A propos de 26 cas : Expérience et résultats

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1 A propos de 26 cas : Expérience et résultats N.BabaAhmed, A.D.Midas, A. Medjahed,A Mirali, M.Ouenzar, M.S.Khaznadar Service de chirurgie orthopédique & traumatologie ( Centre de chirurgie FILLAOUCENE ) CHU d Oran Faculté de médecine d Oran

2 Introduction Absence de consolidation osseuse après un délai qui est de 3à 4 mois. Différentes méthodes thérapeutiques proposées. L évolution naturelle se fait vers l arthrose du poignet. Le traitement de la PSD même bien conduit ne protège pas de l évolution vers l arthrose mais diminue sa survenue

3 Introduction Facteurs favorisants : Insuffisance du traitement initial ( immob insuffisante, mob précoce ) Retard Dg & de prise en charge Déplacement Instabilité ( DISI ) Vascularisation siège( proximales) & orientation du trait de fracture ( oblique, vertical )

4 Introduction Évolution naturelle ( en l absence de traitement ) instabilité Nécrose du pole proximal Arthrose «SNAC» ( inéluctable )

5 Introduction Méthodes thérapeutiques Greffe spongieuse Greffe c s Matti Russe Greffe pédiculé de Kuhlmann

6 Classification de la pseudarthrose Plusieurs classifications Selon Alnot ( +++ ) ( 4 stades ) Selon Herbert

7 Classification de la pseudarthrose Selon HERBERT Stade I PSD constituée, densification de l os du foyer de pseudarthrose Stade II PSD + résorption osseuse antérieure du fragment proximal. diminution de la hauteur utile du scaphoïde carpien, diminution globale de la hauteur du carpe. l angle radio lunaire devient négatif,( < à 15 ) ; l angle scapho lunaire est supérieur à 60. Flexion du pôle distal. instabilité adaptative. Pas de lésion ligamentaire Stade III nécrose ou fragmentation du fragment proximal

8 Classification de la pseudarthrose Selon ALNOT Stade I : Psd récente Pas de modification de la trame osseuse, pas d instabilité Stade II : Résorption antérieure II A : * pas de DISI * ASL inf à 70 II B : * DISI * arthrose stylo scaphoidienne Stade III : III A : arthrose radio scaph III B : arthrose scapho capital & capito lunaire * préservation du compartiment radiolunaire Stade IV : nécrose du fragment proximal

9 Dg clinique * INTERROGATOIRE Traumatisme initial,mécanisme, circonstances PEC initial Antécédents Main dominante,retentissement & besoins fonctionnels * EXAMEN CLINIQUE Examen du poignet : douleur, mobilité, stabilité, force musculaire ( Examen comparatif

10 Bilan radiographique Un bilan radiographique standard : poignet de face et profil stricts incidences de (Schneck). * TDM

11 matériels et méthodes Trt chirurgical par GCS + stabilisation ( brochage ou vissage ) + immobilisation AB pour une rééducation précoce 29 patients GCS + stabilisation ( 2000 et 2010) 26 (revus). 3 ( perdus de vue ). âge moyen 27,5 ans série 25 hommes et 1 femme. délai moyen de la PEC : 8,5 mois

12 Selon l age répartition par tranche d'age L âge moyen de 27,5 ans (18 53 ans). Pic ( ans) ( 65%) ( 3,8%) 2 ( 7,7%) 5 ( 19 %) 1 ( 3,8% ) 17 ( 65%)

13 Répartition selon le sexe homme 25 96% femme 1 4% femme 4% répartition selon le sexe homme 96%

14 Circonstances de survenue AVP 15% Circonstances AT 50% AS 35% AT 13 50% AS 9 35% AVP 4 15%

15 Prise en charge initiale Négligée 54% Traitement initial traitement orthopédique 46% traitement orthopédique 12 46% négligée 14 54% Traitement chirurgical 0 0%

16 Coté dominant Coté dominant gaucher 19% droitier 81% Droitier 21 81% Gaucher 5 19%

17 Atteinte de la main dominante Atteinte de la main dominante main non dominante 54% main dominante 46% Main dominante 12 Main non dominante 14

18 Classification de Schernberg type I 3 11% type II 4 15% type III 14 52% type IV 2 7% type V 4 15% classification de Schernberg type IV 7% type V 15% type I 11% type II 15% type III 52%

19 stade I 3 11% stade II a 13 50% stade II b 7 27% stade III a 2 8% stade III b 1 4% Stade IV 0 0% Selon la pseudarthrose stade III b 4% stade III a 8% classification d'alnot stade I 11% stade II b 27% stade II a 50%

20 Complément thérapeutique brochage 15 vissage 8 resection 1ere rangée + dese poignet 2 resection du scaphoide + styloidectomie 1 résection du scaphoïde + styloidectomie 1 3,8% résection 1ere rangée + dese poignet 2 7,6% vissage 8 30,4% brochage 15 57,6%

21 Intervention chirurgicale VA. Antérieure de Henry :+++ Postérieure : PSD de siège proximale Préparation du foyer de pseudarthrose Greffe C S iliaque taillé Stabilisation par brochage ou vissage L immobilisation postopératoire de six semaines par une attelle BAPB La durée d hospitalisation moyenne de 24 heures (12 48 heures).

22 Evaluation clinique Score de Cooney : douleur, retentissement professionnel, mobilité force musculaire par rapport au côté sain. *** évaluation fonctionnelle en en quatre niveaux : excellent, bon, moyen et mauvais

23 Évaluation radiographique Analyse : siège initial de la fracture consolidation osseuse Recherche de signes de nonconsolidation & trait de psd Hauteur du scaphoide Calcul des angles ( SL,radscaph,luno cap,radio lunaire (DISI)) Signes d instabilité Signes d arthrose

24 Résultats stabilisation par brochage (15) (57%), vissage (8) (30%) type III(14) de Schernberg et al, type IV(4), type II(2), type I(3) & type V(2), stade 2a(13) PSD du scaphoïde, 2b(7), stade 1( 3), stade 3a(2), stade 3b(1), stade 4 (0) (0 ) de nécrose, notons 2 cas de résection de la 1 e rangée du carpe, (1) cas de résection du pole distal du scaphoïde avec styloidectomie, pour des PSD évoluées trainant depuis plus de 8 ans

25 Score de Cooney Score de Cooney mauvais 2 moyen 7 bon 15 excellent 2

26 Résultats recul moyen : 44 mois ( de 8 mois à 10 ans ) moyenne du score fonctionnel de Cooney : 71/100 (de 45 à 90/100). douleur(10) (38%). qualifiées de «sévère à intolérable» ( 2 cas). 20 (77 %) avaient repris une profession identique, 3 (15 %) avaient changé de poste et un patient n avait pas repris d activité professionnelle. durée moyenne de l arrêt de travail était 8mois(de 6 à 18 mois).

27 Résultats L arc flexion extension moyen du côté traumatisé était de 90 (de 40 à 125 ) contre 120 du coté sain soit 72 % d arc flexion extension par rapport au côté sain.

28 Résultats L arc inclinaison radiale inclinaison ulnaire était de 35 (de 10 à 50 ) contre 50% du coté sain, soit 70 % d arc inclinaison radiale inclinaison ulnaire par rapport au côté sain.

29 Résultats Les mouvements de prono supination n étaient pas altérés par rapport au côté controlatéral. Force musculaire : de % par rapport au coté controlatéral

30 Conclusion la greffe C S stabilisée par brochage ou vissage permet une courte immobilisation et une rééducation précoce favorisant une récupération plus rapide des mobilités du poignet. Le taux de consolidation est de plus de 80%, avec dans la plus part des cas la récupération d un poignet mobile, stable & indolore