Plan d amélioration de la qualité et de sécurité des patients

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1 Plan d amélioration de la qualité et de sécurité des patients Health Sciences North / Horizon Santé-Nord

2 Partie A : Aperçu du plan d amélioration de la qualité de notre hôpital Objet de la présente section : Le plan d amélioration de la qualité (PAQ), comme le suggère son nom, a trait à la qualité. Il s agit d une occasion pour les hôpitaux de se pencher sur ce qu ils peuvent améliorer et de voir comment ils peuvent y arriver afin d offrir de meilleurs soins aux patients. Ce plan constituera par conséquent un document unique établi par et pour chaque organisme. Dans l ensemble, un PAQ doit être considéré comme un outil rédigé selon une structure donnée dans un langage commun à tous servant à aiguiller un établissement sur la voie du changement. Le PAQ mènera au changement en officialisant un projet et en facilitant les échanges visant à appuyer les processus d amélioration continue de la qualité. Cette section d introduction doit mettre en lumière les principaux éléments du plan de votre organisme et décrire comment celui-ci s intègre à d autres processus de planification de l organisme. Vous pouvez également y décrire vos priorités et votre plan de changement pour l année prochaine. Veuillez consulter le Document d'orientation du PAQ pour des indications sur la manière de remplir cette section. [Lorsque vous remplirez cette section, qui présente un aperçu du PAQ de votre hôpital, vous pourriez songer à : fournir un bref aperçu du PAQ de votre hôpital; donner une description des objectifs définis en vue d améliorer la qualité des services et des soins fournis dans votre hôpital; décrire la façon dont votre plan concorde avec les autres processus de planification de votre organisme; préciser de quelle façon votre plan tient compte de l intégration et de la continuité des soins; décrire les difficultés et les risques que votre hôpital a constatés durant l élaboration de votre plan.] Introduction Health Sciences North/Horizon Santé-Nord (HSN) est un réseau universitaire des sciences de la santé qui se consacre à la santé et non à la maladie. La prestation de soins de haute qualité aux patients est au cœur de sa mission, dans un milieu axé sur l innovation et la recherche, l enseignement et l apprentissage. Son plan d amélioration de la qualité et de sécurité des patients (PAQSP) vise surtout à s assurer qu il n y a aucun décès évitable dans la population desservie, que les gens n attendent pas inutilement, qu ils n ont ni douleurs ni souffrances inutiles, qu il n y a aucun gaspillage, que les gens y obtenant des services ne se sentent pas impuissants et que personne n a l impression d être mis à l écart. L organisme fait partie d un réseau d établissements et de programmes intégrés collaborant au profit des patients, des communautés, des médecins, des chercheuses et chercheurs, du personnel ainsi que des apprenantes et apprenants relativement à la prévention, au diagnostic, aux traitements et aux soins. En s appuyant sur ses valeurs fondamentales, il fait participer activement les patients, les familles, son personnel, les médecins et ses partenaires communautaires à la recherche de solutions novatrices aux enjeux et défis auxquels il doit faire face dans la région desservie. Sa volonté soutenue à adhérer au principe d ouverture et de transparence à l égard des collectivités desservies et la poursuite de ses efforts visant à fournir les meilleurs soins possible s inscrivent dans le présent Plan d amélioration de la qualité et de sécurité des patients, présenté aux patients et aux familles. Comment prévoyons-nous améliorer la qualité de nos services et de nos soins? HSN estime que l amélioration de la qualité des soins et des services à la population desservie est son principal objectif. Cette valeur fondamentale fait partie intégrante de son approche systématique visant à définir ses objectifs à long terme et à préciser ses processus opérationnels annuels. Le PAQSP articule et met en place les grandes priorités en matière d amélioration à l échelle de notre organisme. Page 2

3 Le Conseil d administration et l équipe des cadres supérieurs (ECS) ont adopté le cadre de l Institute for Healthcare Improvement (IHI) présenté dans la figure 1. Figure 1 : Cadre d exécution d HSN 1 Atteinte des objectifs stratégiques Gestion des améliorations locales Développement des ressources humaines Les domaines d amélioration de la qualité décrits dans notre plan sont guidés par les besoins des patients, des familles et des collectivités desservis, par l étude et l examen des besoins internes perçus d HSN, conjugués avec les priorités externes formulées par le réseau local d intégration des services de santé (RLISS) et par le MSSLD. Le Conseil d administration et l ECS veulent que notre établissement : réalise les objectifs à l échelle du système qui sont énumérés dans le plan, en coordonnant un nombre précis de projets qui sont conformes à nos stratégies budgétaires; veille à ce que la gestion locale et la surveillance du rendement soient adéquates pour appuyer la réalisation et la viabilité des objectifs stratégiques dans l ensemble de l organisme, dans un milieu où le personnel se sent engagé et dynamisé au quotidien; conçoive et maintienne une bonne combinaison et un nombre adéquat de membres du personnel et de médecins qui peuvent offrir un leadership pour des activités d amélioration et pour mettre en place une culture d amélioration continue à tous les niveaux organisationnels. Pour que l organisme aille effectivement de l avant tout au long du processus, de l établissement des objectifs à la nécessité de s assurer l obtention de résultats, le Conseil et l ECS ont adopté une approche rigoureuse et disciplinée pour : établir des objectifs de rendement ambitieux relativement aux principales possibilités 1 Nolan TW. Execution of strategic Improvement Initiatives to Produce System-Level Results. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; (disponible au Page 3

4 d amélioration cernées; sélectionner des projets fondés sur des données probantes afin d appuyer la réalisation de chaque volet cerné; identifier et déployer les ressources adéquates et nécessaires afin d appuyer la réalisation des tâches énumérées; mettre en place un processus d encadrement qui orientera, appuiera et permettra de suivre les améliorations à tous les niveaux organisationnels. Objectifs du PAQSP relatifs aux sciences de la santé À la figure 2, on résume les quatre priorités en matière d amélioration sur lesquelles le Conseil et l ECS ont choisi de s attarder dans le présent plan pour Les figures 3 à 6 donnent un grand aperçu des projets de l organisme pour lui permettre d améliorer son rendement dans ces principaux domaines et de la façon dont le Conseil et l ECS veulent superviser la mise en œuvre des démarches d amélioration à tous les niveaux organisationnels, du plus petit au plus grand. Figure 2 : Projets d amélioration prioritaires d HSN Les quatre priorités d amélioration de la qualité d HSN sont les suivantes : aucun préjudice pour les patients découlant de leurs soins; amélioration de l accès aux soins et aux services; amélioration de l expérience des patients grâce aux soins; réduction des admissions et des réadmissions évitables. Chaque figure montre les grandes mesures stratégiques et les axes à privilégier qui seront réexaminés pour suivre le rendement et l évolution vers l atteinte des objectifs. Les figures donnent aussi un aperçu des tactiques principales ou des idées de changement fondées sur des données probantes que l organisme a l intention de mettre à l essai puis en œuvre au cours du prochain exercice financier. HSN : la mise en place d une fondation d excellence Afin de réaliser avec succès les projets d amélioration indiqués dans le plan, nous devons renforcer et raffermir les approches à la base de l amélioration de la qualité et du processus. C est pourquoi nous établirons et maintiendrons des systèmes rigoureux de suivi du rendement afin que : Page 4

5 tous les gains associés aux normes d Agrément Canada et aux pratiques organisationnelles nécessaires soient maintenus et que notre organisme soit toujours prêt à une nouvelle évaluation par les visiteurs; nous intégrions la philosophie sous-tendant les systèmes allégés dans nos processus stratégiques et opérationnels; nous concevions et utilisions de façon uniforme une approche définie relativement à l amélioration des processus et du rendement, à l échelle de l organisme, et que le personnel, les médecins, les partenaires de soins et les membres du Conseil la connaissent, de même que les outils et les techniques applicables à leur rôle au sein de l organisme; nous concevions et utilisions de façon uniforme un système de gestion permettant des améliorations. Ces approches visent à permettre à HSN de réaliser deux étapes importantes qui sont des préalables à la création du type d organisme pouvant mettre en place les projets d amélioration énumérés dans le présent document. 1) Un organisme qui met véritablement l accent sur les patients et au sein duquel ces derniers et les familles participent à leurs propres soins, dont le système de santé est à l écoute des besoins, est respectueux et collabore avec eux. Il les fait aussi participer à titre de partenaires stratégiques à la gouvernance et sollicite leur contribution dans la conception, la prestation et l évaluation des programmes et des services de soins de santé. 2) Un tel organisme met l accent sur la qualité de vie professionnelle de tout son personnel. Qu évaluera-t-on pour savoir si nous sommes sur la bonne voie? Le personnel et les médecins partenaires : les taux de roulement et de maintien en poste, les heures supplémentaires, les sondages Pulse sur la qualité de vie professionnelle, les sondages annuels sur la culture relative à la sécurité des patients, l utilisation des programmes d aide aux familles du personnel. La santé organisationnelle : les données financières et sur la gestion des risques. Les patients et les familles : voir la troisième priorité Guide des domaines prioritaires : BUT : Dans l ensemble, que veut on réaliser? Objectif : Quel est le résultat souhaité ou la situation voulue? Idées de changement : Quels sont les stratégies et projets proposés que nous mettrons en œuvre afin d atteindre nos objectifs et notre but d ensemble? Page 5

6 Figure 3 : Priorité 1 BUT : aucun préjudice pour les patients découlant de leurs soins Réduction des incidents défavorables Réduction des préjudices en diminuant la prévalence et l incidence des infections acquises en milieu de soins de santé Conformité aux ensembles de soins factuels en matière de TEV, réduction des effets indésirables des médicaments (bilan comparatif des médicaments), listes de vérification d une septicémie et d une chirurgie sécuritaire Conformité aux ensembles de soins factuels et aux stratégies de gestion en matière de : SARM, C. difficile, ERV, prévention de l infection des plaies opératoires (IPO), PAV et hygiène des mains Qu évaluera-t-on pour savoir si des améliorations ont eu lieu? Niveau stratégique : Le RNMH sera égal ou inférieur à 100, d ici au T4 de l exercice financier Programmes et unités : Taux et mesures de processus concernant l effet indésirable des médicaments, bilan comparatif des médicaments lors de l admission et de la mise en congé, TEV, abréviations proscrites, conformité aux listes de vérification d une chirurgie sécuritaire, incidence des IH et des SARM, C. difficile, ERV, infection des cathéters centraux (ICC), infection des plaies opératoires (IPO), PAV, observation de l hygiène des mains. (voir la partie B pour connaître nos cibles d amélioration et la teneur des initiatives connexes prévues) Glossaire : ratio normalisé de mortalité hospitalière (RNMH); Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM); thromboembolie veineuse (TEV), infection à C. difficile (C. difficile), entérocoque résistant à la vancomycine (ERV), pneumonie associée aux ventilateurs (PAV) et infections hospitalières (IC). Page 6

7 Figure 4 : Priorité 2 Améliorer le cheminement des patients, de l admission à la mise en congé Étendre les solutions mises en place dans le cadre des projets pilotes d amélioration du Service des urgences (SU) et des IRM BUT : Améliorer l accès aux soins et aux services Améliorer l accès pour respecter les cibles de temps d attente concernant les interventions chirurgicales prévues Améliorer les processus relatifs aux stratégies ontariennes de réduction des temps d attente (p. ex. arthroplasties de la hanche et du genou) Améliorer les soins aux patients ayant une maladie de longue durée (chronique), p. ex. diabète, insuffisance cardiaque congestive (ICC), bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Voir l approche indiquée à la priorité 4 Qu évaluera-t-on pour savoir s il y a eu des améliorations? Niveau stratégique : réduction de 10 % de la durée moyenne de séjour des patients hospitalisés au SU, d ici au T4 de l exercice financier Programmes et unités : mesures de processus pour suivre le cheminement des patients au SU, connaître leur nombre et suivre leur cheminement à la Visualisation diagnostique, leur nombre et le temps nécessaire pour obtenir une arthroplastie de la hanche et du genou. (voir la partie B pour connaître nos cibles d amélioration et la teneur des initiatives connexes prévues) Page 7

8 Figure 5 : Priorité 3 Donner une voix plus forte aux patients et aux familles dans Qu évaluera-t-on pour savoir s il y a eu des améliorations? l élaboration des soins et des services Créer un comité consultatif du PDG et un réseau de conseils propres aux programmes BUT : expérience des patients améliorée grâce aux soins Améliorer l obtention et l analyse des commentaires des patients, à l échelle de l organisme Accroître la rigueur du processus (obtention des commentaires des patients, analyse et transmission au personnel et aux médecins à l échelle de l organisme), amélioration du service à la clientèle du personnel et des fournisseurs ainsi que l entregent Veiller à ce que les patients obtiennent les renseignements nécessaires et de façon compréhensible Voir l approche indiquée à la priorité 1 Pour chaque démarche d amélioration clinique, on concevra des documents d information des patients à partir de leurs commentaires et de ceux des familles, et ils seront présentés de sorte à répondre à leurs besoins Qu évaluera-t-on pour savoir s il y a eu des améliorations? Niveau stratégique : Amélioration de 10 % des résultats à la question suivante du sondage NRC Picker : «Dans l ensemble, comment évalueriez-vous les soins et les services que vous avez reçus à l hôpital?» (d ici au T4 de l exercice financier ) Programmes et unités : Utilisation des résultats de NRC Picker, à l échelle de l organisme, relativement aux sondages sur l expérience des patients, en mettant l accent sur les résultats du SU et d autres volets importants, p. ex. la satisfaction d ensemble par rapport aux soins et par service administratif, gestion de la douleur (voir la partie B pour connaître nos cibles d amélioration et la teneur des initiatives connexes prévues) Page 8

9 Figure 6 : Priorité 4 BUT : réduire les admissions et les réadmissions évitables Améliorer les transitions le long du continuum de soins Améliorer les soins aux patients ayant une maladie de longue durée (chronique), p. ex. diabète, ICC, BPCO Évaluation améliorée à l admission pour connaître les besoins posthospitaliers, en mettant l accent sur la création d un hôpital adapté aux personnes âgées, communication concernant le transfert des soins centrés sur les patients et les familles, suivi des besoins après la mise en congé, y compris relativement à la salle virtuelle, collaboration avec le RLISS, le CASC et les autres partenaires externes principaux pour améliorer la planification des congés et l échange de renseignements au moment du congé Mise en œuvre de modèles de soins factuels (p. ex. un volet pour les patients hospitalisés et un autre pour les patients externes) en fonction des maladies (diabète, ICC, BPCO) et utilisation de protocoles normalisés et/ou d ensembles de modèles d ordonnances Qu évaluera-t-on pour savoir s il y a eu des améliorations? Niveau stratégique : augmentation de 25 % des inscriptions aux cliniques d insuffisance cardiaque et de BPCO dans le cas des patients à haut risque, d ici au T4 de l exercice financier et mise en place de services de transitions dans les soins, d ici au T4 de l exercice financier Programmes et unités : nombre de jours d attente d un autre niveau de soins (ANS), taux de réadmission dans les 30 jours en raison du nombre élevé de groupes de maladies analogues, mesures de processus dans le cas des principales maladies de longue durée (voir la partie B pour connaître nos cibles d amélioration et la teneur des initiatives connexes prévues) Page 9

10 Comment le plan s harmonise-t-il avec nos autres processus de planification? Au fur et à mesure de la réalisation du mandat d enseignement et de recherche d HSN, l ECS adoptera les principes de qualité à titre de stratégie de fonctionnement. L établissement a intégré 8 critères dans ses processus stratégiques et opérationnels globaux, comme on le voit à la figure 7 : A. Compréhension et articulation claire des objectifs de l organisme B. Aperçu de l organisme en tant que système C. Mesure du système D. Conception d un système visant à obtenir des renseignements E. Planification visant à obtenir des améliorations F. Gestion des efforts d amélioration G. Utilisation d une méthodologie d amélioration H. Élaboration d un système de gestion axé sur l amélioration Figure 7 : Approche d HSN concernant le déploiement de la stratégie En suivant constamment le processus, l organisme tiendra compte de tous les facteurs externes et internes ayant un effet sur sa capacité à fournir des soins et des services à la population desservie, y compris les suivants : l Entente de responsabilisation en matière de services hospitaliers (ERS-H); l Entente de responsabilisation en matière de services multisectoriels (ERS-M); les hôpitaux partenaires, les fournisseurs communautaires et le Centre d accès aux soins communautaires du Nord-Est (CACS du Nord-Est); les exigences concernant la Loi de 2010 sur l excellence des soins pour tous et la Loi sur les hôpitaux publics. Page 10

11 Quels sont les défis et les risques dont on a tenu compte dans l élaboration du plan? L élaboration du plan par le Conseil et l ECS a été guidée par l étude du contexte de la prestation des soins de santé, à HSN et dans le Nord de l Ontario, l environnement changeant dans tout le système de soins ontarien, y compris les changements présentement apportés aux structures de financement. Grands risques et défis cernés : A. La population de Sudbury et du Nord-Est vieillit, ce qui explique l augmentation du nombre de personnes âgées fragiles et la demande accrue de services de soins actifs et en milieu communautaire. B. Le nombre de personnes de Sudbury et du Nord-Est ayant reçu un diagnostic de maladie de longue durée augmente, ce qui exige davantage de ressources, surtout s il n y a pas suffisamment de services communautaires pour les appuyer et leur permettre de gérer elles-mêmes leurs problèmes de santé. C. Comme bien d autres organismes ontariens, le nôtre a de la difficulté à sans cesse se conformer au travail standard et aux politiques, il doit développer davantage sa capacité et ses moyens afin d améliorer son rendement; D. Comme on l indique dans le rapport Améliorer le continuum des soins, présenté au MSSLD en novembre 2011, «Les structures de financement actuelles de l Ontario n offrent pas aux hôpitaux d incitatifs importants pour investir dans des procédés améliorés de transition en matière de soins visant à réduire le nombre de réadmissions des patients; une fois qu un patient a obtenu son congé de l hôpital, l hôpital n a plus la responsabilité des soins qui lui sont prodigués». Cela montre bien l importance d une intégration accrue et du cheminement des patients simplifié au sein des volets disparates du système de soins de santé. Les mécanismes d appui à cette fin sont toujours en évolution. Principales approches pour atténuer les risques et les défis : A. Créer un organisme souple et profondément enraciné dans sa capacité à fournir des soins factuels et homogènes à la population; B. Trouver des façons de faire participer intentionnellement et activement les patients, les familles et les partenaires communautaires au processus décisionnel concernant la conception et la prestation des soins; C. Faire participer les patients et les familles à la conception et à la prestation de modèles d autosoins hautement efficients et efficaces, surtout dans le cas des gens ayant une maladie de longue durée; D. De concert avec les RLISS et les autres partenaires communautaires au sein du continuum de soins, préconiser une véritable réduction des obstacles et des frontières entre les volets du «système» pour que les patients soient en mesure d y cheminer de façon plus efficiente et économique, et afin que les soins soient toujours fournis à l endroit le plus adéquat pour répondre aux besoins du patient. Nous voulons que la qualité soit au centre de notre stratégie opérationnelle qui nécessite de notre part un processus rigoureux continu de suivi de nos progrès vers l atteinte de nos objectifs, nous permettant de cerner plus facilement les risques potentiels du milieu et nous menant à devenir un organisme qui : 1) est responsable sur le plan financier; 2) fournit des soins satisfaisants aux patients et qui sont le reflet des meilleures pratiques scientifiques; 3) fait participer le personnel, les médecins et les autres partenaires de soins de façon à soutenir l innovation et une culture d amélioration continue. Page 11

12 Partie B : Nos objectifs et nos initiatives d amélioration Objet de la présente section : Veuillez remplir la partie B Objectifs et initiatives d amélioration, du tableur (fichier Excel). N oubliez pas d inclure le tableur (fichier Excel) avec la version abrégée du PAQ aux fins de présentation à Qualité des services de santé Ontario (QSSO) [QIP@HQOntario.ca] et d inclure un lien vers ces documents sur le site web de votre hôpital. Page 12

13 PARTIE B : Cibles et initiatives d amélioration , chemin Ramsey Lake Sudbury (Ontario) P3E 5J1 BUT MESURE CHANGEMENT Dimension de la qualité / concordance avec les priorités d HSN Objectif Mesure ou indicateur de résultat Rendement actuel Cible à atteindre en Justification de la cible Priorité Initiatives d amélioration prévues (idées de changement) Méthodes et mesures de processus Santé mentale et toxicomanie (SMT) Centre de santé du lac Ramsey (CSLR) Centre de soins ambulatoires (CSA) Objectif des idées de changement ( ) Remarques Dimension : Sécurité Aucun préjudice pour les patients Réduire les infections à C. difficile (ICD) Aucun préjudice pour les patients Aucun préjudice pour les patients Réduire l'incidence de la pneumonie associée aux ventilateurs (PAV) Améliorer l'hygiène des mains des fournisseurs de service Taux d ICD par jours patient : nombre de patients ayant nouvellement reçu un diagnostic d ICD associé aux soins de santé, divisé par le nombre de jours patient dans un mois, multiplié par Moyenne de janv. déc. 2011, selon les données sur la sécurité des patients pouvant être divulguées publiquement. Taux de PAV par jours ventilation : nombre total de cas nouvellement diagnostiqués de PAV à l unité des soins intensifs après au moins 48 heures de ventilation mécanique, divisé par le nombre de jours ventilation au cours de cette période de référence, multiplié par Moyenne de janv. déc. 2011, selon les données sur la sécurité des patients pouvant être divulguées publiquement. Observation de l hygiène des mains par les travailleurs de la santé avant un contact avec un patient : nombre de fois où les mesures d hygiène des mains ont été observées avant le premier contact avec le patient, multiplié par 100. De janvier à décembre 2011, selon les données sur la sécurité des patients pouvant être divulguées publiquement. SMT = 0 CSLR = 0,013 CSA = 0 (janv. déc. 0 (janv. déc. 65,41 (avril 2010 mars <0,33 Point de repère provincial 0 Le meilleur en théorie > 75 % Point de repère provincial 2 (1) Élaborer et mettre en œuvre un processus de gestion des antibiotiques; (2) mettre en oeuvre et surveiller le nettoyage adéquat de l environnement des clients, des patients et des résidents qui ont une ICD; (3) adopter le document du CCPMI intitulé Pratiques exemplaires en matière de nettoyage de l environnement en vue de la prévention et de la lutte contre les infections. 3 (1) Mettre l ensemble ventilateur en place; (2) rendre plus fiable le processus visant à offrir les éléments de l ensemble ventilateur; Élaboration et communication au niveau des programmes et du Comité de surveillance de la qualité et du Élaboration et communication au niveau des programmes et du Comité de surveillance de la qualité et du 2 (1) Promouvoir l hygiène des mains dans Élaboration et l établissement; (2) déployer une intervention à volets communication au niveau multiples : informer les fournisseurs de soins de santé sur des programmes et du le moment où ils doivent se laver les mains et la façon de Comité de surveillance de la le faire, à l aide de rappels visuels; (3) se concentrer sur chaque groupe cible (médecins, personnel infirmier, etc.) qualité et du dans l élimination d obstacles particuliers à l hygiène des mains dans les diverses catégories de personnel; (4) obtenir l appui de la haute direction et l engagement de celle ci à faire de l hygiène des mains une priorité dans l établissement; (5) obtenir l engagement du patient; (6) opérer des changements dans l environnement et prévoir des soutiens systémiques, p. ex., désinfectant pour les mains à base d alcool dans le lieu de soins, programme de soins des mains, rappels visuels pour le remplissage des distributeurs vides; (7) assurer la surveillance et l observation continues des pratiques d hygiène des mains, avec rétroaction aux fournisseurs de soins de santé. Élaboration et communication au niveau des programmes et du Comité de surveillance de la qualité et du Élaboration et communication au niveau des programmes et du Comité de surveillance de la qualité et du Élaboration et communication au niveau des programmes et du Comité de surveillance de la qualité et du Suivi mensuel au niveau des programmes et communication au Comité de prévention des infections ainsi qu au Comité de surveillance de la qualité et du rendement au moins tous les trimestres. Suivi mensuel au niveau des programmes et communication au Comité de prévention des infections ainsi qu au Comité de surveillance de la qualité et du rendement au moins tous les trimestres. Suivi mensuel au niveau des programmes et communication au Comité de prévention des infections ainsi qu au Comité de surveillance de la qualité et du rendement au moins tous les trimestres. Aucun préjudice pour les patients Réduire le taux d infection des cathéters centraux (ICC) Taux d ICC par jours circulation sanguine : Nombre total de cas nouvellement diagnostiqués d ICC à l unité des soins intensifs après au moins 48 heures de branchement à un cathéter central, divisé par le nombre de jours cathéter central au cours de cette période de référence, multiplié par Moyenne de janv. déc. 2011, selon les données sur la sécurité des patients pouvant être divulguées publiquement. 0 (janv. déc. 0 Le meilleur en théorie 3 (1) Hygiène des mains; (2) précautions antibiorésistantes maximales au moment de l insertion; (3) antiseptiques à base de chlorhexidine pour la peau; (4) sélection du Élaboration et communication au niveau des programmes et du point optimal d insertion du cathéter en évitant l artère Comité de surveillance de la fémorale pour l accès veineux central chez les patients qualité et du adultes; (5) révision quotidienne du besoin de cathéter et retrait rapide des cathéters non nécessaires. Élaboration et communication au niveau des programmes et du Comité de surveillance de la qualité et du Suivi mensuel au niveau des programmes et communication au Comité de surveillance de la qualité et du rendement au moins tous les trimestres. Aucun préjudice pour les patients Réduire le taux de décès et de Liste de vérification d une chirurgie sécuritaire : nombre de fois où complications associé aux soins les trois phases de la LVCS ont été observées («breffage», «temps chirurgicaux d arrêt» et «débreffage»), divisé par le nombre total de chirurgies pratiquées, multiplié par 100. De janvier à décembre 2011, selon les données sur la sécurité des patients pouvant être divulguées publiquement. 99 % (avr. déc. 100 % Norme de pratique établie 2 (1) Évaluer la possibilité d en faire une utilisation étendue pour les listes de vérification d une chirurgie sécuritaire dans les domaines applicables à l extérieur des salles d opération; (2) poursuivre les stratégies visant à faire participer les patients, les médecins et le personnel. Élaboration et communication au niveau des programmes et du Comité de surveillance de la qualité et du Élaboration et communication au niveau des programmes et du Comité de surveillance de la qualité et du Suivi mensuel au niveau des programmes et communication au Comité de surveillance de la qualité et du rendement au moins tous les trimestres. *Remarque : moyenne provinciale (octobre à décembre PAV (pneumonie associée aux ventilateurs) : 1,26 Infection des cathéters centraux (ICC) : 0,48 Page 13

14 BUT MESURE CHANGEMENT Dimension de la qualité / concordance avec les priorités d HSN Dimension : Efficacité Aucun préjudice pour les patients Objectif Mesure ou indicateur de résultat Rendement actuel Cible à atteindre en Réduire les décès évitables dans les hôpitaux Ratio normalisé de mortalité hospitalière (RNMH) : nombre de décès observés divisé par le nombre de décès prévus, multiplié par 100. Exercice , en date de décembre 2011, Institut canadien d'information sur la santé (ICIS). 101 (T à T ) Justification de la cible 100 % Point de repère provincial Priorité 1 Initiatives d amélioration prévues (idées de changement) (1) Groupe de travail ayant le mandat d analyser les données d HSN et de formuler d autres recommandations pour le plan d action, en plus de l accent présentement mis sur la gestion des infections (y compris ICC, PAC, IPO, ERV). Méthodes et mesures de processus (1) Pourcentage de personnes opérées à qui l on a administré des antibiotiques prophylactiques en temps opportun. (2) prévenir l effet indésirable des médicaments au moyen (2) Bilan comparatif des de leur bilan comparatif lors de l admission et de la mise médicaments au moment de en congé; l admission et de la mise en congé. (3) protocole de traitement de la septicémie et gestion des antibiotiques; Objectif des idées de changement ( ) Remarques (1) Objectif : 95 % des IPO 1 % de patients opérés à qui l on a administré des antibiotiques prophylactiques en temps opportun. (2) Objectif : bilan comparatif des médicaments à l admission (75 %) et lors de la mise en congé (100 %). Suivi mensuel au niveau des programmes et communication à l Équipe d amélioration de l administration des médicaments et au Comité de surveillance de la qualité et du rendement au moins tous les trimestres. (4) mise en place du protocole de traitement des TEV. (4) utilisation de modèles d ordonnances préimprimées en matière de TEV. (4) objectif : >90 % TEV, % de modèles d ordonnances TEV préimprimées sur la feuille d observation. Dimension : Accès Améliorer l accès aux soins Réduire les temps d attente au SU Temps d'attente au SU : durée du séjour au SU, au 90 e centile pour les patients admis T , Système national d'information sur les soins ambulatoires (SNISA), ICIS. 14,3 (T ) <8 heures Point de repère provincial 1 Au SU : (1) nombre accru d heures de consultation et de traitement; (2) conception d une vidéo d information; (3) obstacles en matière de rendement; (4) infirmière désignée pour le patient; (5) autres décideurs; (6) unité de décisions cliniques. (1) SU : IEP comparativement au Objectif : 5,5 heures au SU : EIP nombre d 7 h; (2) comparativement aux admissions à % de départs sans avoir vu un 7 h; (2) objectif : 36 %, % de départs professionnel de la santé sans avoir vu un professionnel de la comparativement au nombre santé comparativement aux d 7 h; (3) nouvelle empreinte du SU : % de patients non admis ETC IV et V (févr. 2012). Unité des patients hospitalisés : accroître l accès en (1) Lit vide; (2) conformité au améliorant le cheminement des patients, notamment par processus de confirmation des (1) une gestion visuelle; (2) des réunions éclair; (3) un mises en congé; énoncé de tableau blanc du SU reliant le SU et les unités des travail patients hospitalisés; (4) Lit vide et processus de confirmation des mises en congé; (5) unités 5S et rangement du matériel près du lieu de soins; (6) étendre les solutions pertinentes à l ensemble des programmes et unités applicables. admissions à 7 h; (3) 70,4 % nouvelle empreinte du SU : % de patients non admis ETC IV et V (févr. 2012). (1) Objectif, nettoyage de la chambre dans les 60 minutes après la mise en congé / 90 minutes dans le cas des patients en isolement; (2) objectif, conformité au processus de confirmation des mises en congé dans 80 % des cas; énoncé de travail. Suivi mensuel au niveau des programmes et communication au Comité de surveillance de la qualité et du rendement au moins tous les trimestres. Améliorer l accès aux soins Tomodensitogrammes Temps d attente pour un tomodensitogramme : 90 e centile pour ce qui est du temps d attente pour subir des tests diagnostiques par tomodensitométrie. Améliorer l accès aux soins IRM Temps d attente pour un IRM : 90 e centile pour ce qui est du temps d attente pour subir des tests diagnostiques par IRM. Améliorer l accès aux soins Arthroplasties de la hanche Temps d attente pour une arthroplastie de la hanche : 90 e centile pour ce qui est du temps d attente pour subir une arthroplastie de la hanche. Améliorer l accès aux soins Arthroplasties du genou Temps d attente pour une arthroplastie du genou : 90 e centile pour ce qui est du temps d attente pour subir une arthroplastie du genou. 41,75 (janv. déc. 110,25 (janv. déc. 166,75 (janv. déc. 228,25 (janv. déc. 30 jours Point de repère provincial 30 jours Point de repère provincial 166 jours Point de repère provincial 200 jours Point de repère provincial 2 (1) Étendre les solutions applicables à partir du PAF d IRM (liste à indiquer ici); (2) réaffecter le personnel pour accroître les niveaux de service; (3) le personnel en poste la fin de semaine suffit à la demande au SU, accroître l accessibilité pour le public et réduire les rappels au travail moins efficients. 2 (1) PAF en matière d IRM : étendre les principales solutions (et les maintenir), y compris données définies, processus et cheminement normalisés, outils de dépistage renouvelés, travail normalisé, éducation renouvelée des patients, formulaires remaniés pour les médecins, élimination du gaspillage, transferts des soins, activités non centrées sur les patients. 3 (1) Poursuivre la mise en œuvre d un modèle de soins factuels de bout en bout pour les patients subissant une arthroplastie de la hanche. 2 (1) Poursuivre la mise en œuvre d un modèle de soins factuels de bout en bout pour les patients subissant une arthroplastie du genou. Élaboration et communication au niveau des programmes et du Comité de surveillance de la qualité et du Élaboration et communication au niveau des programmes et du Comité de surveillance de la qualité et du Conformité au bilan orthopédique provincial, révision au niveau des programmes et communication au Comité de surveillance de la qualité et du Élaboration et communication au niveau des programmes et du Comité de surveillance de la qualité et du À déterminer : élaboration et communication au niveau des programmes et du Comité de surveillance de la qualité et du Conformité au bilan orthopédique provincial, révision au niveau des programmes et communication au Comité de surveillance de la qualité et du Conformité au bilan Conformité au bilan orthopédique orthopédique provincial, révision provincial, révision au niveau des au niveau des programmes et programmes et communication au communication au Comité de surveillance de la qualité et du Comité de surveillance de la qualité et du Suivi au niveau des programmes et communication au Comité de surveillance de la qualité et du rendement au moins tous les trimestres. En outre, de concert avec le RLISS du Nord Est, nous oeuvrons à l acquisition d un deuxième appareil d IRM qui permettra d élargir le type de services offerts dans ce domaine aux gens du Nord Est de l Ontario. Suivi au niveau des programmes et communication au Comité de surveillance de la qualité et du rendement au moins tous les trimestres. En outre, pour atteindre cette cible de rendement et respecter les indicateurs en matière de temps d attente, HSN a besoin d un financement soutenu ou de fonds additionnels relativement aux temps d attente. Les pratiques exemplaires en matière de soins de la hanche et du genou dépendent du cheminement des patients le long du continuum et de l obtention des services appropriés après la mise en congé de l hôpital. Page 14

15 BUT MESURE CHANGEMENT Dimension de la qualité / concordance avec les priorités d HSN Dimension : Soins centrés sur les patients Améliorer l expérience des patients Objectif Mesure ou indicateur de résultat Rendement actuel Cible à atteindre en Accroître la satisfaction des patients NRC Picker : «Dans l ensemble, comment évalueriez vous les soins et les services que vous avez reçus à l hôpital?» 93,36 % (janv. sept. Justification de la cible 84,00 % Meilleur rendement en Ontario Priorité Initiatives d amélioration prévues (idées de changement) 1 (1) Accroître l entregent du personnel et améliorer le service à la clientèle; (2) mettre en place un modèle de soins collaboratifs (projet pilote en , étendu ensuite, et conception d un plan de durabilité; (3) fournir des directives écrites claires de mise en congé aux patients concernant leurs médicaments, les directives de soins de suivi à domicile et les plans de suivi; (4) établir un réseau relatif à un conseil consultatif des patients et des familles (création d un conseil consultatif du PDG en ) et au moins 3 conseils des programmes, utiliser ensuite les renseignements obtenus pour étendre le scénario à d autres programmes en ). Méthodes et mesures de processus (1) NRC Picker : % de patients ayant obtenu des réponses compréhensibles à des questions importantes de la part de (a) une infirmière à l hôpital; (b) un médecin à l hôpital; (2) à (4) mesures et objectifs à déterminer après la conception de programme. Objectif des idées de changement ( ) Remarques (1) NRC Picker : accroître d au moins 10 % le nombre de patients ayant obtenu des réponses compréhensibles à des questions importantes de la part de (a) une infirmière à l hôpital; (b) un médecin à l hôpital; (2) à (4) mesures et objectifs à déterminer après la conception de programme. Suivi au niveau des programmes et communication au Comité de surveillance de la qualité et du rendement au moins tous les trimestres. Améliorer l expérience des patients Accroître la satisfaction des patients au SU NRC Picker : «Recommanderiez vous ce service des urgences à vos amis et à votre famille?» Trois réponses possibles : 1) assurément 2) probablement 3) non. Seules les réponses «assurément» servent au calcul du pourcentage. 35,57 % (janv. sept. 40,00 % Moyenne provinciale 3 (1) PAF des salles des urgences; (2) directives de mise en congé simplifiées en langage clair; (3) renseigner les patients sur les temps d attente prévus et les raisons des retards; (4) projet pilote de liaison concernant les services de conseil en psychiatrie au SU. (1) Voir les mesures pour le SU concernant l amélioration du travail, y compris relativement à l accès; (2) % de patients ayant compris les explications sur les résultats d examen, fournies lors de la mise en congé du SU; (3) et (4) autres mesures à déterminer. (1) Voir les mesures pour le SU concernant l amélioration du travail, y compris relativement à l accès; (2) accroître d au moins 10 % le nombre de patients ayant compris les explications sur les résultats d examen, fournies lors de la mise en congé du SU; (3) et (4) autres mesures à déterminer. Suivi trimestriel des données de NRC Picker au niveau des programmes; données recueillies localement au moins tous les mois et consultées de façon continue. Dimension : Intégration des soins Réduire les admissions et les réadmissions évitables Réduire les admissions et les réadmissions évitables Réduire le temps inutile passé en soins actifs Réduire les réadmissions inutiles à l hôpital % de jours d attente d un autre niveau de soins (ANS) : nombre total de jours patient (ANS), divisé par le nombre total du nombre de jours patient hospitalisé T (Base de données sur les congés des patients [BDCP, ICIS]). Taux de réadmissions au cours des 30 jours pour des groupes de maladies analogues (GMA) dans n'importe quel établissement : nombre de patients faisant partie d'un GMA donné réadmis dans n'importe quel établissement pour des soins non facultatifs en milieu hospitalier au cours des 30 jours après avoir obtenu leur congé, comparativement au nombre de réadmissions prévues pour des soins non facultatifs. 36,10 % (T ) 15,8 % (janv. déc. 17,00 % Cible du RLISS 2 (1) Salle virtuelle; (2) hôpital adapté aux personnes âgées; (3) partenariat dans le cadre des programmes Enfin à la maison et Attendre chez soi du CASC; (4) PAF des salles des urgences. 13,00 % Méthodologie définie par le MSSLD 1 (1) Poursuivre la mise en place des cliniques d insuffisance cardiaque, de BPCO et de diabète; (2) implanter un système de pointage à l échelle de risque pour les patients admis à haut risque; (3) utiliser des protocoles normalisés de suivi après la sortie de l hôpital et de réaménagement du processus de mise en congé pour obtenir un énoncé de travail; (4) bilan comparatif des médicaments au moment de la mise en congé; (5) unité pilote de soins transitoires et infirmière de suivi après la mise en congé (préparation accrue à la mise en congé et liens fournis aux patients pour qu ils fassent la transition vers les soins en milieu communautaire); (6) mettre en place les services de transitions dans les soins; (7) s assurer que chaque clinique de gestion des maladies chroniques dispose d un processus et de mesures des résultats définis ainsi que d un calendrier de communication connexe. Élaboration et communication au niveau des programmes et du Comité de surveillance de la qualité et du (1) NRC Picker % de patients au courant de ce qui suit : les signaux de danger, de retour à domicile; l utilité des médicaments comment prendre ses médicaments les effets secondaires des médicaments à surveiller quand reprendre ses activités normales; (2) augmentation de 25 % des inscriptions aux cliniques d insuffisance cardiaque et de BPCO dans le cas des patients à haut risque, d ici au T4 de l exercice ; (3) objectif à déterminer taux d admissions à l hôpital par tranche de personnes : BPCO; ICC; diabète. Élaboration et communication au niveau des programmes et du Comité de surveillance de la qualité et du (1) NRC Picker % de patients au courant de ce qui suit : les signaux de danger, de retour à domicile; l utilité des médicaments comment prendre ses médicaments les effets secondaires des médicaments à surveiller quand reprendre ses activités normales; (2) augmentation de 25 % des inscriptions aux cliniques d insuffisance cardiaque et de BPCO dans le cas des patients à haut risque; (3) objectif à déterminer diminution du taux d admissions à l hôpital par tranche de personnes : BPCO; ICC; diabète. Suivi mensuel au niveau des programmes et communication au Comité de surveillance de la qualité et du rendement au moins tous les trimestres. Remarque : HSN reconnaît que pour avoir un véritable effet sur ces deux indicateurs, tous les partenaires du système doivent y contribuer et fournir un HSN collabore avec le RLISS du Nord Est, le CASCNE, le secteur des services communautaires et les fournisseurs de soins de longue durée pour améliorer l accès aux soins postactifs. Sans amélioration d ensemble du fonctionnement du système par l augmentation de la capacité en milieu communautaire permettant un cheminement efficace des patients dans tout le système et pour qu ils reçoivent bien les meilleurs soins possible dans l environnement idéal, HSN aura de la difficulté à respecter les cibles de rendement décrites ici. Page 15

16 Partie C : Le lien à la rémunération axée sur le rendement de nos cadres L objet de la rémunération axée sur le rendement associé à la LEST est de favoriser la responsabilisation à l égard de l exécution des plans d amélioration de la qualité (PAQ). En associant l atteinte des buts à la rémunération, les organismes peuvent accroître la motivation à l égard de ces objectifs à court et à long terme. La rémunération axée sur le rendement permettra aux organismes d assurer la cohérence dans l application de primes de rendement et de stimuler la transparence du processus des primes de Veuillez consulter l annexe E du Document d orientation du PAQ pour obtenir plus de renseignements sur la manière de remplir cette section de la version abrégée du PAQ. L orientation fournie pour la rémunération des cadres est également disponible sur le site Web du ministère. Comment et dans quelle mesure la rémunération de nos cadres est-elle liée à la réalisation des objectifs? La Loi de 2010 sur l excellence des soins pour tous exige que la rémunération du président-directeur général, du médecin-chef, du chef de direction des soins infirmiers et des cadres supérieurs relevant du président-directeur général soit associée à la capacité à atteindre les cibles d amélioration du rendement établies dans le plan d amélioration de la qualité (PAQ). On trouvera au tableau suivant le pourcentage en fonction du poste et la façon dont la rémunération des cadres est liée au Poste Président-directeur général Médecin-chef Chef des opérations Chef de direction des soins infirmiers Vice-président à la recherche Pourcentage du salaire à risque 5 % du salaire de base 5 % du salaire de base 2,5 % du salaire de base 2,5 % du salaire de base 2,5 % du salaire de base Plan d allocation du rendement Modalités générales 1) Toutes les mesures ci-dessous sont soumises à la même pondération. 2) Les indicateurs s appliquent également à tous les membres concernés de l ECS. Priorité 1 : aucun préjudice pour les patients découlant de leurs soins Priorité 2 : améliorer l accès aux soins et aux services Priorité 3 : accroître la satisfaction des patients Priorité 4 : réduction des admissions et des réadmissions évitables A. Efficace : atteinte d un RNMH égal ou inférieur à 100, d ici au T4 de l exercice financier B. Accessible : réduction de 10 % de la durée moyenne de séjour des patients hospitalisés au SU, d ici au T4 de l exercice financier C. Centré sur le patient : amélioration de 10 % des résultats à la question suivante du sondage NRC Picker : «Dans l ensemble, comment évalueriez-vous les soins et les services que vous avez reçus à l hôpital?» (d ici au T4 de l exercice financier D. Intégré : augmentation de 25 % des inscriptions aux cliniques d insuffisance cardiaque et de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) dans le cas des patients à haut risque, d ici au T4 de l exercice financier E. Intégré : mise en place de services de transitions dans les soins, d ici au T4 de l exercice financier Versement d incitatifs au rendement Incitatif Seuil minimal atteint (le même que l exercice précédent) 50 % Amélioration par rapport à l exercice précédent (mais cible non atteinte) 80 % Atteinte de la cible de % Remarque : La présente section est une VERSION PROVISOIRE puisque le système d HSN relatif à la rémunération des cadres et à la rémunération au rendement est en cours de révision. Les changements apportés aux mesures précises ou aux calculs seront affichés d ici à la fin du premier trimestre (T1) de l exercice Page 16

17 Partie D : Approbation de la responsabilisation [Veuillez consulter le Document d orientation du PAQ pour des indications sur la manière de remplir cette section.] J ai examiné et approuvé le plan d amélioration de la qualité de notre hôpital, et j atteste que notre établissement satisfait aux exigences de la Loi sur l excellence des soins pour tous. Plus particulièrement, notre plan d amélioration de la qualité : 1. a été conçu en tenant compte des données sur le processus de relation avec les patients, des résultats des sondages menés auprès des patients et des employés et fournisseurs de services, ainsi que de l ensemble des données sur les incidents critiques; 2. indique les cibles annuelles d amélioration du rendement et leur justification; 3. décrit la manière dont la rémunération de nos cadres est liée à la réalisation des objectifs du PAQ et dans quelle mesure; 4. a été étudié dans le cadre du processus de présentation de planification, qu il s harmonise avec la planification opérationnelle de l organisme et qu il tient compte des autres priorités organisationnelles et provinciales (voir le Document d orientation du PAQ pour plus de renseignements). Page 17