Retour d expérience sur le partage d une personne ressource en qualité et gestion des risques

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1 Retour d expérience sur le partage d une personne ressource en qualité et gestion des risques Mme S. El Bakri Centre Marie Curie / CH Montélimar Dr B. Fleury Centre Marie Curie / CH Montélimar Réunion inter-régionale Rhône-Alpes Auvergne ASN

2 SOMMAIRE Association de Sécurisation en Radiothérapie Organisation et pilotage du SMQ(*) Autoévaluation des centres Partage d expérience entre les deux sites Place du Responsable Qualité et Gestion des risques Perspectives dans la continuité de la démarche du SMQ Création de l AFQSR (*) : Système de Management de la Qualité 2

3 Association de Sécurisation S en Radiothérapie Service du Centre Hospitalier de Montélimar Centre Marie Curie

4 Contexte Absence de qualiticien dédié à la radiothérapie sur les deux sites ; o Obligations réglementaires liés à la radiothérapie (décision de l ASN du 22/01/2009) o Dynamique d amélioration de la qualité sur les 2 sites : formation, communication, méthodologie et évaluation des processus. o Recommandation de l ARS (rapport du 29 Mars 2011) du CHM ; o Rapport d inspection ASN (Juin 2012) du Centre Marie Curie. Convention de coopération entre le service du CH de Montélimar et le Centre Marie Curie ;

5 Démarrage effectif en décembre 2012 : Convention de coopération Désignation d un Responsable Qualité (quotité de 50% pour chacun des 2 sites). Depuis juillet 2013 : renforcement des équipes de physique -1 ETP physicien médical (quotité de 50% pour chacun des 2 sites) Harmoniser les pratiques professionnelles entres les centres par le développement de nouvelles techniques ; Sécuriser l organisation des centres en cas d absence non programmée. Exemple d établissement ayant mis en place ce type de partage : Institut Paoli Calmette (IPC) et Centre Hospitalier Alpes du Sud (CHICAS) de Gap (04).

6 Centre Marie Curie Qui sommes nous? 3 ALP + 1 scanner dédié 1299 patients traités en 2012 Parc technologique : radiothérapie conformationnelle 3D, l imagerie embarquée - IGRT 30 ETP (dont 4 ETP médecins) Engagement dans la démarche qualité depuis

7 Service de Radiothérapie du CHM Qui sommes nous? 2 ALP 1 scanner dédié 681 patients traités en 2012 Technique conformationnelle 3D 23 ETP (dont 3 ETP médecins) Depuis septembre 2013 : 2 médecins du Centre Marie Curie Engagement dans la démarche qualité depuis 2007 : certification HAS Service Qualité : Directeur Qualité + 2 RAQ dont 1 dédiée àla RTH Etablissement certifié par la HAS (V3) en

8 Organisation et pilotage du système de management de la qualité

9 Structure de la démarche qualité et gestion des risques Centre hospitalier de Montélimar -Système de management de la qualité Un comitéde pilotage qualité(1 fois/ semestre) Un comitéqualitéet gestion des risques (2 fois / mois) : suivi des projets qualitéet mise àjour de la cartographie des risques Un groupe de travail (1 fois / mois) Un CREX (1 fois / mois) : Gestion des EI et suivi des actions correctives Centre Marie Curie - Système de management de la qualité Un Comité de pilotage qualité (1 fois /semestre): depuis Mars 2013 Une Cellule Qualité(3 fois /mois) Un Comité de Gestion des risques (1 fois / mois) : évaluation des risques à priori Un CREX (1 fois /mois)

10 Structure de la démarche qualité et gestion des risques Centre Hospitalier de Montélimar Centre Marie Curie -Organisation du service : Staff hebdomadaire Réunion de service (1 fois / semestre) -Organisation du centre : Réunion de service (1 fois /trimestre) -Validation des dossiers : Staff médical hebdomadaire : Mise en route Décembre Validation des dossiers : Réunion médicale hebdomadaire

11 Structure de la démarche qualité et gestion des risques Démarche du SMQ commune aux deux centres avec : Une politique qualité (suivi des recommandations ASN +/- HAS, démarche qualité par secteur, gestion globale des risques) : validée par le COPIL et l instance qualité; Un programme qualité : découpé par thème en suivant le circuit de prise en charge du patient en radiothérapie ; Un programme de gestion globale des risques : découpé en secteur à risques avec des actions a priori (selon cartographie des risques) et a posteriori (tableau de suivi des actions correctives). 11

12 Autoévaluation des deux centres de radiothérapie rapie

13 Objectifs -Réaliser un bilan de l existant du Système de Management de la Qualité à partir des éléments de preuve existants au moment de la période d évaluation ; -Faire un état des lieux du fonctionnement des instances et de la gestion documentaire; -Identifier les écarts par rapport aux objectifs de la direction (sont-ils d abord énoncés?) et aux exigences de la norme. 13

14 Démarche indépendante sur chaque site ; Autoévaluation de tous le processus de prise en charge du patient : Période de réalisation : 3 mois (pour chacun des 2 sites) Elaboration d une grille d autoévaluation qualité et sécurité des soins en radiothérapie ; Sources : - Recommandations de la HAS (manuel de certification V3) ; -Critères INCa ; -Arrêté22/04/2009 de l ASN ; Equipes d autoévaluation +/- entretiens avec les équipes ; Choix de la méthode 14

15 Rôle de l équipe d autoévaluation Valider la présence des éléments listés pour chaque élément d appréciation ; Evaluer les centres sur chaque élément d appréciation (choix de la réponse OUI En grande partie Partiellement Non); Définir des axes d amélioration. 15

16 Avancements des projets Priorisation d un plan d actions pour 2013 pour les deux sites avec : L harmonisation de certaines pratiques professionnelles ; L amélioration des outils et des méthodes pour la gestion de projet (ex: audit de dossiers) ; La révision de la base de l étude des risques encourus par le patient, étape par étape ; La maîtrise de la gestion documentaire : réalisation d évaluations ( indicateurs) Validépar lecopil de chaque site ; Désignation de responsable par projet ; Chaque action d amélioration est validée par le comité qualité (ou cellule qualité) et groupes travail ; 16

17 Avantages et limites d un tel partage Retour et partage d expérience et d outils : retour visite ASN, HAS, grille d évaluation ; Grande quantité de documents à s approprier par les professionnels : processus de mises à jour chronophage ; Disponibilité de chacun et respect des échéances ; Validation des projets qualité par la direction et les instances de l hôpital avec des délais de validation plus long +++). Qualiticien : gestion de l emploi du temps 17

18 EXEMPLE DE PARTAGE D EXPERIENCE D ENTRE LES DEUX SITES

19 Uniformisation des pratiques entre les centres de radiothérapie 1. Pour le service du CHM : Projet de mise en route de l IMRT/IGRT ; Projet de mise en place de la technique isocentrique dans le sein ; -Pilote : M. Nabil ZAHRA, physicien médical du CHM-CMC -Etude de faisabilité: en cours Intervention de deux médecins du Centre Marie Curie depuis septembre 2013 (Drs FLEURY et ZOUAÏ) : mise en place du staff médical 2. Pour le Centre Marie Curie : Projet de mise en route de la stéréotaxie. 19

20 3. Sur les 2 sites : Uniformisation des pratiques entre les centres de radiothérapie Technique d acquisition tomodensitométrique synchronisé à la respiration (4D) -Opérationnelle depuis Novembre Phase avancée de test sur patient et exploitation de résultat 20

21 PLACE DU RESPONSABLE QUALITE ET GESTION DES RISQUES

22 Périmètre d actions Sensibiliser et former le personnel aux exigences de la démarche qualité et aux référentiels associés ; S assurer que le système de management de la qualité fonctionne : réalisation d évaluations, d audits (des pratiques, dossiers patient) ; Suivi des indicateurs qualité Préparer et participer aux visites des autorités compétentes : ASN, HAS et ARS ; Aide et soutien méthodologique m aux projets qualité.

23 PERSPECTIVES DANS LA CONTINUITE DE LA DEMARCHE DU SMQ

24 Perspectives à venir Projets 2014 : Audit croisé du processus clinique de prise en charge du patient en radiothérapie sur chaque site dans le cadre de l évaluation du SMQ ; Retour d expérience du CREX de chaque site dans le cadre de la formation annuelle en qualité et gestion des risques ; Faire un premier bilan de la collaboration des médecins du Centre marie curie sur le CHM.

25 Les Responsables qualité et gestion des risques en radiothérapie rapie se réunissent r en association = AFSQR

26 Création de l AFQSR Les responsables qualité et gestion des risques se sont réunis pour former l Association Française aise des Responsable Qualité et SécuritS curité en Radiothérapie ; Née lors de son assemblé constitutive le 20 septembre 2013 (Présidente: Mme PONSARD Nathalie) Nb d établissements ayant intégrés l association : 25 Pour toute demande de renseignement sur l association ou de demande d adhésion :

27 Qualité, Gestion des risques en Radiothérapie Merci de votre attention.