Destinataires. Pour application : agents administratifs, techniciens d analyse biologique, biologistes, internes, ingénieurs, cadre de santé

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1 Destinataires Pour application : agents administratifs, techniciens d analyse biologique, biologistes, internes, ingénieurs, cadre de santé Pour information : cadre supérieur de pôle, faisant fonction de cadre supérieur, cadre administratif Mode de diffusion Informatique Papier A. Objet et domaine d application B. Définitions et abréviations C. Documents de références D. Responsabilités E. Description de la procédure F. Documents associés G. Historique et Groupe de travail H. Annexes Sommaire Modalité de diffusion Serveur U Classeur aux postes de réception (centres de tri et secteurs techniques pour les périodes de permanence) Rédaction Validation Approbation Katia LARGEN, cadre de santé, Consultations externes et Centre de tri des laboratoires A signé Hélène MANDIN, biologiste, Laboratoire d Immunologie A signé Hélène MANDIN, A signé Validé lors de la séance du 20/02/2015 du CQSL Valérie MAGDELEINE-SICOT, Ingénieur Qualité A signé Page 1 sur 8

2 A-Objet et domaine D application Cette procédure précise les principes de réception et de conservation pré-analytique des échantillons biologiques. Elle s applique à l ensemble des échantillons biologiques parvenant aux centres de tri et dans certains secteurs techniques en période de permanence et qui sont destinés aux différentes Unités Fonctionnelles du laboratoire du CHUM. B-Définitions et Abréviations UF : Unité Fonctionnelle CHUM : Centre Hospitalier Universitaire de la Martinique EFS : établissement français du sang GAM : gestion administrative des malades HAD : Hospitalisation A Domicile IEP : identification entrée patient IPP : identité permanent patient LD : Louis Domergue MV : Mangot Vulcin PZQ : Pierre Zobda Quitman SIL : Système Informatique de Laboratoire Demande d examens = Echantillon primaire + Feuille de prescription C-Documents de référence Arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale (GBEA) NF EN ISO : Laboratoires d analyses de biologie médicale Exigences particulières concernant la qualité et la compétence SH-REF-02 : Recueil des exigences spécifiques pour l accréditation des laboratoires de biologie médicale selon la norme NF EN ISO (document opposable) D-Responsabilité Les agents administratifs planifiés aux centres de tri ainsi que les techniciens en période de permanences sont responsables de la réception des échantillons biologiques. Les cadre administratif et cadres de santé sont responsables de la bonne application de cette procédure. Toute demande urgente ou prioritaire sera traitée le plus rapidement possible. Les biologistes sont responsables de l acceptation ou du refus des échantillons biologiques. E-Description de la procédure Page 2 sur 8

3 Acteurs Logigramme Documents 1- Demandes d examens Manuel de prélèvement Agents administratifs Techniciens Biologistes Internes Ingénieurs 2- Réceptionner 3- Horodater 4- Vérifier la conformité des demandes oui Conformité? 5- Enregistrer les demandes en priorisant les urgences PRC-LABORAT-003 PRC-LABORAT Etiqueter les échantillons biologiques non 7- Mettre à disposition les échantillons et les prescriptions/secteurs d activité 9- Gérer la non-conformité LABORAT-PRC-005 LABORAT-FOR Prévenir les techniciens et/ou biologiste pour les demandes urgentes Prélèvement précieux? PRC-LABORAT-004 oui non Biologistes 10- Prévenir le biologiste 11- Agir en fonction de la non-conformité LABORAT-PRC-005 LABORAT-FOR Examens conformes aux exigences pré-analytiques Page 3 sur 8

4 1- Demandes d examens Les demandes d examens proviennent : - d un service hospitalier du CHUM - des consultations externes du laboratoire du CHUM - des cliniques et laboratoires privés - d autres centres hospitaliers - d autres établissements (EFS, HAD, dispensaires, maisons de retraite..) 2- Réceptionner Tous les échantillons biologiques doivent être considérés comme potentiellement contaminés et donc manipulés en respectant les règles de sécurité (Cf. procédure «Hygiène et de sécurité du personnel» LABORAT-PRC-007). S assurer en premier lieu que les analyses demandées sont bien réalisées ou sous-traitées par le laboratoire, sinon les restituer au porteur. 2.1 Horaires de réception centres de tri Site PZQ Lundi au vendredi = 7h-17h Samedi et jours chômés = 7h-13h Site -1 EFS Lundi au vendredi = 8h-16h Site Mangot Vulcin Lundi au vendredi = 7h-19h30 Samedi et jours chômés = 7h-14h30 Site Louis Domergue Lundi au vendredi = 7h 12h 2.2 Horaires en période de permanence Hématologie Site PZQ : 24h/24 7j/7 Biochimie Site PZQ : 24h/24 7j/7 Bactériologie Site PZQ : jusqu à 21h 7j/7 Parasitologie-Mycologie : jusqu à 21h lundi vendredi, samedi matin 7h-14h Louis Domergue : 24h/24 7j/7 Mangot Vulcin : jusqu à 21h du lundi-vendredi, samedi 7h-16h Page 4 sur 8

5 Le dépôt des prélèvements est tracé par les coursiers ou agents sur le formulaire «Dépôt des prélèvements» ENR-LABORAT-021, ou cahier équivalent, sur lequel doivent figurer les éléments suivants : la date l heure du dépôt le service ou l établissement d où viennent les prélèvements le nom de l agent la signature de l agent En dehors des périodes d ouverture de certains postes de réception et des horaires de passage des coursiers, les demandes sont conservées et stockées en attente d enregistrement dans le respect des conditions définies dans les documents spécifiques. 3- Horodater L horodatage des échantillons biologiques doit être réalisé systématiquement dès la réception des prélèvements afin de permettre la traçabilité de l acheminement et de répondre ainsi aux exigences de la norme EN ISO Lorsque l horodatage est réalisé en amont de l enregistrement, ces deux étapes sont individuellement tracées. L horodatage se réalise comme suit : - Sortir le bon de demande du sachet de transport des échantillons biologiques, - Passer le bon de demande dans l interstice de l horodateur prévu à cet effet pour permettre l affichage de la date et de l heure de réception au passage de celui-ci - Remettre dans le sachet de transport Si le nombre d échantillons le permet, l identité de la personne recevant l échantillon doit également être enregistrée en paraphant à côté de l horodatage. 4- Vérifier la conformité des demandes 4.1 Pour la prescription, vérifier (que) : - les échantillons sont accompagnés d une prescription, - l identification du patient : nom-prénom-date de naissance+/-sexe, - l identification du médecin prescripteur, l identification du service et le numéro de téléphone, - le type d échantillon primaire et, si nécessaire, le site anatomique d origine, - l examen demandé, - la date et l heure du prélèvement, - l identité du préleveur, - les renseignements cliniques indispensables (médicaments, date de début des signes cliniques ), - la présence du consentement si obligatoire Page 5 sur 8

6 4.2 Pour les échantillons, vérifier (que) : - Les échantillons sont identifiés individuellement et correctement : nom-prénom-sexe-date de naissance- numéro d IEP s il n y a pas d étiquette GAM - La concordance entre l identité portée sur le récipient et celle figurant sur la prescription - L adéquation des récipients par rapport aux examens demandés selon les laboratoires - Le respect des volumes préconisés (notamment le bon remplissage des tubes) - Le respect des modalités d acheminement, température et délai Si un élément indispensable est manquant, les agents doivents appeler le service/préleveur pour compléter la feuille de prescription. Une non-conformité est alors enregistrée dans le SIL. 5- Enregistrer les demandes L enregistrement se fait dans le SIL selon la procédure «Enregistrement d une prescription» PRC- LABORAT-003. Se référer aux documents des différents secteurs d activité pour les spécificités d enregistrement. Les demandes urgentes ou prioritaires sont traitées le plus rapidement possible selon la procédure «Gestion des demandes urgentes» PRC-LABORAT-004. S assurer de la concordance d identité du patient entre le dossier sélectionné et la prescription. Si des échantillons complémentaires sont nécessaires pour un même patient, le nouveau prélèvement d échantillon doit être enregistré distinctement. 6- Etiqueter les échantillons biologiques Vérifier la concordance d identité entre l étiquette code barre SIL et l étiquette identifiant l échantillon biologique avant de la coller sur celui-ci, sans masquer les nom-prénom sur l étiquette d origine et idem pour la prescription. Etiqueter la prescription et les échantillons. Attention à la façon de coller les étiquettes sur certains récipients. Se référer aux documents spécifiques des différents secteurs d activité. 7- Mettre à disposition les échantillons et des presciptions La mise à disposition se fait par secteur d activité. Selon le secteur, les échantillons biologiques sont rangés dans des paniers ou sur des portoirs. Pour l acheminement inter sites des échantillons biologiques, la prescription doit être replacée dans le sachet individuel de transport, avec les échantillons biologiques étiquettés dans le respect des horaires de passage définis dans la procédure «Transport des échantillons biologiques sur le CHU» PRC-TRANSPSL-001 Page 6 sur 8

7 8- Prévenir les techniciens du laboratoire concerné pour les demandes urgentes-prioritaires et les techniques longues Se référer à la procédure «Gestion des demandes urgentes» PRC-LABORAT-004 et à l annuaire téléphonique. 9- Gérer la non-conformité Se référer : - Au paragraphe 4) pour la conformité des échantillons et de la prescription, - Au manuel de prélèvement pour les modalités de prélèvement, de transmission et de délai d acceptation des échantillons biologiques, - A la procédure «Gestion des non conformités» LABORAT-PRC-005. Les échantillons biologiques prélevés ou transmis dans des conditions non-conformes sont refusées. Le motif de ce refus est porté à la connaissance du médecin prescripteur et/ou du service transmetteur. La non-conformité est enregistrée dans le SIL. 10- Contacter le biologiste pour les prélèvements précieux S il s agit d un échantillon «précieux» provenant d un prélèvement difficile ou unique, les critères d acceptation seront examinés par le biologiste concerné. Les biologistes sont responsables de l acceptation ou du refus de ces échantillons Ils doivent donc être informés dans ce cas de figure. 11- Agir en fonction de la non-conformité Se référer à la procédure «Gestion des non conformités» LABORAT-PRC Examens conformes aux exigences pré-analytiques Ces demandes, conformes et enregistrées dans le SIL, sont conservées aux centres de tri et au niveau des secteurs techniques en période de permanence dans le respect des conditions définies dans les documents spécifiques jusqu au processus analytique. Page 7 sur 8

8 F-Documents associés Fiche de poste / centre de tri Guide de conformité des échantillons biologiques (Manuel de prélèvement) Hygiène et sécurité du personnel / PRC-LABORAT-007 Formulaire dépôt des prélèvements / ENR-LABORAT-021 Enregistrement d une prescription / PRC-LABORAT-002 et documents spécifiques aux secteurs Gestion des demandes urgentes / PRC-LABORAT-003 Gestion des non-conformités / LABORAT-PRC-005 Fiche de non-conformité / LABORAT-FOR-010 Bons de prescription par UF Transport des échantillons biologiques sur le CHU PRC-TRANSPSL-001 G-Historique et Groupe de travail Motif de la version Groupe de travail : Nom(s), Fonction(s), Services Katia LARGEN, cadre de santé, Consultations externes et Centre de tri des laboratoires Numéro de la version-date de fin de rédaction Modification LABORAT Rédaction d une procédure / centre de tri Hélène MANDIN, biologiste, Laboratoire d Immunologie Valérie MAGDELEINE-SICOT, Ingénieur qualité Groupe HSE-CQSL : Dominique ARNAUD, cadre de santé, Laboratoire Hématologie Véronique DE CHAVIGNY, cadre de santé, Laboratoires Bactériologie /Parasitologie-Mycologie Luc SAUSSAY, cadre de santé, Laboratoire Biochimie V2-20/01/2015 V1-26/05/2014 / H-Annexe(s Page 8 sur 8