coqueluche euros / 91 cas possibles Ward et al. ICHE tousseurs testés 17 cas confirmés L origine de l épidémie provenait d une réunion hebdomadaire de cadres sup. infirmiers 26
27 La coqueluche : épidémiologie Populations non vaccinées Incidence très élevée, circulation du germe très élevée Enfants malades lors des 1 ers contacts en collectivité Adultes immunisés par les contacts réguliers Populations vaccinées avec couverture élevée Incidence décroît très fortement chez enfants (protégés) Mais augmentation des cas chez adolescents et adultes en l absence de rappels (vaccinal ou naturel) Réservoir => contamination des nourrissons non ou incomplètement vaccinés Cas nosocomiaux en établissements de santé et cas «associés aux soins» en collectivités de type EHPAD 27
28 La coqueluche : transmission Par voie aérienne, par les gouttelettes de Pflügge émises au cours de la toux par un sujet malade Incubation : 10 j (7 à 21 j) Infectiosité R0 : 12 à 17 Maximale pendant la phase catarrhale Décroît ensuite, mais peut persister 3 semaines Considérée comme nulle après 5 j de traitement par clarithromycine 500 mg x 2/j après 3 j de traitement par azithromycine 500 mg/j 28
29 La coqueluche : clinique 1 re description en 1578 par G. de Baillou Forme classique typique (enfant non vacciné) Phase catarrhale (infection VAS) : 5 à 10 j Phase d invasion, contagiosité +++ Rhinorrhée, éternuements, conjonctive, petite toux, fièvre absente ou modérée (< 38,5 C) Phase des quintes (phase d état) Quinte = survenue d accès violents de toux sans respiration efficace, insistante, émétisante, cyanosante, À prédominance nocturne, Reprise respiratoire sonore en fin de quinte «chant du coq» - les quintes augmentent pendant 10 à 15 j, et durent 3 à 4 semaines - sujet asymptomatique entre les quintes 29
30 La coqueluche : clinique Forme du nourrisson non vacciné Toux quinteuse prolongée et cyanosante À prédominance nocturne Chant du coq absent Quinte de toux mal tolérées avant 3 mois Quintes asphyxiantes, Risque d apnée, de bradycardie, de pneumopathie de surinfection, de complications neurologiques Coqueluche maligne (0 à 3 mois) détresse respiratoire, défaillance polyviscérale et hyperleucocytose quasi-totalité des décès liés à la coqueluche 30
31 La coqueluche : clinique Formes chez les sujets anciennement vaccinés Durée de la protection après maladie naturelle 12 à 15 ans Durée de la protection après vaccination 6 8 ans Formes atypiques très variables - Tableau presque typique (chant du coq absent) - Toux chronique, prolongée > 7 jours 31
32 La coqueluche : diagnostic Clinique Caractéristiques de la toux (> 7 j, nocturne) Cas dans l entourage (identification de contaminateurs) Biologique Diagnostic direct : sur aspiration nasopharyngée ou écouvillon en dacron ( PCR Détection de l ADN bactérien jusqu à 3 sem. après début de la toux Spe = 100 %, Se = 80 % Test de 1 er choix ; remboursée par SS depuis le 15 mars 2011 Culture sur milieux spécifiques Aspiration nasopharyngée (la + précoce possible, 15 premiers j) Spe = 100 %, Se = 50 à 60 % Diagnostic indirect : sérologie Utile seulement après 3 sem. ; inutile dans les 3 ans suivant la vaccination ; seule sérologie validée : celle du CNR (non remb SS depuis le 15 mars 2011 car aucun test commercial valide ) 32
33 La coqueluche : diagnostic OUI (depuis mars 2011) Source : rapport du HCSP,
34 La coqueluche : diagnostic Prélèvement Vidéo (français) : Vidéo (anglais) 34
35 La coqueluche : traitement Hospitalisation systématique des 0-3 mois Antibiotiques Indiqué dans les 3 premières semaines Clarithromycine (7 j) Enfant : 15 mg/kg/j Adulte : 500 à 1000 mg/j Azithromycine (3 j) Enfant : 20 mg/kg/j Adulte : 500 mg/j Retour en collectivité autorisé après 5 j de traitement efficace autorisé après 3 j si azithromycine Si allergie/intolérance aux macrolides Cotrimoxazole (14 j) 35
36 La coqueluche : prévention Vaccination pour la population générale Vaccination de certains adultes Depuis 2004 Professionnels de santé si en contact avec des nourrissons Futurs parents («cocooning») Depuis 2008 tous les professionnels de santé & petite enfance Éviction d une collectivité Malades : 5 j après début du traitement (3 j si azithromycine) Antibioprophylaxie Éviter la transmission du germe aux sujets contacts Indications : sujets fortement exposés, sujets pour lesquels la coqueluche peut être grave (nourrissons non vaccinés, femmes enceintes ) P. standard, Précautions de type G Source : rapport du HCSP, 2008 ; calendrier vaccinal
37 Calendrier vaccinal 2012 Enfants Primo vaccination 2, 3 et 4 mois de vie 2 rappels mois ans (ajout en 1998) Délai minimal entre dtpolio et dtcapolio : 2 ans Délai ramené à 1 mois si cas groupés Adultes Personnels soignants dans leur ensemble Professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour être vaccinés Futurs parents (et adultes en charge de la garde du NRS) Autour d une grossesse Rappel décennal 37
38 La coqueluche : autour d un cas Précautions G et signalement interne à l EOH Antibiothérapie chez le malade Si c est un soignant, EVICTION 3 à 5 j selon le traitement prescrit Évaluation du risque Source et caractéristiques du cas source : cas confirmé? Contagiosité du cas source Recherche active de cas secondaires (tousseurs) Information du personnel sur le risque d une contamination Surveillance pendant 3 semaines après les derniers cas supposés infectants Identification des sujets contacts Définitions Cas suspect ; Cas confirmé (clinique ; biologique ; épidémiologique) Cas groupés : > 2 cas confirmés, unité de lieu Source : rapport du HCSP,
39 La coqueluche : autour d un cas (2) Evaluation de la réceptivité des sujets contacts (exposés) Sont protégés Les personnes dont la dernière dose de vaccin < 5 ans Sont à risques Sujets non protégés +++ car vaccination > 5 ans Sujets à risque +++ de complications en cas de coqueluche (nourrissons, BPCO, asthme, ID ) et personnes en contact avec ces sujets Mesures prophylactiques Source : rapport du HCSP,
40 La coqueluche : autour d un cas (3) Mesures prophylactiques Antibioprophylaxie En cas de contacts proches avec le cas source (sujet vivant sous le même toit, même section en crèche/halte-garderie), chez tous les sujets exposés non protégés contre la coqueluche En cas de contacts occasionnels (même classe ou section scolaire, même bureau ou équipe, et en ES : tout patient ayant reçu des soins d un membre du personnel atteint, ainsi que ses collègues ayant des contacts face à face ou prolongés avec lui et tout soignant ou patient exposé à sujets coquelucheux pendant sa phase contagieuse), seul est traité le sujet exposé présentant des risques d avoir une forme grave de maladie ou de transmettre l infection à des sujets à risque Traitement à débuter le + tôt possible et max. 21 j après le 1 er contact avec le cas Pour les autres cas : consultation médicale si survenue d'une toux dans les 21 j suivant le dernier contact avec le cas source Mise à jour des vaccinations Source : rapport du HCSP, 2008 Délai minimal entre dtpolio et dtcapolio : 2 ans Délai ramené à 1 mois si cas groupés 40
41 La coqueluche : conclusion La bactérie continue à circuler en France Évolution épidémiologique Survenue de cas chez les adultes Signalements de cas en milieu hospitalier +++ et en EHPAD Risques Réservoir = adultes Enfants non encore protégés par la vaccination Gestion du risque Sensibiliser au port du masque dès qu une toux apparaît Vaccination des «réservoirs» Adultes avec projet parental Personnels de santé en contact avec nourrissons Tout professionnel de santé 41
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