Incontinence urinaire chez la femme

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1 Incontinence urinaire chez la femme

2 C est une perte involontaire d urine par l urètre. Elle est multifactorielle. Elle retentie sur l activités professionnelles, sociales et psychiques des patientes. Dans le monde 10 à 50% de femmes souffrent de fuites urinaires

3 Mécanismes physiopathologiques de l incontinence urinaire Schématiquement on distingue deux grands mécanismes: - l incontinence urinaire d effort pure en rapport avec o Une insuffisance sphincterienne; o Une cervico-cystoptose. - l incontinence urinaire vésicale par imperiosités.

4 A/ Incontinence urinaire d effort(iue) Deux mécanismes sont en cause: 1. insuffisance sphinctérienne: altération du fonctionnement du système de la continence vésicale (sphincters lisse et strié). pression de clôture basse. Le déséquilibre entre l hyperpression vésicale et l hypotonie sphinctérienne entraine des fuites d urine.

5 2. hypermobilité urétrale ou cervico- cystoptose: Dans la théorie de De Lancey qui a été confirmée par les travaux d ULMSTEN et de PETROS, la continence est assurée par les moyens de fixité de l urètre et du col vésical appelés hamac sous urétral. L hypermobilité est en rapport avec une altération du système anatomique de support du col vésical et de l urètre.

6 B/ Incontinence par instabilité vésicale L instabilité vésicale est définie par la survenue de contractions du détrusor non contrôlables et pour des volumes de remplissage faibles Les causes: - Neurologiques; - Irritatives; - Idiopathiques.

7 Facteurs de risque de l incontinence chez la femme A. Facteurs constitutionnels - Prédisposition familiale; - Sportives de haut niveau B. Age - prévalence augmente après la ménopause C. Antécédents obstétricaux - grossesses répétées; - gros bébés; - déchirures périnéales. D. Troubles de la défécation E. Activité sportive Le taux d IU chez les sportives jeunes varie entre 10 et 40%. F. Interventions chirurgicales - Interventions directes sur le système musculo- aponévrotique du périnée; - chirurgie pelvienne.

8 Examen clinique Interrogatoire: 3% des femmes consultent pour incontinence Fuite: - Affirmer la fuite - Préciser les circonstance de survenue: sans sensation de besoin, concomitante d un effort et cessant avec lui, Fuites par impériosités mictionnelles: correspond à un besoin urgent - apprécier son importance: évaluer approximativement par le nombre de protections quotidiennes. - apprécier l évolutivité de l IU - apprécier son retentissement Symptômes associés: Pollakiurie Dysurie Brulures mictionnelle

9 Autres symptômes Troubles de la statique pelvienne Pertes anormales Troubles sexuelles Troubles du transit Incontinence anale associée Antécédents médico- chirurgicaux Urologiques Gynécologiques Digestifs Médicaux: diabète, neuropathie, psychiatriques Désir éventuel de grossesse

10 Examen physique Réalisé sur table gynécologique, au repos et en poussée abdominale, lors de la toux et en effort de retenue Objectiver la fuite Lors de la poussée ou de l effort de toux: examen sur vessie pleine En poussée on démasque les prolapsus. A la toux on objective les fuites d urine. La manouvre de Bonney; à placer de part et d autre de l urètre au niveau du col vésical deux doigts pour soutenir le col au moment des efforts de toux. La positivité de la manoeuvre est un élément prédictif de l efficacité de la chirurgie Sa sensibilité est de 94%et sa spécificité de 79%. Examen au speculum: à la recherche d un prolapsus Etage antéieur: cystocèle Etage moyen: hystérocèle Etage postérieur: rectocèle, elytrocèle.

11 Examen au spéculum monté Il permet d effectuer un examen gynécologique, d apprécier l état du col utérin et de rechercher une hystéroptose. La mobilité normale ne dépasse pas 2 cm. L extraction progressive à l effort de poussée du spéculum monté refoulant les colpocèles antérieure et postérieure permet aussi de démasquer une hystéroptose. L hystéroptose peut être encore recherchée par le toucher vaginal en position debout et en poussée. Manoeuvre des valves du spéculum démonté. - manoeuvre de la valve antérieure : Une des valves du spéculum démonté est appliquée sur la paroi vaginale antérieure et permet d analyser la paroi vaginale postérieure pour rechercher une colpocèle postérieure. Elle peut être habitée par le rectum (rectocèle), le cul de sac de Douglas (élytrocèle), le péritoine contenant des anses grêles (entérocèle). - manoeuvre de la valve postérieure : la valve est appliquée sur la paroi vaginale postérieure et permet d analyser la paroi vaginale antérieure à la recherche d une colpocèle antérieure habitée habituellement par la vessie. S il existe un prolapsus, la valve le refoulera et pourra permettre de démasquer à l effort de poussée une incontinence d effort.

12 Anatomie du pelvis

13 Classification du prolapsus

14 Coupe sagittale d un prolapsus du premier degré 1: cystocèle, 6 : éperon périnéal (P. Bernard)

15 Coupe sagittale d un prolapsus du deuxième degré 1 : cystocèle, 2 : urétrocèle, 3: rectocèle, 4 : élytrocèle, 5 : allongement hypertrophique du col (P. Bernard)

16 Coupe sagittale d un prolapsus du troisième degré 1 : cystocèle, 2 : urétrocèle, 3: rectocèle, 4 : élytrocèle, 5 : allongement hypertrophique du col (P. Bernard)

17 Touchers pelviens Toucher vaginal apprécie: la sensibilité de l urètre, l état de la cavité vaginale, de l utérus et des annexes, la qualité des releveurs et leur tonus Toucher rectal permet: D évaluer la rectocèle et d éliminer des lésions rectales Toucher bi-digital (index et pouce d une même main) permet: D apprécier la qualité du centre tendineux du périnée; L état de la cloison inter-recto-vaginale; De rechercher une élytrocèle.

18 Autres éléments de l examen Appréciation de l état général et de l age physiologique Exploration de la sensibilité de la vulve, de la marge anale, des reflexes cutanés et osteo-tendineux Pad-test: consiste à peser une protection avant et après une série d efforts standardisés afin de quantifier objectivement l incontinence. Le calendrier mictionnel

19 Diagnostic différentiel Incontinence avec miction par regorgement Pertes d urines permanentes

20 Examens complémentaires A/ ECBU B/ Bilan urodynamique comporte: Une debimétrie, une cystomanométrie, une uréthromanométrie, une sphinctérométrie Indiqué: en cas de: symptomatologie évocatrice d instabilité vésicale, suspicion de pathologie neurologique C/ Autres examens morphologiques UCRM IRM dynamique colpocystodeferentographie

21 Principes thérapeutiques A/ Instabilité vésicale 1. Traitement pharmacologique: Anti-cholinergiques: chlorydrate d oxybutinine

22 2. Rééducation: Manuelle. Biofeedback. Electrostimulation. cette technique consiste à utiliser des courants électriques pour provoquer une contraction musculaire (fréquence 50 Hz) ou pour provoquer une inhibition vésicale (fréquence 5 à 25 Hz). Elle permet une amélioration de l incontinence urinaire liée à un effort ou en cas d incontinence urinaire par impériosité à condition de respecter les fréquences appropriées (grade C). Traitements comportementaux. La rééducation comportementale est basée sur une prise de conscience des délais et des fréquences des mictions (calendrier mictionnel entre autres). Elle est souvent associée à des exercices du plancher pelvien. Chez la femme de plus de 55 ans, cette technique est beaucoup utilisée. Elle permet une amélioration de l incontinence urinaire liée à un effort ou en cas d impériosité (grade B).

23 3. Chirurgie et neuromodulation: Apres échec des autres traitements

24 B/ Incontinence urinaire d effort 1. Traitement pharmacologique Oestrogénothérapie locale: chez la femme ménopausée, elle améliore la trophicité urétrale et vulvo-vaginale. Alfa stimulants 2. Rééducation périnéale et/ou sphinctérienne Pour renforcer le tonus du plancher pelvien et sphincter strié Elle fait appel à: - l électrothérapie; - la rééducation manuelle; - au biofeedback; - aux traitements comportementaux Elle guérit 1/3 des femmes et améliore un autre 1/3.

25 3. Traitements chirurgicaux Interventions dites «classiques» o Intervention de suspension du col vésical Le but est de corriger l hypermobilité urétrale et/ou la cervicocystoptose Téchnique: colposuspension retro-pubienne Indication: manœuvre de Bonney positive o Correction de l insuffisance sphinctérienne Soutènement du col vésical par une fronde Sphincter artificiel

26 Interventions dites «modernes» consistent à placer par voie vaginale hamac synthétique afin de renforcer le support anatomique de l urètre Type: TVT (Tension-free-Vaginale Tape) TOT

27 Bandelette sous - urétrale (TOT)

28 bandelette TVT

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