Que faire en cas d échec des bandelettes sous-urétrales?

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1 Le dossier réalités en gynécologie-obstétrique # 158_Novembre/Décembre 2011 Que faire en cas d échec des bandelettes sous-urétrales? Résumé : L incontinence après pose de bandelette sous-urétrale (BSU) concerne 15 à 25 % des patientes. On distingue l incontinence d effort (IUE) qui relève soit de la pose d une deuxième BSU, soit de la plicature de la bandelette en place et l insuffisance sphinctérienne (IS) qui est souvent la conséquence d une fibrose périurétrale dont la prise en charge peut être l exérèse de la BSU, puis la pose d une nouvelle BSU. Cependant, il ne faut pas multiplier les poses de BSU, ce qui compliquerait la pose ultérieure d un sphincter artificiel. L incontinence par urgenturie a de multiples causes qui relèvent chacune d une prise en charge spécifique : BSU transvésicale, infection urinaire, obstruction urétrale, cystocèle, idiopathique. E. Delorme Chirurgie urologique, Hôpital privé Sainte-Marie, CHALON-SUR-SAONE. après pose de bandelette sous-urétrale L incontinence (BSU) concerne 15 à 25 % des patientes implantées [1-3]. Elle peut ne pas avoir été guérie ou récidiver à distance de la pose de BSU. Son étiopathogénie relève de mécanismes variés, parfois associés. L incontinence après BSU demande une analyse sémiologique approfondie et un examen clinique et paraclinique très complet pour porter un diagnostic précis sur le mécanisme de l incontinence, seul garant d une prise en charge efficace. [ Approche de la patiente Devant un échec après pose de BSU, souvent présentée comme une intervention simple dont les résultats sont excellents, le climat social est difficile. La patiente, déçue, demande une réparation rapide, alors que le diagnostic étiopathogénique de l incontinence persistante ou récidivante nécessite un bilan rigoureux pour établir une stratégie thérapeutique cohérente mais parfois compliquée. Une information préopératoire sur l éventua lité d un échec du traitement de l incontinence par pose de BSU facilitera le suivi de la patiente. [ Démarche diagnostique >>> Interrogatoire et questionnaires fonctionnels et de qualité de vie : l approche clinique doit être précise, exhaustive et comparée à l état préopératoire dont le souvenir est rarement précis. Les questionnaires homologués, utilisés de façon systématique en pré- et postopératoire permettent une appréciation comparative des symptômes et de leur retentissement sur la qualité de vie. >>> L examen clinique authentifie l incontinence d effort lors de la toux et son éventuelle correction par test de soutènement de l urètre. Il recherche une érosion, une rétraction vaginale, une adhérence de la paroi vaginale à la bandelette, une douleur sur le trajet de la bandelette. L examen vaginal de l urètre apprécie l hypermobilité cervico-urétrale ou, au contraire, l urètre fixé en arrière du pubis. Il permet le diagnostic d un prolapsus urogénital associé, notamment une cystocèle delorme.indd 1 07/12/11 17:03

2 Le dossier >>> L examen cytobactériologique. >>> La fibroscopie urétrovésicale est indispensable devant tout échec ou complication après pose de BSU. C est le seul examen qui permet de diagnostiquer une BSU transfixiant la vessie ou l urètre, une fistule urétro- ou vésicovaginale. >>> L échographie urogénitale permet de contrôler l intégrité du haut appareil, de confirmer l absence de corps étranger vésical, l absence de résidu post-mictionnel vésical. L échographie introïtale est opérateur-dépendante. Elle permet de voir la bandelette et son environnement (épanchement liquidien signant un processus infectieux), de la situer par rapport au col vésical. Enfin, l échographie introïtale dynamique, lors de la poussée abdominale, peut confirmer l absence d efficacité d une BSU située trop à distance de l urètre. BSU transfixiant urètre Chirurgie : endoscopique, laparoscopique, ouverte IS avant la pose de la première BSU Incontinence urétrale + Urètre fixé Sphincter artificiel ou agent compressif de type ballons ACT Cystoscopie Normale Examen pelvien statique et dynamique Bilan urodynamique Echographie introïtale IS IUE + Urètre mobile Plicature de BSU Deuxième BSU Tenter une BRP Si la première BSU est incarcérée dans l urètre : => Ablation de la BSU + chirurgie réparatrice, puis nouvelle BSU dans un deuxième temps chirurgical Echec Fig. 1 : Algorithme décisionnel devant une incontinence urétrale. Echec (après 1 à 3 essais) >>> Le bilan urodynamique (BUD) a d autant plus d intérêt qu il peut être comparé à un BUD effectué avant pose de BSU. On pourra observer les modifications du comportement vésical, une IS de novo et/ou une dysurie. Ce bilan est le préalable à toute décision thérapeutique sur une incontinence après BSU. Il peut être complété, à la demande, par d autres examens (IRM, etc.). Incontinence d étiologie [ urétrale (fig. 1) Nous étudierons tout d abord l incontinence urinaire d effort (IUE) et l insuffisance sphinctérienne (IS) après pose de BSU. On peut regrouper IUE et IS dans le générique incontinence d étiopathogénie urétrale. 10 à 15 % des patientes ne sont pas guéries de leur IUE après pose de BSU [4]. A distance de la pose de BSU, environ 5 à 10 % des patientes verront récidiver l IUE [5, 6]. 1. Indication de BSU pour insuffisance sphinctérienne L incontinence urétrale après BSU peut être la conséquence d une indication de dernier recours, avant de proposer une autre prise en charge, chez une patiente présentant une IS ou un urètre fixé. L IS peut être définie par une pression de clôture urétrale égale ou inférieure à 20 cm d eau. Dans ces deux situations qui peuvent être associées, la pose d une BSU donne de moins bons résultats [7-9]. Cependant, la pose de BSU peut être efficace en cas d IS [10]. L incontinence sphinctérienne, avec urètre mobile, peut constituer une bonne indication de BSU, car il y a dans ce cas plus de 70 % de guérison de l incontinence [11, 12]. Certains rapportent cependant plus de 75 % de guérison de l IN après pose de BSU chez des patients présentant une IS et un urètre fixé [13]. La bandelette transobturatrice (TOT) semble avoir une moindre efficacité que la bandelette rétropubienne (BRP) en cas d IS [14-16]. La BRP serait donc préférable en cas d IS. Cependant, une étude récente de Sun et Tsai démontre la même efficacité des TOT et BRP dans le traitement de l IS [17]. En cas d échec de la BSU, indiquée pour une IS, il faudra d emblée s orienter vers un autre traitement et ne pas multiplier les poses de BSU qui, à terme, peuvent compliquer l implantation d un sphincter artificiel. 2. L incontinence urétrale après pose de BSU Le tableau clinique le plus fréquent de l incontinence urétrale après pose de BSU est la persistance ou la récidive précoce d une IUE. Cette incontinence peut être moindre, identique, ou plus importante que l incontinence traitée par BSU. Cela sera précisé par les questionnaires fonctionnels pré- et postopératoires. L incontinence urétrale après pose de BSU peut être une incontinence d effort delorme.indd 2 07/12/11 17:03

3 typique avec manœuvre de soutènement urétral efficace. Parfois, le test de soutènement de l urètre est inefficace, l urètre pouvant être fixé, ce qui évoque une IS. L incontinence urétrale après pose de BSU peut avoir deux causes : l insuffisance de tension de la bandelette sous-urétrale qui se manifeste par une IUE typique, la fibrose périurétrale et l incarcération de la bandelette dans la paroi urétrale qui peut se manifester cliniquement par une IUE ou une IS. >>> L insuffisance de tension de la bandelette sous-urétrale sans IS Le bilan urodynamique est relativement comparable au bilan préopératoire. Il peut y avoir une diminution modérée de la pression de clôture urétrale, mais sans grande IS ; il élimine une dysurie associée. L échographie dynamique d effort, dans les cas les plus typiques, peut montrer l absence de plicature transversale de l urètre moyen sur la bandelette lors de la poussée abdominale. En coupe crâniale, la bandelette peut apparaître trop distante de l urètre, trop lâche. L échographie introïtale permet également de mesurer la distance à laquelle se trouve le bord supérieur de la BSU par rapport au col vésical. Les BSU situées en regard du tiers distal de l urètre ne seraient pas efficaces [18, 19], cela n est pas confirmé par d autres travaux [20]. Seule, l intervention chirurgicale permettra d affirmer que la bandelette est située trop à distance de l urètre. Le traitement chirurgical peut être proposé au minimum 2 à 3 mois après la pose initiale de BSU. Il y a deux possibilités chirurgicales, soit la pose d une deuxième BSU, soit la plicature de la BSU initiale : la pose d une deuxième BSU a l avantage de la simplicité et est à faible risque chirurgical [21]. Elle évite une dissection dangereuse de l urètre. Elle présente l inconvénient de ne pas permettre le diagnostic étiopathogénique de l échec de BSU. La deuxième BSU double la quantité de matériel prothétique, la remise en tension de la BSU par plicature peut être proposée si la BSU est en bonne position en regard du 1/3 moyen de l urètre, ce qui est diagnostiqué par l échographie introïtale et confirmé par l exploration chirurgicale [22-24]. La voie d abord est sagittale rétro-urétrale. La bandelette est repérée, soit par le crissement de la lame de bistouri sur le tissu synthétique, soit par le test du ressaut au retrait d une bougie de Hegar introduite au préalable dans l urètre. La bandelette est libérée latéralement, à distance de l urètre, sur environ 15 mm. La dissection est menée de dehors en dedans. Elle permet de dissocier la bandelette de l urètre. La plicature de la bandelette sera fixée par deux à quatre points de polypropylène. Il est préférable de latéraliser les points par rapport à l urètre, car lorsqu ils sont immédiatement en arrière de l urètre, ils peuvent être perçus à travers la cicatrice vaginale. >>> La fibrose périurétrale ou/et l IS L examen peut dans certains cas mettre en évidence un urètre fixé. Le bilan urodynamique peut mettre en évidence une IS parfois sévère qui n existait pas avant la pose de BSU, l échographie n apporte pas d aide évidente. En cas d IS marquée ou surtout avec urètre fixé, il est plus logique de proposer une autre prise en charge que la pose d une nouvelle bandelette (sphincter artificiel, agents compressifs ). Si l IS est modérée et l urètre mobile, on peut s orienter vers la pose d une seconde bandelette. En cas de dysurie associée, l indication de section ou de résection de la bandelette est indiquée avant de traiter l incontinence. L exploration chirurgicale permet souvent d affirmer le diagnostic de fibrose avec parfois incarcération de la BSU dans la paroi urétrale. L intervention est à haut risque de lésion urétrocervicale dont la réparation peut être délicate. La bandelette est repérée latéralement, et sa dissection met en évidence son indissociabilité avec l urètre. Si la bandelette est placée au niveau ou juste en dessous du col vésical, il est préférable de mettre en place des sondes urétérales. En cas de plaie cervicale ou urétrale, après réparation de celle-ci, il faut différer la mise en place d une seconde bandelette. Dans certains cas défavorables (fibrose étendue, réparation urétrale ou cervicale de mauvaise qualité), il est possible de compléter le geste par l interposition d un lambeau de Martius graisseux étalé entre paroi vaginale et urètre. La pose secondaire d une bandelette sur le lambeau graisseux est un geste simple et efficace. Dans notre pratique, nous avons attendu 2 à 3 mois avant de poser la nouvelle bandelette après lambeau de Martius. Le sphincter artificiel (SA) est un traitement efficace de l IS [25-27]. C est aussi la solution de dernier recours lorsque l incontinence d origine urétrale n a pas été traitée efficacement par la remise en tension de bandelette ou par la pose d une deuxième BSU. La multiplicité des interventions avant pose de sphincter artificiel augmente le risque de complications postopératoires. Il faut donc avoir recours assez tôt au sphincter artificiel et ne pas multiplier les interventions préalables à la pose d un sphincter artificiel au-delà du raisonnable [27, 28]. S il y a une dysurie associée à l incontinence, celle-ci doit être traitée avant de poser un SA. Parmi les agents comprimant l urètre, on distingue les injections péri-urétrales [29] et les ballons ajustables péri-urétraux dont le modèle utilisé actuellement est le ballon ACT (société Medtronic) [30]. De très nombreux produits ont été utilisés en injection péri-urétrale. A ce jour, le seul produit qui n a pas été remis en question est le Macroplastique (société Coloplast), delorme.indd 3 07/12/11 17:03

4 Le dossier produit synthétique contenant de la silicone, à grosses molécules, limitant le risque de migration. Il est injecté par voie endoscopique trans urétrale. Les résultats, à court terme, sont aux environs de 30 % de succès, mais avec une dégradation qui peut imposer des réinjections. Son risque chirurgical est moindre que celui de la pose d une BSU. Les ballons ACT sont un nouvel agent compressif. Ils sont en élastomère de silicone. Ils sont implantés par voie périnéale de chaque côté de l urètre et du col vésical. Les ballons sont reliés à une tubulure contenant deux conduits s abouchant dans un port en titane qui sera situé sous la peau périnéale. L un des conduits permet de mettre en place le ballon, tandis que l autre conduit permet le remplissage du ballon en piquant dans le port à travers la peau. On peut ainsi ajuster le volume du ballon en fonction de l efficacité de la compression urétrale sur l incontinence. Les ballons ACT sont en cours d évaluation. Les premiers résultats sont prometteurs et les complications rares et facilement gérables. Incontinence par urgenturie [ (fig. 2) L incontinence par urgenturie (IU) de novo peut se manifester juste après la pose de BSU (5 % à 10 % des patientes [31]), mais également à distance de l intervention ; 25 % des patientes implantées présenteront une IU dans les 5 ans suivant la pose d une BSU [32, 33]. Elle est la cause du mécontentement de bon nombre de patientes. Pour certains, l urgenturie de novo serait plus fréquente après BRP qu après TOT [34]. L urgenturie peut avoir des causes très diverses : elle peut être secondaire à une infection urinaire, elle peut être secondaire à une érosion vésicale ou urétrale par la bandelette, elle fait souvent partie du syndrome BSU transfixiant vessie ou urètre Chirurgie : endoscopique, laparoscopique, ouverte Obstruction urétrale + dysurie Déobstruction chirurgicale Section de BSU Résection de BSU d obstruction urétrale par la BSU [35], une cystocèle significative peut avoir un rôle dans le développement de l urgenturie [36], elle est souvent idiopathique. Le bilan doit être complet, clinique (questionnaires, examen dynamique à vessie pleine), endoscopique et urodynamique. Le traitement est tout d abord étiopathogénique : traitement de l infection urinaire, ablation d une bandelette transvésicale, traitement d une obstruction urétrale par section de la BSU. Le traitement d une grande cystocèle est envisageable après s être assuré qu il n y a pas d autre étiologie et en informant la patiente de l incertitude de la guérison de l urgenturie après cure de cystocèle. L urgenturie de novo est le plus souvent idiopathique. Son traitement est avant tout pharmacologique. En cas d échec médicamenteux, il est possible de s orienter vers la neuromodulation, la stimulation tibiale ou l injection intrapariétale vésicale de toxine botulique. Le traitement médical de Urgenturie ECBU Cystoscopie Fig. 2 : Algorithme décisionnel devant une urgenturie. Normale Urgenturie idiopathique Infection urinaire Examen pelvien statique et dynamique Bilan urodynamique Echographie : résidu post-mictionnel/écho introïtale ++ Parasympatholytiques Physiothérapie Neuromodulation Toxine botulique Cystocele «Integral theory» P. Petros Cure chirurgicale de cystocele l urgenturie idiopathique repose en première ligne sur les parasympatholytiques et antimuscariniques [37]. Ils sont contreindiqués en cas de dysurie associée. La neuromodulation par stimulation des racines sacrées est le traitement de deuxième intention lorsque les parasympatholytiques ne sont pas efficaces ou contre-indiqués [38]. Après un test de stimulation des racines sacrées d une semaine, seules les patientes ayant répondu favorablement au test et ayant vu les symptômes récidiver après arrêt de celui-ci pourront bénéficier de l implantation d un neuromodulateur. Les résultats initiaux sont d environ 70 % de patientes guéries et améliorées, ce résultat initial semble se maintenir à long terme. Les complications sont facilement gérables ; la plus fréquente est l infection du boîtier de neuromodulation qui doit alors être explanté. L injection de toxine botulique est une technique récente de traitement de l incontinence par urgenturie. Elle delorme.indd 4 07/12/11 17:03

5 consiste à injecter dans le détrusor par voie endoscopique par ponctions multiples la toxine botulique. L efficacité est en moyenne de 6 mois, délai au bout duquel la patiente peut être réinjectée. Dans 0 à 45 % des cas, on retient une dysurie avec résidu post-mictionnel nécessitant des auto-sondages. Ce traitement est en cours d évaluation. La stimulation tibiale déjà expérimentée en neurourologie est actuellement proposée pour traiter l urgenturie [39] idiopathique. Incontinence secondaire [ à une fistule vésicovaginale Les fistules urétro- et vésicovaginales sont exceptionnelles [40, 41]. Elles se manifestent par une incontinence permanente jour et nuit. Le diagnostic repose sur le test au bleu de méthylène et l endoscopie. On peut aussi avoir recours à une uréthrocystographie rétrograde et mictionnelle. Le traitement sera chirurgical, comportant l ablation de la bandelette et la réparation de la fistule [41-43]. L utilisation de lambeaux de type Martius peut être utile pour s interposer entre muqueuse vaginale et urètre, assurant l étanchéité des sutures [44]. [ Conclusion La prise en charge de l incontinence après pose de BSU demande une approche diagnostique rigoureuse, puis une prise en charge thérapeutique qui peut être complexe et dont les résultats sont parfois décevants. L incontinence urinaire après BSU peut être la conséquence d une mauvaise indication, d une mauvaise technique chirurgicale, mais elle peut être aussi la conséquence d autres mécanismes (IS, UR). La dégradation pelvi-périnéale globale responsable de l IUE se poursuit après pose de BSU. Cette dégradation peut conduire à la récidive d une incontinence, quel qu en soit le mécanisme. Bibliographie 1. Porena M, Costantini E, Frea B et al. Tensionfree vaginal tape versus transobturator tape as surgery for stress urinary incontinence : results of a multicentre randomised trial. 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