STIMULATION MAGNETIQUE TRANSCRANIENNE REPETEE EN PSYCHIATRIE (rtms): SITUATION ACTUELLE ET PERSPECTIVES

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1 STIMULATION MAGNETIQUE TRANSCRANIENNE REPETEE EN PSYCHIATRIE (rtms): SITUATION ACTUELLE ET PERSPECTIVES Dr René Benadhira Unité de recherche clinique pôle 93G03 EPS Ville-Evrard Neuilly sur Marne 1

2 Principe de la TMS ( 1) Premières utilisations : d Arsonval (1896), Thompson (1910) phosphènes chez des témoins sains, F de 50Hz Loi de Faraday 1831 : principe de l induction mutuelle Résistance (R), Inductance (L), Intensité (I),Capacité (C) Courant électrique I un champ magnétique un champ électrique II dans inductance du circuit secondaire 25/04/2012 2

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4 Principe de la TMS (2) Courant électrique alternatif puissant Bobine de cuivre placé sur le scalp Champ magnétique alternatif (2 tesla) Modifications électriques au niveau du neurone Dépolarisation neuronale (1,5-2cm du cortex) 25/04/2012 4

5 Principe et technique () Stimulation neuronale corticale directe ciblée Par un champ magnétique Bobine d induction placée sur le scalp Non invasive, indolore Stimulation unique ou répétée 25/04/2012 5

6 La stimulation magnétique transcrânienne Oscillation du courant électrique Champ magnétique induit Courant électrique induit Basse F Haute F Pascual-Leone et al., J Clin Neurophysiol 1998

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9 Historique 2 Barker (1985): 1 ere stimulation cérébrale Induction d une réponse motrice par stimulation magnétique directe Mesure du seuil moteur (SM) du temps de conduction de l influx nerveux Spécifiques à la topographie cérébrale (Barker et al 1994, Georges et al 1995, Klein et al 1999)

10 Historique 3 Bickford (1987) : 1ère 1 description de l effet l de la TMS chez les témoins t sains (élévation( de l humeur) l 1 ères études scientifiques en psychiatrie: Dépression 1993 : Höflich (pulse unique, 3 sites de stimulation) 1996 : Pascual-Leone (un site de stimulation :DLPFG) 10

11 GÉNÉRALITÉS S SUR LA TMS Patient conscient Position assise Pas d anesthd anesthésiesie Champ magnétique non douloureux (2( tesla) Pas de crise convulsive (effet indésirable) Pas d effet d délétère d cognitif Possibilité de suivi en ambulatoire 2 cm de profondeur au delà du cortex Paramètres de stimulation (fréquence, durée, intensité,, nombre de stimuli, site de stimulation) 11

12 Hypothèse de base du mécanisme m d'action de la TMS: MODULATION DE L'EXCITABILITE CORTICALE 12

13 EFFET MODULATEUR Chez le témoin sain : fréquences rapides >1 Hz stimulent le côté homolatéral inversement fréquences lentes < 1 Hz inhibent le côté homolatéral Chez le déprimé : fréquences rapides >1 Hz stimulent le côté homolatéral et inhibent le côté controlatéral inversement fréquences lentes < 1 Hz inhibent le côté homolatéral et stimulent le côté controlatéral (Maeda et al. 2000) 13

14 EFFET MODULATEUR Effet excitateur : - Régulation glutamatergique de l inhibition l intra-corticale durable de la transmission synaptique (Long Term Potentiation) Effet inhibiteur: - Régulation GABAergique durable de la transmission (Long Term Depression) 14

15 PARAMETRES DE STIMULATION - Forme de la sonde - Caractère re unique ou répétér -Fréquence du champ magnétique (nombre de pulses par sec) -- Site de stimulation (en fonction de la pathologie) -Intensité du champ magnétique exprimée e en % du seuil moteur (SM) - nombre de séancess 25/04/

16 SEUIL MOTEUR (SM) Définition Intensité minimale du champ magnétique qui provoque une réponse motrice controlatérale au côté de l hémisphère stimulé - Cliniquement: 5 réponses motrices au niveau de l abducteur du pouce controlatéral pour 10 stimulations du cortex moteur primaire (Pascual Leone et al 1996) -EMG: 5 PEM d au moins 50 microvolts pour 10 stimulations du cortex moteur primaire Caractéristiques: - Stable chez un individu dans des conditions identiques Mills et Nihi 1997) - Différence minime entre les hémisphères (Cicinelle et al 1997) - SM excitabilité et inversement 16

17 SEUIL MOTEUR Individu Variations en fonction Médicaments (BZD, anticonvulsivants) hémisphère temps 25/04/

18 Nouvelle variante de TMS: la Theta Burst stimulation (TBS) Thetaburst (TBS): double fréquence bloc de 3 pulses de stimulation à 50 Hz toutes les 200 ms (5Hz.) 1 stimuli toutes les 20 ms répété 3 fois (50Hz) ce train est lui même répété toutes les 200ms (5 Hz) 18

19 THETA BURST (TBS) Nouvelle technique de stimulation : Hung et al (2005) itbs intermittent theta burst stimulation un train de 2 s de TBS est répété toutes les 10 secondes sur une durée totale de 190 secondes (600 pulses). Inhibitrice imtbs: Intermediarie theta burst stimulation train de 5 s de TBS, répété toutes les 15 s, pour une durée totale de 110 s (600 pulses).placebo ctbs: continuous Theta Burst Stimulation Train ininterrompu de 40 secondes (600 pulses).excitarice 19

20 THETA BURST (TBS) versus rtms Effets plus robustes et plus durables 30 mn après une application de 190 s (Huang et al, 2005), VS effet plus modéré qq dizaines mn après 20 minutes de stimulation a 1Hz (Nyffeler et al, 2006). Temps d application plus court 20

21 SEANCE DE TMS Entretien clinique : évaluation et information au patient Examens complémentaires: EEG, SCANNER, ou IRM (si neuronavigation) Séance: - recherche du seuil moteur - localisation su site de stimulation - la stimulation 25/04/

22 Neuronavigation de la rtms-itbs guidée par IRM Localisation du cortex frontal dorsolateral gauche BA 9/46 (Nauczyciel et al., 2008) Corrélation : IRM anatomique + Trackers positionnés Sur la tête du sujet rtms-tbs

23 CONTRE INDICATIONS Pacemakers Implants métalliques ou magnétiques Antécédents de comitialité Antécédents d HTIC et de traumatisme crâniens Neurochirurgie La grossesse 25/04/

24 EFFETS SECONDAIRES Comitialité : rares cas dans la littérature chez des patients à risque et pour des fréquences >20 Hz (Bridgers et Delaney 1989) Céphalées Gène auditive 25/04/

25 INDICATIONS RESULTATS THÉRAPEUTIQUE EN PSYCHIATRIE 2 indications principales: - Dépression résistante - Hallucinations résistantes Mais aussi études pour: - troubles anxieux - Addictions - MCI - AVC - Syndromes douloureux (fibromyalgie) - Parkinson 25

26 EFFICACITE DE LA rtms + ATD Épisode aigu et Dépression résistante: difficultés d interprétation en raison de problèmes méthodologiques 10 méta-analyses: études contrôlées - McNamara et al 2001: 5 études + - Holtzheimer et al 2001: 12 études + effect size:0,81 - Kozel and Georges 2002: 10 études +: effect size =0,53 - Martin 2002: 14 études + - Burt 2002 : 25 études + - Aarre et al 2003 : 12 études + - Hermann et al 2006: 31 études + (cortex dorso-lat latéral préfrontal gauche) - Lam RW et al 2008( N=24 études 1092 patients) - Slotema (2010): 34 études - Couturier 2005 : 6 études métaanalyses positives sur 10

27 rtms ET SCHIZOPHRENIE 27

28 Outil : Thérapeutique TMS et SCHIZOPHRENIE neurophysiologique Indications thérapeutiques: - Hallucinations auditives - Symptômes négatifs - Catatonie - Hallucinations visuelles 28

29 HALLUCINATIONS AUDITIVES ET SCHIZOPHRENIE 50 à 70% des patients (Andreassen, 1990) 25 % d hallucinations acoustico-verbales résistantes aux traitements classiques (Shergill et al, 1998; Fitzgerald, 2008). 29

30 TMS et SCHIZOPHRENIE Imagerie: 1/ Symptômes positifs : Association à une anomalie fonctionnelle des aires temporo-pariétales gauches (Fitzgerald et al, 2008) IRMf : hyper-activation des aires cérébrales impliquées dans la perception du discours (aires auditives primaires et aires d association du langage) cortex temporo pariétal (Silbersweig, Stern et al. 1995), le gyrus de Heschl (cortex auditif primaire) et le sillon temporal supérieur (Dierks, Linden et al. 1999) 2/ Symptômes négatifs: Hypoactivité du cortex dorso latéral préfrontal (Weinberger DR et al 1996).

31 HALLUCINATIONS AUDITIVES et TMS Mode d action de la TMS: 1 - diminution de l excitabilité corticale de la zone stimulée et des zones interconnectées fonctionnellement. - Effet neuro-modulateur objectivé par l étude de la neuroexcitabilité corticale.( SM, ICI, ICF, SC, TC) 31

32 HALLUCINATIONS AUDITIVES ET TMS Hoffman 1999: 1Hz sur le CTPG (3 patients en crossover, 10 séances) Depuis études en double aveugle avec les mêmes paramètres: 6 études positives Données des Métanalyses ++ - Efficacité de la rtms à basse fréquence sur le cortex temporo-pariétal gauche (CTPG) (Aleman et al, 2007; Pascuale-Leone et al, 2008; Freitas et al, 2009; Slotema et al,2010) 32

33 rtms et symptômes négatifs dans la schizophrénie 10 études en double aveugle depuis 2005 Pour Dlabac-de Lange 2010 (9 études, 213 patients): meilleurs résultats pour stimulation préfrontale gauche à 10hz sur au moins15 séances 33

34 TBS et schizophrénie Cases report pour l instant Poulet et al 2009: amélioration de la symptomatologie négative après 20 séances de itbs sur dorso-lateral préfrontal gauche Sidhoumi et al 2010: diminution des hallucinations auditives résistantes après 20 séances de ctbs sur cortex temporo-pariétal gauche chez patient n ayant pas répondu à TMS classique Etudes en double aveugle en cours 34

35 IMPACT DE LA TMS SUR LE FONCTIONNEMENT COGNITIF

36 DONNEES ACTUELLES Sujets sains: TMS : pas d effet d délétère d sur le fonctionnement cognitif amélioration de certaines fonctions cognitives à court terme (Boroojerdi2001; Mottaghy1999; Andoh2006) Parkinsonien: - amélioration de la mémoire m moire de travail (Boggio( et al.2005) Sujets déprimés: pas d effet d délétère, d voire amélioration de certaines fonctions (Avery et al., 1999; Martis et al. 2003; Moser et al.2002; Januel et al., 2006) mais difficultés s d interprd interprétationtation Résultats à confirmer

37 rtms en psychiatrie Slotema et al 2010: études randomisées contrôlées en double aveugle: - dépression: 34 études - Hallucinations auditives: 7 études - Symptômes négatifs:7 études - TOC: 3 études - ECT VS TMS dans dépression: 6 études 37

38 rtms en psychiatrie (Slotema et al 2010) Recommandée pour: - Dépression (effect size 0.55, p<0.001) - ECT plus efficace que TMS - Hallucinations (effect size 0.54, p< 0.001) Possiblement pour: - Symptômes négatifs (0.39, p=0.11) Pas pour TOC: (0.15, p=0.52) 38

39 rtms en psychiatrie TMS approuvée officiellement pour dépression aux USA, Canada et Israël Recommandations françaises 2011: Lefaucheur et al (Neurophysiologie Clinique/Clinical Neurophysiology (2011) 41, )

40 TMS ET PERSPECTIVES DE RECHERCHE Place futur de la TMS dans l arsenal l thérapeutique? Efficacité : - Quantifier l effet l thérapeutique propre en fonction des pathologies psychiatriques: (symptômes spécifiques ou un syndrome) - Durée e de cet effet thérapeutique - Effet add-on - Place par rapport : - Sismothérapie - Antidépresseurs - Thymorégulateurs Populations spécifiques : - Personnes âgées - Enfants - Comorbidités (épilepsie) 40

41 Perspectives Effet propre thérapeutique de la rtms Durée de l effet thérapeutique Indications de la rtms en psychiatrie Mécanismes d action de la rtms Paramètres optimaux Place dans l arsenal thérapeutique en psychiatrie? 41

42 CLUB FRANCOPHONE TMS Mise en place officielle en 2006 puis devient STEP (Stimulations Transcraniennes en Psychiatrie) section de l AFPBN. Revue: STIMULATIONS Buts : - améliorer nos connaissances sur la TMS - échanger entre les centres de recherche - projets de recherche (PHRC) - cycles de formation (octobre 2009) STEP Centre hospitalier le Vinatier Service du Pr Dalery 95, Bd Pinel Bron cedex Mail: emmanuel.poulet@ch-le-vinatier.fr 42

43 Merci de votre attention Unité de recherche clinique pôle 93G03 EPS Ville-Evrard Neuilly sur Marne 43