Incontinence urinaire : définitions, facteurs étiologiques, physiopathologie, épidémiologie et traitements
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- Olivier Mathieu
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1 Incontinence urinaire : définitions, facteurs étiologiques, physiopathologie, épidémiologie et traitements Pr. René Yiou Service d'urologie CHU Henri Mondor rene.yiou@hmn.aphp.fr Tel:
2 Définition de l incontinence urinaire
3 «Toute fuite involontaire d urine dont se plaint la patiente» La définition prend en considération une gène et une altération de la qualité de vie Incontinence urinaire= Symptôme : perte involontaire d urine constatée par le patient Signe : observation d une fuite d urine par l urètre a l examen Condition : perte involontaire d urine quand en l absence de contraction vésicale la pression intra vésicale dépasse la pression urétrale et/ou contraction anormale de la vessie (instabilité vésicale) Trouble de la statique pelvi-périnéale
4 Données épidémiologiques
5 Urinary Incontinence Prevalence Rates by Age and Gender Prevalence 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Male Female >85 Total Age (Years) Thomas TM, et al. Br Med J. 1980;281(6250):
6 3 femmes sur 10 souffrent d IU, mais moins de 50% consultent car: Embarrassment Gène Considered Processus normal a normal du part vieillissement of Efficacité des couches Manque de connaissance des TTT Low Mauvaise expectations information treatment sur les TTT Fear Peur of de surgery la chirurgie 1. Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A): Burgio KL, et al. J Am Geriatr Soc. 1994;42(2):
7 Anatomie de la continence Physiopathologie de l incontinence
8 Mécanismes de la continence urinaire 1. Support urétral et sphincter urétral 2. Réservoir vésical 3. (Contrôle nerveux) 4. (Muqueuse urétrale)
9 Mécanismes de la continence urinaire 1. Support urétral et sphincter urétral 2. Réservoir vésical 3. (Contrôle nerveux) 4. (Muqueuse urétrale)
10 3.6a 3.6b péritoine utérus vessie col vésical vagin ostium externe de l urètre rectum a b c Plateau lévatorien (ligament ano-coccygien) a: cap urétrovéscial b: cap vaginal c: cap anorectal (70-90 vs )
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12 arc tend. m. élév. de l anus arc tend. du fascia pelvien 8.2a et 8.2b A fascia de Halban sphincter strié urétral A A urètre vagin m. urétro-vag m. compresseur de l urètre B B B fx pubococcygien (m. élévateur de l anus) B
13 5.4 ampoule du conduit déférent lig. ombilical médian péritoine ap. ombilicoprévésicale cul de sac de rectovésical conduit déférent urètre prostatique CONDUIT DÉFÉRENT: partie pelvienne partie inguinale partie funiculaire partie scrotale appendice épididymaire appendice du testicule ÉPIDIDYME: tête corps queue vésicule séminale (corps) vésicule séminale (fond) conduit éjaculateur anse épididymodéférentielle col vésical lig. pubo-prostatique plexus de Santorini veine dorsale de la verge urètre membranacé cul de sac bulbaire glandes bulbo-urétrales bulbe spongieux corps caverneux corps spongieux urètre spongieux sillon balanoprépucial prépuce gland fosse naviculaire ligament anococcygien fascia de Denonvilliers prostate crâniale prostate caudale sphincter anal sphincter strié urétal gubernaculum testis centre tendineux du périnée m. bulbospongieux
14 3.6a 8.1 A 3.6b B péritoine utérus vessie col vésical vagin ostium externe de l urètre rectum C cystocèle
15 8.1 A B Rectocèle C Hystéroptose Cystocèle
16 3.6a 3.6b péritoine utérus vessie col vésical vagin ostium externe de l urètre rectum Cystocèle Hypermobilité vésico-urétrale
17 IUE par hypermobilité vésico-urétrale IUE par Insuffisance sphinctérienne
18 Mécanismes de la continence urinaire 1. Support urétral et sphincter urétral 2. Réservoir vésical 3. (Contrôle nerveux) 4. (Muqueuse urétrale)
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20 Incontinence urinaire d effort ou hyperactivité vésicale ou mixte 1. Anomalie sphinctérienne ou défaut de support Hyper mobilité urétrale : support musculaire pelvien Insuffisance sphinctérienne. Ex: lésion chirurgicale Les deux formes sont associées 2. Anomalies vésicales Hyperactivité vésicale (symptôme clinique) Hyperactivité détrusorienne (urodynamique) Hyper-sensibilité Faible compliance vésicale 3. Association: IU Mixte 4. Recherche association à un prolapsus
21 Examen clinique Interrogatoire Définitions
22 Les symptômes de la phase de remplissage de la vessie Pollakiurie diurne : augmentation de la fréquence mictionnelle pendant la journée (Normal<8) Nycturie: plainte d un patient devant se réveiller durant la nuit afin d aller uiner 1 fois ou plus Pollakiurie nocturne : augmentation anormale de la fréquence mictionnelle nocturne (normale<2) Urgenturie : désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d uriner. Notion de délais de sécurité Polyurie : est définie par une diurèse des 24 heures>2,8 litres chez l adulte de 70kg (40ml/kg/J) Polyurie nocturne: volume uriné nocturne supérieur à 20-30% (en fonction de l âge) de volume uriné total
23 Incontinence urinaire: fuite involontaire d urine dont se plaint la patiente. Préciser : le mécanisme et les circonstances de survenue sévérité, fréquence l existence d éventuels facteurs favorisants impact social, hygiénique ou sur la qualité de vie, mesures prises pour éviter les fuites demande médicale de la part du patient Incontinence urinaire à l effort (IUE) :fuite involontaire d urine lors d un effort physique, lors de la toux et d éternuements. Incontinence urinaire par urgenturie (IUU) : fuite involontaire d urine accompagnée ou immédiatement précédée par une urgenturie. Incontinence urinaire mixte (IUM)
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25 Symptômes de la phase mictionnelle Faiblesse du jet: perception par le patient d une diminution de la force du jet urinaire pendant le miction Jet en arrosoir Jet haché: miction interrompue à une ou plusieurs reprises Jet hésitant: retard à l initiation de la miction Miction par poussée: jet urinaire obtenu avec une poussée abdominale concomitante Gouttes terminales, miction traînante : achèvement progressif et lent de la miction qui se termine par un écoulement en goutte à goutte.
26 Le syndrome clinique d hyperactivité vésicale (overactive bladder syndrome) ou syndrome urgenturie pollakiurie : Urgenturies avec ou sans incontinence urinaire, habituellement associées à une pollakiurie ou une nycturie. Syndrome évocateur d une hyperactivité détrusorienne mise en évidence par un examen urodynamique, mais non spécifique
27 Les Différentes Formes d Incontinence Urinaire HAV Inc. Effort Inc. Mixte (IUU+IE) Inc. par urgenturie Urgenturie Pollakiurie Nycturie Incontinence HAV: hyperactivité vésicale; IUU: incontinence urinaire par urgenturie; IE: incontinence d effort; IUM: incontinence urinaire mixte
28 Hyperac2vité vésicale : Diagnos2c Différen2el Idiopathique Psychologique - Influence du conscient et de l inconscient Causes locales - IrritaJon vésicale Infec&on urinaire Tumeur vésicale Calcul de vessie Inflamma&on de voisinage : diver&cule sigmoïdien, salpingite Obstruc&on : sténose de l urètre, HBP / prolapsus - Insuffisance sphinctérienne Émo&ons Phobies Réflexes condi&onnés Traits hystériques Troubles neurologiques centraux - AMeinte des voies ou des centres de contrôle de la vessie AVC Maladie de Parkinson SEP Lésion médullaire trauma&que Franklin M. et al., Pathophysiology of overacjve bladder; The American Journal of Medicine 2006; Vol 119 (3A), 3S 8S Nygaard J. et al., Clinical pracjce. Idiopathic urgency urinary inconjnence. N Engl J Med 2010 Sep 16;363(12): Mai A. et al., Hassouna. Pathophysiology of overacjve bladder Int Urogynecol J 2012; 23:
29 Examen clinique de l incontinence urinaire
30 arc tend. m. élév. de l anus arc tend. du fascia pelvien 8.2a et 8.2b A fascia de Halban sphincter strié urétral A A urètre vagin m. urétro-vag m. compresseur de l urètre B B B fx pubococcygien (m. élévateur de l anus) B
31 Bonney
32 TEST DE BONNEY Q TIP TEST Test de Bonney+: défaut de soutien de l urètre à l origine de la fuite Test de Bonney-: insuffisance sphinctérienne >40 défaut de soutien de l urètre à l origine de la fuite <40 : insuffisance sphinctérienne
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34 IUE par hypermobilité vésico-urétrale IUE par Insuffisance sphinctérienne
35 Cystocèle
36 Calendrier mictionnel Heures Volume uriné Activité Fuite (0-3) Besoin pressant Boissons
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38 Evaluation de l incontinence urinaire ATCD gyneco-obs, chirurgicaux, ménopause, mode de vie, tabagisme, profession, recherche facteurs mécaniques (contraintes sur périnée) Diagnostic et mécanisme de l incontinence: effort, urgenturie (examen neuro), mixte Sévérité de l incontinence urinaire: test de pesée des protections urinaires > nb de protections. Retentissement sur la qualité de vie (questionnaires validés ex: ICIQ, Contilfe), catalogue mictionnel Trouble de la statique pelvienne associée: Incontinence anale, prolapsus
39 Examens complémentaires
40 Bilan urodynamique
41 Bilan urodynamique Débimétrie Cystomanométrie : Mesure de la pression vésicale+abdo pendant remplissage vésical Mesure des sensations vésicales B1: 1ere sensation de remplissage, B2: 1 er besoin d uriner B3: besoin urgent (capacité vésicale), Contractions non inhibées Compliance, Profilométrie urétrale: fonction urétrale Pression de clôture maximale =pression urétrale - pression vésicale (Nl=110-age +/-20% cm H2O)
42 Bilan urodynamique Débitmétrie Miction sur besoin 150 ml > M < 500 ml Qmax > 15 ml/s Tm < 60 sec Mesure du RPM Par écho (Bladderscan) Par sondage N: 0 ml Toléré: < 100 ml PA < 25% M si neuro Débitmétrie Initiale#1 Débit ml/s Volume ml Débit ml/s Volume ml Débitmétrie Finale# C-M.L, ST ST DM DM 26,8 QM Qmax 3 s 00:06 00:12 00:18 00:24 00:30 00:36 6 s 00:12 00:24 00:36 00:48 01:00 01:12 01:24 35,3 QM Qmax FM FM
43 Profilométrie urétrale femme
44 Profilométrie urétrale homme Plateau prostatique
45 Bilan urodynamique Profilométrie Profil statique PCU = 110 -âge ±20% cmh20 PCU = cmh20 Palier prostatique Profil dynamique Fatigabilité sphinctérienne Profilométrie statique#1 Pura cmh2o Pves cmh2o Pura diff cmh2o Courbe Statique 62 Courbe Statique 62 Courbe Statique mm ST CS DP PM FP CS DP PM FP PsE PC P PsE PC P CS DP PC PM FP PsE Profilométrie statique# Pura cmh2o Courbe Statique Courbe Statique Courbe Statique Profilométrie statique# Pura 80 cmh2o 60 Courbe Statique Palier prostatique : 33 cmh Pves cmh2o Pves cmh2o Pura diff cmh2o 60 Pura diff cmh2o mm ST CS DP PC FP PM P CS DP PC PM P FP CS DP PC C-M.L, 2013 FP PM PsE 15 mm 0 ST DP Evt PC CS PM FP
46 Cystomanométrie (examen normal)
47 Hyperactivité détrusorienne contractions détrusoriennes involontaires pendant la phase de remplissage Cystomanométrie
48 Diminution de la compliance vésicale Cystomanométrie Hyperactivité détrusorienne
49 TRAITEMENTS
50 Rééducation périnéo-sphinctérienne et règles hygiéno-diététiques Traitement médical Traitement chirurgical
51 Traitement médical/rééducation Rééducation périnéo-sphinctérienne Incontinence d effort Biofeedback travail musculaire > stimulation électrique et cônes Correction inversion de commande Urgenturie Traitements comportementaux. Calendrier mictionnel journalier Intégration du réflexe inhibiteur périnéo-détrusorien Electrostimulation (courant de fréquence de 5 à 25 Hz) à visée inhibitrice du détrusor. Traitement médical Urgenturie ( anticholinergiques): DITROPAN (oxybutynine), CERIS (chlorure de trospium), VESICARE (solifénacine), TOVIAZ (fésotérodine), Bouche sèche: 30% (15% ) Efficacité jugée à 2 mois Incontinence d effort
52 Traitement chirurgical En cas d échec de la rééducation (première intention) Traitement chirurgical de l incontinence urinaire d effort Bandelette sous urétrale, TVT (Tension Free Vaginal Tape) TVTO, mini-bandelettes Colposuspension Burch Injections périurétrales Ballons gonflables Sphincter artificiel Thérapie cellulaire Traitement chirurgical de l impériosité vésicale Toxine botulique Instillations endovésicales Neuromodulation des racines sacrées Enterocyctoplastie
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