Proposition pour une assurance-maladie

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1 Proposition pour une assurance-maladie Assurances complémentaires (LCA) Intermédiaire Réception: visa/date N de l intermédiaire (Sanagate) 1 Données personnelles 1.1 Personne à assurer Numéro client Sanagate Sexe Féminin Masculin Prénatale Prénom Nom Date de naissance Etat civil NPA/Localité Numéro de téléphone Privé Mobile Professionnel Domicile légal, NPA/Localité Activité professionelle actuellement Langue Nationalité Allemand Français Italien Catégorie de permis (joindre une copie) Arrivé(e) le B C F G L N Autres Assureur actuel (veuillez joindre attestation d assurance) Login client mysanagate Non, je ne souhaite aucun Account personnel pour gérer online mes documents d assurance. En savoir plus: / loginclient 1.2 Adresse pour la correspondance (si différente de «1.1 Personne à assurer») Prénom Nom Numéro client NPA / Localité 1/6

2 2 Trafic des paiement 2.1 Débiteur de primes Personne assurée Autre débiteur de primes Prénom Nom Numéro client NPA/ Localité Par Débit Direct de la poste (mensuel) N de compte postal IBAN Par recouvrement direct de la banque LSV (mensuel) Nom/Adresse de la banque Facture par bulletin de versement (BVR) Echéance de la prime Mensuelle Tous les 2 mois Trimestrielle Semestrielle (escompte) Annuelle (escompte) E-facture Pour les e-factures de Sanagate vous pouvez vous inscrire de vous-même dans votre e-banking. En savoir plus: 2.2 Destinataire des prestations Personne assurée Autre destinataire des prestations Prénom Nom Numéro client NPA/Localité Versement selon liaison bancaire selon chiffre 2.1 Versement sur compte postal Versement sur compte bancaire N de compte postal IBAN Nom / Adresse de la banque E-facture Pour les e-factures de Sanagate vous pouvez vous inscrire de vous-même dans votre e-banking. En savoir plus: 2/6

3 3 Assurances complémentaires selon la loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA) L entité juridique est la CSS Assurance SA, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern. La durée minimale du contrat pour les assurancescomplémentaires selon les chiffres 3.3. et 3.5 est de 3 ans à dater du début de l assurance. Début de l assurance LCA 3.1 Assurance ambulatoire (CGA/CC édition ) Maladie et accident Maladie Catégorie de besoins MINIMA OPTIMA Durée du contrat une année Durée du contrat de 3 ans avec 2% de rabais Durée du contrat de 5 ans avec 4% de rabais 3.2 Assurance d hospitalisation (CGA/CC édition ) Maladie et accident Maladie Prestations de maternité incluses (ne remplir que pour les femmes) Oui Non Catégorie de besoins MINIMA OPTIMA Participation aux coûts Variante 1 Variante 1 (part. aux coûts) Comm.: pas de part. aux coûts Comm.: pas de part. aux coûts DP: 40% jusqu à 8000 DP: 20% jusqu à 2000 Privée: 70% jusqu à Privée: 35% jusqu à 4000 Variante 2 Variante 2 Comm.: pas de part. aux coûts Comm.: pas de part. aux coûts DP: 20% jusqu à 4000 DP: pas de part. aux coûts Privée: 35% jusqu à 7000 Privée: 35% jusqu à 2000 Durée du contrat une année Durée du contrat de 3 ans avec 2% de rabais Durée du contrat de 5 ans avec 4% de rabais 3.3 Assurance pour médecine alternative (CGA édition ) Maladie et accident Maladie Etendue des prestations par année civile: 1500 avec quote-part 20% Durée minimale du contrat 3 ans avec prolongation tacite d une année 3.4 Assurance pour décès ou invalidité par accident (CGA édition ) Capital en cas de décès Capital-invalidité Durée minimale du contrat 1 an avec prolongation tacite 3.5 Assurance pour décès ou invalidité par maladie (CGA édition ) Capital en cas de décès Capital-invalidité Y compris rabais familial de 5% Durée du contrat 1 ans Porteur du risque: Helvetia Compagnie Suisse d Assurances sur la Vie SA 3/6

4 3.6 Assurance pour soins dentaires (CGA édition ) (Joindre attestation dentaire, form. 1601) 50% de prise en charge des coûts jusqu à un max. 500 par année civile 75% e prise en charge des coûts jusqu à un max. de 750 par année civile. 50% de prise en charge des coûts jusqu à un max. de 1000 par année civile 75% de prise en charge des coûts jusqu à un max. de 1500 par année civile. 75% de prise en charge des coûts jusqu à un max. de 3000 par année civile. 75% de prise en charge des coûts jusqu à un max. de 5000 par année civile, avec une franchise de 500 par année civile. Durée minimale du contrat 3 ans avec prolongation tacite d une année Total de la prime mensuelle des assurances selon la LCA 4/6

5 4 Questions de santé pour la personne à assurer Prénom Nom Pour l assurance pour décès ou invalidité par accident ne répondre qu aux questions 4.1 et Souffrez-vous, actuellement, de problèmes de santé, de maladie, de troubles psychiques, d infirmités, de séquelles d une maladie ou d un accident (y c. dommages dentaires) même si ceux-ci n ont pas été diagnostiqués par un médecin ou bien avez-vous encore des implants/matériaux étrangers? Oui (veuillez fournir de 4.2 Vous êtes-vous rendu ces cinq dernières années chez un médecin, un naturopathe, un thérapeute, dans une clinique, avez-vous suivi une cure, avez-vous été malade ou accidenté, ou avez-vous pris des médicaments prescrits? Oui Non Non plus amples détails au chiffre 4.2) Motif/Diagnostic, partie du corps/localisation Traitement (mois/année) Le traitement a été dispensé par Guérison sans séquelles 4.3 Un traitement (y compris traitement dentaire), une thérapie (même à titre purement préventif), une opération ou une cure est-il(elle) prévu(e) ou vous a-t-il(elle) été recommandé(e)? Oui Non Si oui, pourquoi? 4.4 Prenez-vous des comprimés contre le mal de tête, des anti-douleurs ou des somnifères ou d autres médicaments (aussi préparations homéopathiques ou végétales)? Oui Non Si oui lesquels, combien et pourquoi? 4.5 Avez-vous reçu un test HIV positif? Oui Non Aucun test fait 4.6 Percevez-vous actuellement des prestations AI, LAA ou de l AM? Oui Non Ou bien une rente? Oui Non Si oui, veuillez joindre une copie de la décision (par ex. infirmité congénitale) ou une attestation de rente. 4.7 Taille: Poids: cm kg 4.8 Pour les femmes: êtes-vous enceinte? Oui Non Si oui, terme prévu: 4.9 Nom et adresse de votre médecin traitant 5/6

6 Dispositions importantes LCA Je confirme que les assurances existantes demeurent inchangées. Je désire conclure un/plusieurs contrat/s sous la forme proposée avec CSS Assurance SA (nommée ci-après «assureur»), tout en acceptant avec la signature de la présente proposition qu un contrat séparé avec l assureur soit conclu pour chaque assurance complémentaire en cas d acceptation. Je me déclare lié(e) à la proposition pour 14 jours (pour 4 semaines en cas d examens médicaux) et je m engage, dans le cas de la conclusion d un contrat, à payer les primes jusqu à l échéance de l assurance. Je confirme que mes indications figurant sur ce formulaire de proposition même si les réponses ont été complétées par le (la) conseiller (ère) à la clientèle, l intermédiaire ou une tierce personne sont correctes et fidèles à la vérité. En cas de réponse incomplète ou non conforme à la vérité, l assureur a le droit de résilier le contrat conformément aux conditions générales d assurance (CGA) et à la loi sur l assurance-maladie (LCA). Je confirme avoir reçu toutes les CGA, les conditions complémentaires (CC) ainsi que les conditions particulières (CP) et en avoir pris connaissance dans leur intégralité. En outre, je confirme que m ont été fournies et remises les informations selon l art. 3 LCA et l art. 45 de la loi sur la surveillance des assurances (LSA) par le biais d un aperçu. En cas de modifications d assurance, les «conditions particulières» existantes (comme les exclusions de prestations, etc.) continuent d être valables dans la même mesure également pour le produit modifié. Je m engage à annoncer immédiatement à l assureur une sortie du cercle des assurés d un contrat collectif. J autorise l assureur à vérifier l appartenance au cercle d assurés d un contrat collectif. Je confirme avoir été informé(e) sur les conditions de l état, de la modification et de la perte des rabais mentionnés dans la présente proposition et qui me concernent. Je suis d accord que mes données en possession de CSS Assurance SA soient utilisées si nécessaire pour l examen du risque, le traitement des sinistres, la vérification de la réticence, le Managed Care ainsi que pour le marketing. En outre j autorise l assureur, pour autant que cela soit nécessaire pour l évaluation de la protection d assurance, la vérification de la réticence et le règlement des sinistres, à fournir des reinseignements aux médecins, autres fournisseurs de prestations, aux assureurs sociaux et privés et aux autorités ou à demander les renseignements requis à ces instances. Dans ces cas, je libère les personnes en question de leur obligation professionnelle de garder le secret par rapport à l assureur. Je suis informé que, dans le cadre de la signature du contrat, l assureur et son intermédiaire traitent mes données personnelles et j y consens expressément. Je prends acte en outre que mes données peuvent être transmises, pour la gestion du contrat, à des entités juridiques du Groupe CSS qui ne sont pas partenaires contractuels, et je donne mon accord pour cela. Cette proposition est valable sous réserve des modifications de l offre et des primes ainsi que de l approbation par l Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA). La conclusion du contrat requiert l approbation de la direction générale de l assureur. L entité juridique est CSS Assurance SA, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern. Signatures (Assurances selon LCA) Lieu Date Le proposant ou son représentant légal Lieu Date Conseiller / courtier / conciliateur Form. 1604f gfk 6/6

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