Les actions programmées au niveau national (plans stratégiques, plans et programmes) : principes et présentation générale

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1 DGS Santé publique 2004, volume 16, n o 4, pp Les actions programmées au niveau national (plans stratégiques, plans et programmes) : principes et présentation générale Les principes Le principe de programmation La démarche consistant à structurer l action de santé publique en plans et en programmes est antérieure à la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 mais elle est consacrée par cette loi. La loi prévoit : que la Nation définit sa politique de santé selon des objectifs pluriannuels (article L nouveau du CSP) ; qu une loi quinquennale définit, dans un rapport annexé, ces objectifs ainsi que les principaux plans d action que le Gouvernement entend mettre en œuvre (article L ). La loi du 9 août 2004 définit également le champ de la santé publique : épidémiologie, prévention, qualité et sécurité des soins et produits de santé, organisation du système de santé, amélioration de l état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades, identification et réduction des risques liés à l environnement, y compris les conditions de travail, information et éducation à la santé, démographie des professions de santé (article L ). Bien entendu, ce champ dépasse celui des missions de la DGS ou même du seul ministère de la santé. À titre d exemples, y interviennent également les ministères de l Agriculture, la Recherche, le Travail, l Éducation nationale, la Justice, la Défense, l Environnement, les organismes d assurance maladie, les organismes d assurance complémentaire et les collectivités locales. L élaboration des actions, leur mise en œuvre et l atteinte de leurs objectifs nécessitent la coopération ou la collaboration de tous ces acteurs, ce qui conduit à poursuivre le développement de la démarche de programmation. L atteinte des objectifs de santé publique annexés à la loi peut ainsi nécessiter de définir des stratégies d action décrivant les étapes, le cheminement envisagé et le rôle des différents acteurs, en s inscrivant également dans une perspective pluriannuelle. Ces travaux se traduisent par l élaboration de plans et de programmes. Les plans se décomposent eux-mêmes en programmes correspondant aux différents domaines dans

2 662 lesquels ils se déploient : recherche, épidémiologie, prévention, dépistage, prise en charge. La définition d objectifs d amélioration de l état de santé de la population conduit donc naturellement à renforcer le processus de planification et de programmation des actions dans le domaine de la santé publique. Le principe de suivi et d évaluation La loi précise que «la mise en œuvre de cette loi et des programmes de santé qui précisent son application est suivie annuellement et évaluée tous les cinq ans». Le suivi de la mise en œuvre portera d abord sur le degré de déploiement des actions ou activités prévus, et sur l analyse des écarts entre ce qui est observé et ce qui a été prévu. La loi prévoit d en rendre compte tous les ans. L évaluation de l atteinte des objectifs pluriannuels de santé publique est confiée au Haut conseil de la santé publique, qui pourra s appuyer sur les indicateurs dont la définition opérationnelle est en cours pour chacun des objectifs inscrits dans le rapport annexé et sur les indicateurs transversaux également prévus par le rapport annexé. L évaluation de «la mise en œuvre de cette loi» devra chercher à analyser comment la mise en œuvre de cette politique a pu contribuer à l évolution de la santé de la population, et jugera notamment de la pertinence et de la cohérence des plans et des programmes par rapport aux principaux problèmes de santé publique. L évaluation des plans ou programmes, au niveau national comme au niveau régional, devra prêter une attention particulière aux plans et programmes considérés comme prioritaires et/ou essentiels. Elle devra notamment porter sur l efficacité et l efficience des actions mises en œuvre, et chercher à identifier les conditions nécessaires à cette mise en œuvre et/ou à son efficacité. État des lieux Certains des plans ou programmes sont expressément prévus par la loi relative à la politique de santé, d autres résultent d une décision du ministre et ne sont pas prévus par un texte. On peut ainsi distinguer plusieurs types de plans et programmes de santé publique. Les plans stratégiques pluriannuels Pour la période , 5 plans stratégiques sont prévus par le rapport annexé à la loi de santé publique. Selon les termes du rapport, ces plans organisent des ensembles d actions et de programmes cohérents pour répondre aux problèmes de santé nécessitant une coordination des actions d intervenants multiples sur plusieurs années : plan national de lutte contre le cancer ; plan national de lutte pour limiter l impact de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives ; plan national de lutte pour limiter l impact sur la santé des facteurs d environnement (PNSE), y compris les facteurs d environnement professionnel ; plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques ; plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares.

3 LES ACTIONS PROGRAMMÉES AU NIVEAU NATIONAL (PLANS STRATÉGIQUES, PLANS ET PROGRAMMES) : PRINCIPES ET PRÉSENTATION GÉNÉRALE 663 Les programmes de santé prévus par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale Les programmes de santé qui ont pour base législative l article 10 de la loi de santé publique (articles L à L nouveaux du Code de la Santé Publique) font l objet d un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Lorsqu il s agit de programmes de prévention et de dépistage, ces arrêtés fixent la liste des consultations médicales de prévention, des examens de dépistage et des actions d information et d éducation pour la santé prévus : les consultations de prévention sont prises en charge par l assurance maladie et les examens de dépistage sont exonérés du ticket modérateur (dispositions combinées des articles L , L du CSS et L du CSP). Les conditions de participation des professionnels de santé libéraux à ces programmes sont régies par des ACBUS. Le premier programme de santé publique faisant l objet d un arrêté en application de ces dispositions est en préparation : c est le programme de lutte contre le saturnisme. Autres plans et programmes nationaux Certains plans ou programmes ont été mis en place en dès 2001 et sont en cours ou ont été reconduits. Les thématiques et les objectifs de ces plans sont le plus souvent repris dans le rapport annexé à la loi du 9 août 2004 : lutte contre les maladies cardiovasculaires ; prise en charge du diabète : la priorité est ici le dépistage et la prise en charge des complications du diabète afin d éviter ou de réduire les complications rénales (recours à la dialyse), oculaires (cécités) ou musculaires (amputations du pied) ; prise en charge de l asthme : la loi relative à la politique de santé publique fixe pour objectif la réduction de 20 % des crises d asthme nécessitant une hospitalisation ; programme national de lutte contre le SIDA ; programme national de lutte contre les hépatites ; santé des jeunes prévention des troubles du langage et des autres problèmes cognitifs de l enfant : la loi de santé publique fixe entre autres objectifs un dépistage de l ensemble des déficits visuels et de l audition avant l âge de 4 ans ; santé des personnes âgées, avec pour priorité la maladie d Alzheimer santé des personnes en situation précaire ; accompagnement des fins de vie et soins palliatifs ; lutte contre la douleur ; programme national nutrition-santé (PNNS) ; les objectifs de la loi relative à la politique de santé publique incluent : la réduction de la prévalence du surpoids et de l obésité chez l adulte qui doit être ramenée de 42 % à 33 % d ici 2008 ; l augmentation de la proportion de personnes, tous âges confondus, faisant, par jour, l équivalent d au moins 30 mn d activité physique d intensité modérée, au moins 5 jours par semaine, de 60 % à 75 % pour les hommes et de 40 % à 50 % pour les femmes d ici 2008 ; lutte contre les infections liées aux soins ;

4 664 plan relatif à l efficacité des antibiotiques. Enfin de nouveaux plans sont en cours de mise en place ou prévus : périnatalité ; ce plan a été présenté par le ministre le 10 novembre 2004 ; son objectif est d obtenir, dès 2008, une diminution de 15 % de la mortalité périnatale et de 40 % de la mortalité infantile ; santé mentale, dépression ; santé bucco-dentaire ; prévention des infections communautaires (programme de vaccination). Conclusion Les plans et programmes de santé publique constituent des modes d organisation des actions menées en vue d atteindre les objectifs pluriannuels fixés par la loi de santé publique. L intérêt de ce mode d organisation est multiple : réaliser un état des connaissances disponibles pour identifier les cibles des actions à mener, les ressources mobilisables, les actions qui peuvent être efficaces et les problèmes qui limitent leur mise en œuvre ou leur efficacité ; déterminer des objectifs intermédiaires comme étapes (1) du parcours conduisant à l atteinte des objectifs de santé ; définir les actions nécessaires pour atteindre ces objectifs intermédiaires, en identifiant les moyens nécessaires ; déterminer des priorités d action : choisir par quelle(s) action(s) commencer pour obtenir, au bout du compte, le meilleur impact possible sur la santé de la population ; rencontrer et faire se rencontrer les acteurs pour les mobiliser sur des objectifs communs et pour permettre les échanges d expériences. (1) Ces étapes peuvent être chronologiques (par exemple l accroissement annuel du taux de couverture du dépistage du cancer du sein), ou logiques, s il s agit des résultats d actions dont l efficacité conditionne l atteinte de l objectif de santé (améliorer la qualité des examens réalisés en formant les professionnels de santé, assurer la qualité des équipements utilisés en établissant un cahier des charges, ).

5 LES ACTIONS PROGRAMMÉES AU NIVEAU NATIONAL (PLANS STRATÉGIQUES, PLANS ET PROGRAMMES) : PRINCIPES ET PRÉSENTATION GÉNÉRALE 665 Plan national santé environnement ( ) 1. Les dispositions législatives concernant le plan national santé environnement Le Plan national santé environnement (PNSE) est un des 5 plans stratégiques pluriannuels définis au niveau national instaurés par la loi relative à la politique de santé publique. Il vise notamment à atteindre la quinzaine d objectifs en santé environnement et santé travail retenus dans le rapport annexé à la loi et de coordonner les actions des nombreux organismes concernés par ce domaine sur plusieurs années. La loi fixe le champ de ce plan : détection, évaluation et gestion de l ensemble des risques sanitaires liés aux agents chimiques, biologiques et physiques présents dans les différents milieux de vie, y compris le milieu de travail. Ce plan est quinquennal est mis en œuvre dans les régions de façon identique aux plans régionaux de santé publique instaurés également par la loi relative à la politique de santé publique. Elle précise enfin que le nouveau Haut conseil de la santé publique instaurée par la loi est chargé notamment d'évaluer la réalisation des objectifs nationaux de santé publique dont ceux concernant le domaine santé environnement. 2. Les enjeux attachés au PNSE Malgré les efforts importants engagés pour réduire les rejets de polluants dans l environnement, renforcer les moyens et l indépendance de l expertise, prévenir les principaux risques sanitaires environnementaux et notamment les risques d origine professionnelle, une approche intégrée et globale prenant en compte l ensemble des polluants et des milieux de vie est nécessaire pour franchir une étape supplémentaire dans la lutte contre les risques sanitaires liés à l environnement. Le PNSE introduit plus de visibilité dans ce domaine et une hiérarchisation des risques permettant de définir les actions les plus efficaces et d y allouer les moyens adéquats pour protéger au mieux la santé de la population. Le PNSE permet également de fédérer l ensemble des nombreux acteurs publics nationaux et locaux concernés par la santé environnementale, de diffuser une culture commune et de sensibiliser la population dans ce domaine, d impulser une dynamique dans le but de mieux gérer les risques sanitaires liés à l environnement. La mise en œuvre du PNSE Le premier PNSE ( ) a été rendu public par le Premier Ministre le 21 juin Fondé sur un diagnostic de l état des risques sanitaires liés à l environnement dans notre pays, il identifie les 45 principales actions à mettre en œuvre entre 2004 et 2008 afin d améliorer la santé des Français en lien avec la qualité de leur environnement. Il poursuit trois objectifs prioritaires : respirer un air et boire une eau de bonne qualité, prévenir les pathologies d origine environnementale et notamment les cancers, mieux informer le public et protéger les populations sensibles. Il s agit maintenant pour les différents ministères concernés par ce domaine (santé, environnement, travail, recherche, industrie,

6 666 agriculture, consommation ) de le mettre en œuvre tant au niveau national que local et d en évaluer l efficacité. Les plans régionaux santé environnement doivent être réalisés en 2005 et faire l objet d une large concertation associant les collectivités territoriales de la région, les associations de protection de l'environnement ou de consommateurs, les représentants des activités économiques, le comité régional de l'environnement, la conférence régionale de santé, Le plan national de lutte contre le cancer ( ) Mis en œuvre dès 2003, conformément à sa présentation par le Président de la République le 24 mars 2003, le plan national de lutte contre le cancer correspond à un enjeu majeur de santé publique. Le cancer est en effet la deuxième cause de mortalité en France (un décès sur 4) et la première cause de mortalité avant 65 ans. Parmi ces cancers un grand nombre pourraient être évités en agissant sur les facteurs de risque principalement sur le tabac, l alcool, la nutrition, les risques environnementaux et professionnels. Par ailleurs, une politique active de dépistage par la mise en œuvre de programme de dépistage organisé et un renforcement de l accès au dépistage individuel devrait permettre de diagnostiquer plus précocement les tumeurs et ainsi d améliorer le pronostic vital. Ce plan comprend 70 mesures articulées autour de grands axes : le renforcement des actions de prévention (notamment en ce qui concerne la lutte contre le tabagisme et les cancers environnementaux et professionnels) ; l amélioration de l organisation des dépistages (cancers du sein, du colon et du col de l utérus principalement) ; l amélioration de la qualité des soins centrés autour du patient ; l amélioration de la formation des professionnels de santé ; l amélioration de la prise en charge sociale des patients ; la recherche ; la création de l Institut National du Cancer chargé de coordonner l ensemble des actions de lutte contre le cancer.

7 LES ACTIONS PROGRAMMÉES AU NIVEAU NATIONAL (PLANS STRATÉGIQUES, PLANS ET PROGRAMMES) : PRINCIPES ET PRÉSENTATION GÉNÉRALE 667 Le plan national pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques Le poids économique des maladies chroniques est considérable et le nombre de personnes souffrant de ces maladies croît rapidement et de façon importante avec l allongement de la durée de vie : en France, actuellement, on dénombre 30 millions de cas de maladies chroniques (1). En règle générale, la médecine ne peut pas guérir ces maladies mais elle peut en prévenir l apparition, en prévenir ou en limiter les complications et elle peut limiter leur impact sur la qualité de vie des malades. Ce plan, piloté par la DHOS avec l appui de la DGS, sera élaboré en Il cœxistera avec les plans concernant des maladies chroniques identifiées qui sont déjà mis en place, tel le plan cancer. C est en effet un plan transversal qui devra traiter les différents aspects de la prise en charge de la chronicité, quelle que soit la maladie : éducation des patients, formation des soignants, coordination de la prise en charge, accompagnement social, insertion professionnelle. (1) Source OMS ; à noter qu une personne pouvant être atteinte de 2 maladies chroniques ou plus, le chiffre de 30 millions ne correspond pas à 30 millions de malades chroniques. Le plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares Le plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares constitue un des cinq plans stratégiques annexés à la loi du 9 août Ces maladies sont définies comme celles atteignant 1 personne sur dans la population générale, soit moins de personnes en France ; pour une maladie donnée. Actuellement, on dénombre plus de maladies rares et 200 à 300 maladies rares nouvelles sont décrites chaque année. Environ 3 millions de personnes sont atteintes de maladies rares en France. Le plan national, qui vient d être finalisé, est piloté par la DHOS avec l appui de la DGS, notamment sur ses volets diagnostic et prévention des complications. La loi relative à la politique de santé publique fixe un objectif non quantifié : assurer l équité pour l accès au diagnostic, au traitement et à la prise en charge. C est l objectif que poursuivent les diverses mesures prévues par le plan, notamment celles visant à développer l information des professionnels et du public, à rendre les tests diagnostiques plus accessibles, à mettre en place des centres de référence.

8 668 Plan Violence La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a prévu l élaboration de cinq plans stratégiques de santé publique pour la période Parmi ceux-ci figure un plan national de lutte pour limiter l impact sur la santé de la violence. S il existe bien des données concernant les violences envers des catégories particulières de population (femmes, enfants, personnes âgées, ) qui proviennent de sources aussi diverses que les signalements, les enquêtes dédiées à une population particulière (Enveff), les remontées de la téléphonie sociale par exemple, la France ne dispose pas actuellement de sources d information permettant de quantifier globalement les impacts en termes de santé publique du phénomène violence et santé tel qu il est défini par l Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.). Il est cependant établi que l exposition à des phénomènes de violence modifie le cours de la vie et constitue un facteur de risque de pathologie, même des années après, notamment dans le cas des psychotraumatismes. Les pouvoirs publics, interpellés notamment par les travaux de l O.M.S. sur la violence et la santé, ont décidé d en faire une priorité de santé publique et de produire un plan national. Les travaux d élaboration de ce plan sont placés sous la responsabilité du docteur Anne Tursz, directeur de recherche à l INSERM, pédiatre et épidémiologiste. Elle préside un comité d orientation interministériel qui a la charge de faire produire au sein de six commissions thématiques (genre et violence, violence et santé mentale, violence-travail et emploi, personnes âgéesdépendantes et handicapées, institutions-organisations et violence, enfantsadolescents et jeunes) la matière scientifique, les analyses et les synthèses destinées à l élaboration du plan. Celui-ci devrait être produit au cours du second trimestre 2005 sur la base du rapport d orientation qui sera remis par le docteur Anne Tursz au ministre chargé de la santé. Il devra comprendre un nombre limité de grandes actions dont l impact pourra être mesuré en 2008.

9 LES ACTIONS PROGRAMMÉES AU NIVEAU NATIONAL (PLANS STRATÉGIQUES, PLANS ET PROGRAMMES) : PRINCIPES ET PRÉSENTATION GÉNÉRALE 669 Programme national de lutte contre le VIH-sida et les IST ( ) Les dernières données épidémiologiques mettent en évidence une épidémie toujours active, caractérisée par un mode de transmission majoritairement hétérosexuel avec une forte proportion de femmes migrantes. La transmission se poursuit à un niveau élevé parmi les hommes ayant des relations homosexuelles, également affectés par certaines épidémies d IST. La faible proportion d usagers de drogues parmi les nouveaux cas de VIH confirme l efficacité de la stratégie de réduction des risques mais elle ne s est pas traduite par une baisse de l incidence du VHC, ce qui justifie de poursuivre cette politique désormais intégrée dans le cadre du plan gouvernemental coordonné par la MILDT sur l ensemble du territoire, y compris en milieu carcéral. La prévalence est estimée à personnes vivant avec le VIH en Compte tenu de ces données et du bilan du plan national de lutte contre le VIH/sida , le nouveau programme reconduit la stratégie développée dans le cadre du plan précédent et intègre la lutte contre les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) dans un objectif de cohérence de la politique de santé publique. Les principaux objectifs en matière de santé publique sont fixés dans la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 : Réduire de 20 % l incidence des cas de sida en 5 ans. Objectif 36. Réduire l incidence de gonococcies et de syphilis dans la population à risque, la prévalence des chlamydioses et de l infection à HSV2. Objectif 41. Offrir un dépistage systématique des chlamydioses à 100 % des femmes à risque d ici à Objectif 43. Les objectifs 37 et 48 sont aussi associés au programme. En matière de prévention et de dépistage, les orientations articulent d une part, une stratégie en population générale axée sur l éducation, l accessibilité du dépistage et des préservatifs afin de maintenir une faible incidence de l infection par le VIH et de lutter contre les IST (chlamydiae, herpes, HPV) et d autre part, des programmes envers des populations ou des territoires prioritaires : population des départements français d Amérique, migrants, hommes ayant des relations avec d autres hommes auxquels s ajoutent des actions spécifiques en direction des personnes vivant avec le VIH. Six régions de métropole (Aquitaine, Ile de France, Languedoc Roussillon, Midi Pyrénées, Rhône Alpes, PACA) ainsi que les départements français d Amérique constituent les territoires prioritairement concernés qui devront intégrer un volet VIH/IST dans leur PRSP d ici juin En ce qui concerne le suivi et la prise en charge thérapeutique, les objectifs retenus visent à améliorer la prise en charge précoce et la qualité de la prise en charge des personnes atteintes par le VIH/sida en portant une attention particulière à la lutte contre l échec thérapeutique et les résistances ainsi qu au développement du soutien à l observance et à une démarche globale de prévention et d éducation à la santé pour les personnes séropositives dont une proportion significative est co-infectée par les hépatites.

10 670 L évolution des CISIH devrait contribuer à harmoniser les dispositifs et les modalités de prise en charge sur l ensemble du territoire. Le programme comporte un volet relatif à la solidarité envers les personnes atteintes qui repose sur la lutte contre les discriminations, notamment dans les DFA et pour les personnes migrantes/étrangères. S agissant d une population d adultes jeunes affectés d une maladie chronique de longue durée, le maintien dans l emploi et l insertion professionnelle constituent un enjeu majeur. L accompagnement et le soutien dans la vie quotidienne doivent favoriser l autonomie des personnes vivant avec le VIH. Le développement de la capacité d hébergement en appartement de coordination thérapeutique qui a augmenté de 30 % depuis 2003 sera poursuivi. Le programme de lutte contre les IST et le VIH/sida est le cadre de référence des programmes d actions développés au niveau national et régional dans le cadre des PRSP et mis en œuvre par une mobilisation des administrations, des professionnels sanitaires et sociaux et des associations. L implication pionnière des associations de personnes atteintes constitue un levier d action essentiel à renforcer par une contractualisation pluriannuelle sur la base d objectifs partagés et une formation accrue des intervenants pour favoriser l expression et la visibilité des personnes concernées ainsi que la mise en œuvre d actions de proximité de qualité et coordonnées. Le suivi sera assuré par un comité de suivi national regroupant les principaux partenaires qui se réunira annuellement.

11 LES ACTIONS PROGRAMMÉES AU NIVEAU NATIONAL (PLANS STRATÉGIQUES, PLANS ET PROGRAMMES) : PRINCIPES ET PRÉSENTATION GÉNÉRALE 671 Le Programme national nutrition santé Demandé par le Premier ministre le 13 décembre 2000 lors des Etats généraux de l alimentation, le Programme National Nutrition Santé (PNNS) a été annoncé le 31 janvier 2001 par le ministre chargé de la santé. Il s'appuie sur les travaux du Haut Comité de la santé publique (2000), a bénéficié des observations émanant des Etats généraux de l'alimentation de décembre 2000 ainsi que des avis du Conseil national de l'alimentation. Ce programme plurisectoriel, sur cinq ans, est coordonné par un comité stratégique, présidé par le ministre de la santé. Il implique de nombreux acteurs institutionnels, associatifs et privés au niveau national, régional et local. Une déconcentration est organisée depuis Le programme a pour objectif général l'amélioration de l'état de santé de l'ensemble de la population en agissant sur l'un de ses déterminants majeurs : la nutrition. Principalement axé sur la prévention primaire, mais aussi sur le dépistage et la prise en charge précoce des dégradations de l'état nutritionnel, ce programme comprend neuf objectifs nutritionnels prioritaires quantifiés portant sur la consommation alimentaire, l activité physique ou l évolution de paramètres biologiques. Il vise aussi neuf objectifs relatifs à des problèmes spécifiques de populations particulières. Le PNNS se décline selon six axes stratégiques qui interviennent en synergie et complémentarité en vue de l atteinte des objectifs. Pour chaque axe des actions précises sont prévues. Un accent particulier est porté à l indispensable cohérence des messages par rapport aux repères de consommation du PNNS, dérivés des objectifs prioritaires. Dans ce but, des comités d experts scientifiques se réunissent pour concevoir des documents à destination des professionnels, du grand public ou des enfants : c est notamment la collection des guides «la santé vient en mangeant et en bougeant» éditée par l INPES. Le logo du PNNS vise à identifier les actions et documents validés par le PNNS. Acteurs économiques associatifs ou collectivités territoriales peuvent soumettre les actions ou documents qu ils réalisent en vue de l obtention de ce logo. Depuis novembre 2004, les villes peuvent adhérer à une charte «villes actives du PNNS». Au niveau infra régional un très grand nombre d actions de proximité ont été mises en œuvre tant avec le secteur de la santé que de l éducation, le monde économique ou le domaine social. L année 2005, outre la poursuite des interventions, sera consacrée à une très large évaluation du programme, de ses résultats, du processus de mise en œuvre et d appropriation par les multiples acteurs impliqués. Sur cette base, sera préparée pour 2006 son évolution qui tiendra compte des orientations fixées par la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004.

12 672 L alerte et les situations d urgence Suite aux différentes crises sanitaires des dernières années et en particulier à la canicule de l été 2003, une modernisation du système de veille, d'alerte et de gestion des situations d'urgence sanitaire s est avérée indispensable. La loi prescrit ainsi un certain nombre de dispositions destinées à renforcer les capacités de prévention et de gestion des crises sanitaires. La prévention des crises sanitaires Les différentes tâches de l'institut de veille sanitaire ont été précisées afin de clarifier sa mission de réflexion prospective sur les facteurs de risque sanitaire non identifié, de compléter son approche par pathologie par une approche par population à risque et de bâtir des systèmes d'information lui permettant d'élaborer des indicateurs d'alerte. L'obligation faite aux médecins et aux établissements publics de signaler aux autorités sanitaires les risques dont ils auraient connaissance a été étendue à l'ensemble des professionnels de la sphère sanitaire et médico-sociale afin d étendre la base sur laquelle s appuie le système d alerte sanitaire. Les moyens d'action des pouvoirs publics pour prévenir une menace sanitaire grave ou pour atténuer l'impact d'une crise sanitaire ont été nettement renforcés. Le ministre de la santé a désormais la possibilité de prescrire les dispositions appropriées en cas de crise sanitaire grave et peut habiliter le préfet à mettre en œuvre ces prescriptions en prenant, dans des conditions strictement encadrées, les mesures individuelles et collectives qui s'imposent. Les systèmes d'informations nécessaires à l'élaboration et à la conduite de la politique de santé publique sont également développés. Il s agit de doter le pays d une capacité d analyse de la mortalité et de son évolution à très court terme. Dans cette optique, le système de remontée des certificats de décès depuis le médecin qui constate le décès jusqu'au centre d'analyse des décès de l'inserm a notamment été amélioré afin de permettre leur télétransmission. Ce système rendra également certaines de ces informations, qui ne sont pas protégées par le secret médical, accessibles aussi à l InVS ou à d autres organismes désignés par décret en Conseil d Etat, à des fins de surveillance et d alerte. La gestion des crises sanitaires Une base légale au «plan blanc hospitalier» a été posée afin d assouplir les possibilités de mobilisation des hôpitaux en cas d urgence sanitaire. Les plans d'action relatif à l'alerte et aux situations d'urgence sanitaire deviennent obligatoires au niveau de chaque région et sont intégrés dans les plans régionaux de santé publique.