Accidents médicamenteux

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1 Séminaire de Thérapeutique Générale Module Faculté de Médecine Paris Descartes Accidents médicamenteux L exemple des anticoagulants Alain Cariou Réanimation Médicale Cochin

2 Accidents hémorragiques des anticoagulants : Caractéristiques communes Les accidents liés aux anticoagulants sont dominés par les hémorragies, quelque soit le type de traitement : héparine non fractionnée (HNF), héparine de bas poids moléculaire (HBPM), antivitamine K (AVK). Les autres accidents plus rares et parfois sérieux doivent être identifiés et si possible prévenus. Connaître les complications potentielles liées aux anticoagulants est la condition d une utilisation rationnelle adaptée à chaque patient et d un rapport bénéfices/risques optimal.

3 Accidents hémorragiques des anticoagulants : Caractéristiques communes Gravité variable Terrain à risque Mode d administration et indication (curative ou préventive) Type de traitement (antithrombotique ou anticoagulant) Diagnostic parfois difficile Hémorragie occulte (tube digestif, cavité profonde) Anémie inexpliquée Peuvent mettre en jeu le pronostic vital : Par leur importance (anémie aiguë, choc hémorragique) Par leur site (névraxe, rétropéritoine) Par la nécessité d interruption du traitement (thromboses) Module

4 Accidents hémorragiques liés aux héparines (HNF, HBPM) Incidence variable selon : - l intensité de l anticoagulation - le mode d administration du traitement - la durée du traitement - l âge - le sexe (F > H) - la qualité du suivi par les test de coagulation - les pathologies associées : * lésion cérébrale ou digestive à risque * insuffisance rénale ou hépatique * traumatismes récents ou potentiels Module

5 Accidents hémorragiques liés aux héparines (HNF, HBPM) Effet de la dose : Fréquence des hémorragies sévères plus grande en traitement curatif (environ 5 %) qu en traitement préventif (environ 1 à 2 %) En cas de traitement préventif, risque potentiel voisin quelque soit le produit utilisé (HNF ou HBPM) Mais pas de différence significative : selon le nombre d injections sous-cutanées quotidiennes (2 ou 3) selon la voie d administration, IV ou SC Module

6 CAT en cas d accident hémorragique survenant sous héparine 1. Arrêt du traitement immédiat et total 2. Compensation des pertes sanguines par transfusion(s) 3. Sulfate de protamine (antidote) Dose fonction de l héparinémie mesurée ou présumée (dose d héparine injectée, délai depuis la dernière injection d héparine, mode d administration) Traitement en 2 à 4 injections, réparties sur 24 heures Attention : Demi-vie très brève de l antidote (quelques minutes) : possibilité de rebond secondaire d héparinémie en cas d injection sous-cutanée d héparine Si HBPM : la protamine inhibe unité par unité l activité anti IIa, mais ne neutralise que partiellement l activité anti Xa Doses généralement utilisées : pour HNF (posologie correspondant à un traitement curatif) 1000 UAH (Unité Anti-Héparine) de protamine neutralise environ 1000 unités d héparine, dans les 6 heures qui suivent l injection

7 Prévention des accidents hémorragiques sous héparine Module Réévaluation régulière des indications 2. Respect des contre-indications 3. Surveillance biologique TCA, héparinémie, numération plaquettaire ; activité anti XA (traitement par HBPM), pour juger de la sensibilité individuelle des patients, notamment en cas de patients âgés, insuffisants rénaux ; prélèvements à faire au 2 jour de traitement, entre la 4 et 6 h après l injection 4. Connaître les demi-vies des produits : environ 1 heure pour HNF-IV, environ 4 heures pour HBPM.

8 Accidents hémorragiques survenant sous AVK Il existe en France malades traités par AVK : cardiopathies emboligènes : fibrillation auriculaire (0,4 % de la population), valvulopathies, prothèses valvulaires, infarctus compliqués ; infarctus du myocarde : prévention d emboles, de récidives si intolérance à l aspirine ; maladie thromboembolique veineuse ( /an en France) : prévention (chirurgie de hanche), traitement curatif pour thrombose veineuse et embolie pulmonaire, prévention des récidives prévention de thromboses sur cathéter Module

9 Accidents hémorragiques survenant sous AVK Risque Accident hémorragique Bénéfice Absence de récidive thrombotique Module

10 Accidents des anticoagulants : Antivitamines K (AVK) Accidents hémorragiques fréquents 10% des malades traités hospitalisations annuelles 1 à 5 cas pour 100 patients traités par année Souvent mineurs (hématomes, ecchymoses) Parfois très graves (1 à 2% des patients traités) Hématomes intra-crâniens (AVK => 20% des hémorragies cérébrales) Hématomes profond (rétropéritoine, gaines musculaires) Accidents non hémorragiques plus rares Module Dérivés de l indane-dione (phénindione++) Hépatite Agranulocytose Dérivés de la coumarine : bulles et nécroses cutanées

11 Dossier Monsieur P., 59 ans, adressé aux urgences pour hémorragie digestive haute Antécédents / Hypertension artérielle traitée par Sectral Ulcère duodénal traité médicalement 6 ans en 1998 Habitus et mode de vie Ingénieur en activité Mariée, 3 enfants Aucune intoxication

12 Dossier Histoire récente : Hospitalisé pour une phlébite profonde du membre inférieur droit Traité initialement par HBPM puis relais par Previscan depuis 6 semaines (surveillance?) Aux urgences : PA 82 / 40 mmhg - FC 68/min Pâleur et froideur des extrémités Palpation abdominale : douleur provoquée de la région épigastrique, sans défense ni contracture

13 Dossier Biologie NFS :hémoglobine 5,2 g/dcl - GB 9800/mm 3 - plaquettes à / mm 3 TP 8% et INR 9,2 Na 138 K 4,3 Urée 8,2 Créat 67 ASAT 23 ALAT 24 Bili T 15 ECG normal

14 Dossier Quelle est votre attitude pratique concernant le traitement anticoagulant? 5 pts : Arrêt AVK PPSB = Kanokad 20 à 30 UI/kg IVL Vit K1 = 10 mg IVL Pas d anticoagulant dans l immédiat INR à 30 min puis INR / 8 h 00

15 Accidents hémorragiques des AVK : Facteurs de risque liés au patient Lésions hémorragiques sous-jacentes (notamment cérébrales et digestives) Antécédents d hémorragies, d accident vasculaire cérébral Age du patient État psychiatrique ou facteurs sociaux Sexe : accidents hémorragiques plus fréquentes chez les femmes âgées Acte invasif, notamment cathétérisme artériel HTA non contrôlée Module

16 Accidents hémorragiques des AVK : Facteurs de risque liés au mode de traitement et de surveillance Intensité du traitement Suivi du traitement : importance du respect des zones thérapeutiques d INR en fonction de la pathologie Stabilité du traitement : risque accru en cas d instabilité de l INR (les produits à longue demi-vie permettent une stabilité plus grande) Module

17 Accidents hémorragiques des AVK : Facteurs modifiant la sensibilité au traitement 1. Déséquilibre du rapport vitamine K/AVK Troubles du transit (absorption) Modifications du régime alimentaire (aliments riches en vit K1 et pris en grande quantité : choux, choucroute, épinards, tous légumes à feuilles vertes, carottes, crudités, abats, céréales) Modification du métabolisme des AVK (alcool, hyperthyroïdie, cancer, états inflammatoires) 2. Interactions médicamenteuses (CI ou nécessitant des adaptations posologiques) : * potentialisation : 1. CI car risque hémorragique : aspirine, AINS (phénylbutazone; rofécoxib), antifungiques (miconazole), tétracyclines et dérivés 2. précautions d emploi (ou contre-indications relatives) : antiagrégants plaquettaires, antibiotiques (notamment les cyclines), antituberculeux (INH), antiarythmiques (amiodarone, propafénone), certains hypolipémiants (fibrates, statines), antiulcéreux (cimétidine, oméprazole), allopurinol, certains antidépresseurs, corticoïdes, hormones thyroïdiens, antioestrogènes (tamoxifène) * inhibition : hypolipémiant (cholestyramine), barbituriques (phénobarbital), antifungiques (griséofulvine), certains antituberculeux (rifampicine), topiques anticulcéreux (sucralfate), etc Module

18 Avril 2008 Mesures correctrices recommandées en cas de surdosage en AVK, en fonction de l INR mesuré et de l INR cible.

19 Avril 2008 Une hémorragie grave, ou potentiellement grave, dans le cadre d un traitement par AVK est définie par la présence d au moins un des critères suivants : 1. Hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels ; 2. Instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmhg ou diminution de 40 mmhg par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mmhg, ou choc ; 3. Nécessité d un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie ; 4. Nécessité de transfusion de culots globulaires ; 5. Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, par exemple : hémorragie intracrânienne et intraspinale hémorragie intraoculaire et rétro-orbitaire hémothorax, hémo et rétropéritoine, hémopéricarde hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge hémorragie digestive aiguë hémarthrose

20 Avril 2008 Conduite à tenir en cas d hémorragie non grave 1. Prise en charge ambulatoire par le médecin traitant est recommandée si : l environnement médico-social du patient le permet ; le type d hémorragie le permet (ex. épistaxis rapidement contrôlable, etc.). 2. La mesure de l INR en urgence est recommandée. 3. En cas de surdosage, adopter les mêmes mesures de correction de l INR que celles qui sont recommandées en cas de simple surdosage. 4. L absence de contrôle de l hémorragie (durée, reprise, etc.) par les moyens usuels peut être considérée comme un critère de gravité, et est à ce titre une indication de prise en charge hospitalière pour une antagonisation rapide. 5. La recherche de la cause du saignement doit être réalisée.

21 Avril 2008 Médicaments utilisables en cas d hémorragie grave 1. La vitamine K et les concentrés de complexes prothrombiniques (CCP, aussi appelés PPSB, dont les deux spécialités commercialisées en France en avril 2008 sont Kanokad et Octaplex ) sont les moyens médicamenteux les plus appropriés. Les posologies des CCP sont exprimées en unités de facteur IX et celles de la vitamine K en mg. 2. Sauf en cas d indisponibilité d un CCP, il est recommandé de ne pas utiliser le plasma dans le seul but d antagonisation des effets des AVK (grade B). 3. Il est recommandé de ne pas utiliser le facteur VII activé recombinant (eptacog alpha, disponible en avril 2008 sous le nom NovoSeven ) dans le but d antagonisation des effets des AVK (grade C).

22 Avril 2008 Conduite à tenir en cas d hémorragie grave En cas d hémorragie grave, la restauration d une hémostase normale (objectif d un INR au moins inférieur à 1,5) doit être réalisée dans un délai le plus bref possible (quelques minutes). Il est recommandé : d arrêter l AVK ; d administrer en urgence du CCP et de la vitamine K (grade C) ; d assurer simultanément le traitement usuel d une éventuelle hémorragie massive (correction de l hypovolémie, transfusion de culots globulaires si besoin, etc.).

23 Mortality Major haemorrhage

24

25 Accidents hémorragiques des anticoagulants Sujets âgés, sexe féminin Pathologies associées Situations à risque Insuffisance rénale ou hépatique (métabolisme) Lésions cérébrales ou digestives Traumatismes Traitements associés Autre anticoagulant ou antithrombotique Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Procédures invasives Ponctions, biopsies, endoscopies Module Actes chirurgicaux

26 Correcteurs des accidents hémorragiques Anti-agrégants Desmopressine - Plaquettes Héparine Neutralisant de l héparine : protamine AVK Vitamine K CCP (PPSB) Thrombolytiques Antifibrinolytiques Aprotinine Acide tranexamique

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