Quand le centre se dérobe : la notion de knotworking et ses promesses When the center does not hold: The concept and prospects of knotworking

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1 Disponible en ligne sur Sociologie du travail 50 (2008) Quand le centre se dérobe : la notion de knotworking et ses promesses When the center does not hold: The concept and prospects of knotworking Yrjö Engeström Center for Activity Theory and Developmental Work Research, PO Box 26, University of Helsinki, Finland Résumé Contrairement à la plupart des recherches sur les activités de travail centrées sur des «centres de coordination» stables et nettement délimités dans le temps et dans l espace, cet article traite d un type d organisation du travail presque opposé : un travail qui requiert la contribution active de combinaisons de personnes et d artefacts en reconfiguration constante, œuvrant au gré de trajectoires temporelles étendues, et largement distribuées dans l espace. Pour décrire ces situations étudiées dans le secteur de la santé publique, l article propose le concept de knotworking, ou travail en nœud. Cette notion fait référence à l orchestration d une performance collaborative, distribuée et partiellement improvisée entre des acteurs ou des systèmes d activité par ailleurs faiblement connectés entre eux. Pour examiner ce phénomène de plus près, l article analyse d abord une séquence de knotworking centrée sur les premiers soins reçus par une malade mentale. Puis, il passe à l analyse d une tentative d institutionnalisation de ce mode de coopération chez les personnels chargés d assurer les soins pédiatriques dans la région d Helsinki en Finlande. Il examine les défis que le knotworking pose aux études du travail inspirées par la théorie de l activité. Enfin, il esquisse une vision dans laquelle les sources futures du knotworking pourraient bien résider dans la production socialement médiée par Internet et dans des schémas largement distribués d organisation du travail Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Contrarily to most workplace studies which focus on temporally and spatially compact and stable centers of coordination, this paper attempts to direct attention to an almost opposite type of work organization. It refers to work which requires active construction of constantly changing combinations of people and artifacts over lengthy trajectories of time and widely distributed in space. These forms of work organization Adresse /$ see front matter 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: /j.soctra

2 304 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) can be described with the notion of knotworking. The notion of knot refers to distributed, rapidly pulsating and partially improvised orchestration of collaborative performance between otherwise loosely connected actors and activity systems. To examine the phenomenon more closely, the paper first analyzes a sequence of knotworking focused on a mental patient in primary health care. It then moves to an analysis of an attempt at institutionalizing knotworking among providers of children s medical care in the Helsinki area in Finland. It discusses the challenges knotworking presents to activity-theoretical studies of work. Finally, it develops a vision in which the future foundation of knotworking is seen to reside in Internet-mediated social production and highly distributed patterns of organizing work Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Travail ; Organisation ; Knotworking ; Collaboration ; Configuration ; Théorie de l activité Keywords: Work; Organization; Knotworking; Collaboration; Configuration; Activity theory La plupart des recherches ethnographiques récentes sur les activités de travail se sont centrées sur des «centres de coordination» (Suchman, 1997) stables et nettement délimités tant dans le temps que dans l espace, tels notamment différents types de salles de contrôle. Je voudrais attirer l attention sur un type d organisation du travail différent et presque opposé dans une certaine mesure, à savoir le travail qui requiert la contribution active de combinaisons de personnes et d artefacts en reconfiguration constante, œuvrant au gré de trajectoires temporelles étendues, et se trouvant largement distribuées dans l espace 1. Stephen Barley décrit le travail des radiologues hospitaliers en ces termes : «Ainsi, l organisation temporelle du travail du radiologue était telle qu à n importe quel moment il pouvait être happé pour un court moment par les mondes du travail de tous ceux avec qui il est en relation. Tout se passait comme si les radiologues se trouvaient au centre d un réseau ferré dans lequel des trains roulent selon des horaires imprévisibles et effectuent des arrêts non planifiés. Puisque les limites de la journée étaient extrêmement fluides, et leur ponctuation en différents segments temporels largement hors de leur contrôle, les radiologues s adaptaient habituellement à cette structure temporelle en traitant le rythme des événements de façon flexible. Toutes les tâches devaient pouvoir être réalisées au «bon» moment. Comme la nature du travail empêchait les radiologues de traiter un seul événement à la fois, ils en vinrent à préférer tout naturellement épouser ces multiples cours d action simultanée. Dans les deux hôpitaux, la plupart des radiologues admirent qu ils avaient trouvé le rythme effréné très exaltant et que les autres tempos les ennuyaient.» (Barley, 1988, p. 142) Les radiologues que décrit S.R. Barley sont clairement engagés dans une activité de travail collaboratif intense. Mais au lieu d être stables, les combinaisons de personnes qui collaborent pour accomplir une tâche changent constamment. Ce changement constant de la configuration collaborative n est pas propre à l exemple de S.R. Barley. Les compagnies aériennes changent généralement la combinaison de l équipage à chaque vol. Dans les tribunaux, la combinaison des juges et des avocats est différente à chaque procès. Ces combinaisons de personnes, de tâches et d outils sont uniques et d une durée 1 Cet article est une version largement augmentée et mise à jour d un texte où nous faisions une première présentation du concept de knotworking (Engeström et al., 1999).

3 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) relativement brève. Cependant, du point de vue de leur schéma de base, elles sont continuellement répétées. Ces formes d organisation du travail cadrent mal avec les définitions classiques d une «équipe». Les équipes sont généralement comprises comme des configurations relativement stables. Les radiologues de S.R. Barley n arrêtaient pas de changer d une combinaison à l autre. Les combinaisons collaboratives elles-mêmes n arrêtaient pas de disparaître et de réémerger sous de nouvelles formes. De même, ces exemples cadrent mal avec les définitions classiques du «réseau». Les réseaux sont généralement vus comme des structures relativement stables qui peuvent être exploitées plus ou moins efficacement par les individus ou par les nœuds collectifs qui les forment. Les radiologues de Barley n utilisent pas un réseau préexistant. Ils construisent les relations de collaboration littéralement sur le champ, quand la tâche le demande. Dans une série d études récentes, nous avons rencontré de nombreux exemples de ce type d organisation du travail, que j appelle knotworking 2. La notion de nœud fait référence à l orchestration de cette performance collaborative dont les pulsations sont rapides, distribuées et partiellement improvisées, entre des acteurs ou des systèmes d activité par ailleurs faiblement connectés entre eux. Je soutiendrai que le knotworking est d un point de vue historique une nouvelle forme significative d organisation et d accomplissement des activités de travail, liée à l émergence de nouveaux modèles de co-configuration d une production. Pour examiner ce phénomène de plus près, j analyserai d abord une séquence de knotworking centrée sur les premiers soins reçus par une malade mentale. Puis, je passerai à l analyse d une tentative d institutionnalisation du knotworking chez les personnels chargés d assurer les soins pédiatriques dans la région d Helsinki en Finlande. J examinerai les défis que le knotworking et la co-configuration posent aux études du travail inspirées par la théorie de l activité. À la fin de l article, j irai au-delà de la co-configuration pour développer une vision dans laquelle les sources futures du knotworking pourraient bien résider dans la production socialement médiée par Internet et dans des schémas «mycorhiziens» et largement distribués d organisation du travail. 1. Knotworking et co-configuration Le knotworking se caractérise par une pulsation, un mouvement cyclique d attachement, de détachement et de rattachement au cours d activités par ailleurs séparées. Faire ou défaire un nœud de travail collaboratif n est pas réductible à une entité organisationnelle distincte ou fixe faisant office de centre de contrôle. Le centre se dérobe. Au cours d une séquence de knotworking, le lieu de l initiative change d un moment à l autre. Ainsi, le knotworking ne peut être ni analysé convenablement du point de vue d un centre présumé de coordination et de contrôle, ni envisagé comme la somme de l ensemble des points de vue distincts des individus ou des institutions qui y contribuent. Ce nœud instable doit lui-même devenir le point central de l analyse. Nous pouvons distinguer diverses formes de knotworking selon qu elles sont plutôt fondées sur des individus ou sur des collectifs. Les radiologues de S.R. Barley représentent apparemment une forme de knotworking fondée sur le rôle clé d un radiologue singulier c est en tout cas la perspective ouverte par S.R. Barley, l analyste de cette situation. D un autre côté, dans les tribunaux, les épisodes étendus de «travail d équipe entre adversaires» (Engeström et al., 1997) 2 Littéralement «travail en nœud» ou «travail nodal». NdT.

4 306 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) ne peuvent pas être réduits au rôle de guidage du juge. Et dans les contextes industriels qui dépendent de la résolution rapide de problèmes horizontaux, le fait que quelqu un soit contremaître ou superviseur peut être provisoirement sans pertinence aucune dans la recherche et la formulation d une solution innovante (Engeström et al., 1995). Tandis que l on peut trouver des exemples de knotworking dans des pratiques professionnelles bien établies, comme le travail juridique dans les tribunaux, il semble que l essor proliférant de ce type de travail soit associé aux changements actuels qui s observent dans les organisations. B. Victor et A.C. Boynton suggèrent que l évolution récente du travail peut être vue comme la succession de cinq types majeurs : l artisanat, la production de masse, l amélioration de la production en continu, la personnalisation de masse, et la co-configuration (Victor et Boynton, 1998). Le dernier des cinq types, la co-configuration, est particulièrement intéressant du point de vue du knotworking : «Lorsqu une firme effectue un travail de co-configuration, elle crée un produit qui peut apprendre et s adapter, mais elle construit aussi une relation durable entre chaque paire client produit et l entreprise. S engager dans la personnalisation de masse requiert de concevoir le produit au moins une fois pour chaque client. Ce processus de conception demande que l entreprise perçoive les besoins du client individuel et y réponde. Mais le travail de co-configuration élève cette relation d un cran elle fournit un produit intelligent et adaptatif. L entreprise poursuit alors le travail avec cette paire client produit pour faire en sorte que le produit réponde davantage à chaque utilisateur. De cette façon, le travail de personnalisation devient continu. Contrairement aux formes d organisation du travail précédentes, la co-configuration ne débouche jamais sur un produit fini. Au contraire, un réseau vivant et en expansion se développe entre le client, le produit, et l entreprise.» (Victor et Boynton, 1998, p. 195) Un avantage marquant de la co-configuration est de mobiliser «l intelligence-client». Pour y parvenir, une entreprise devra configurer continûment ses produits et ses services en interaction avec le client. B. Victor et A.C. Boynton citent les services médicaux et les systèmes logiciels comme deux des industries leader dans lesquelles la co-configuration se trouve mise en œuvre (Victor et Boynton, 1998, p. 197). Les auteurs soulignent que la co-configuration va au-delà de la simple fourniture de produits astucieux et adaptatifs. «L application du génie configuratif aux produits crée un système intégrant le client, le produit ou le service, et l entreprise. Les interactions entre les trois, par exemple lorsqu un produit ou un service s adapte aux besoins changeants du client, constitue la source dynamique de la valeur sous-jacente. [...] Avec l organisation du travail en régime de coconfiguration, le client devient, en un sens, un partenaire à part entière pour le producteur.» (Victor et Boynton, 1998, p ) B. Victor et A.C. Boynton nous livrent un modèle associant trois composants interdépendants ou «actants», pour parler dans les termes de B. Latour (1996) : le client, le produit/service, et l entreprise. Ce qui fait défaut dans un tel schéma est l interdépendance entre les multiples producteurs qui forment une alliance stratégique, ou un réseau de fournisseurs, ou d autres configurations partenariales de ce type qui assemblent, de façon collaborative, un produit ou un service complexe (Alter et Hage, 1993; Moody, 1993). Cette extension ajoute à la complexité des interactions dans le travail de co-configuration. Dans un tel contexte, le knotworking peut être vu comme le principe même de la co-configuration.

5 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) Pour résumer, nous pouvons nommer six critères de co-configuration : un produit ou un service adaptatif ; une relation durable entre le client, le produit/service et les entreprises ; une configuration ou une personnalisation sans cesse remaniée ; une implication active du client ; une multiplicité de producteurs collaborant entre eux ; un apprentissage mutuel à partir des interactions entre les parties impliquées. Si j apprécie l effort de conceptualisation fait par B. Victor et A.C. Boynton pour définir la co-construction comme une nouvelle forme historique de travail d organisation, je ne souscris pas à leur usage des «success stories» d entreprise comme une «preuve» de ce qu ils avancent. Ces récits sont non seulement naïfs et rudimentaires, mais ils se centrent exclusivement à titre d exemples de co-configuration sur des produits interactifs qui mobilisent l intelligence du consommateur, telles des prothèses auditives digitales sophistiquées. Il est beaucoup plus difficile de déterminer quelles sortes de services pourraient éventuellement faire appel à «l intelligence du client». Les services standardisés délivrés in situ ne sont manifestement pas dans ce cas. Mais qu en est-il des relations de soin durables qui s engagent dans un centre de premiers soins ou dans un hôpital? Dans les sections suivantes, je réfléchirai à cette question en examinant les cas où l organisation des soins est orientée vers la délivrance de soins personnalisés durables. 2. Le cas d une malade mentale En Finlande, les centres de soins municipaux sont responsables des services de premiers soins offerts à la population. Ces services sont organisés sur le principe de la responsabilité personnelle d une population, ce qui signifie que chaque citoyen a son propre médecin, un médecin généraliste intervenant dans le centre de soins qui lui est assigné. Chaque médecin généraliste est en général responsable de la population d une zone géographique spécifiée. Dans de nombreux centres de soins, les médecins généralistes et les autres personnels responsables des zones voisines sont organisés sous la forme d équipes multiprofessionnelles. L avantage et la réussite décisive de ce modèle réside dans la continuité des soins. Les personnes n ont plus à naviguer d un médecin à l autre et de nombreuses visites superflues sont évitées. L auteur a été largement impliqué dans la conception de la mise en œuvre de ce modèle dans des municipalités au cours des années 1980 et au début des années 1990 (Engeström, 1990, 1993, 1994). Vers le milieu des années 1990, un certain nombre de problèmes nous ont conduits à nous interroger sur les limites de ce modèle fondé sur la collaboration entre équipes. D abord, de nombreuses municipalités ont poursuivi leur réorganisation en fusionnant les centres de premiers soins et les services sociaux. Cela a attiré l attention sur des clients qui recouraient à la fois aux deux types de centres. Il est parfois possible de coordonner et d améliorer ces services en créant des équipes dans lesquelles les professionnels de soin et d aide sociale sont représentés. Cependant, de telles équipes tendent à devenir trop grandes et trop complexes, et compte tenu des différences qui s observent dans la nature du travail des différents groupes professionnels, ces équipes deviennent parfois leur propre finalité en quelque sorte, et ont tendance à prendre leur autonomie par rapport aux réalités quotidiennes du travail de terrain (Engeström et al., 1995). En d autres termes, disposer d équipes stables ne semble pas constituer une réponse suffisante au

6 308 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) défi que pose la coordination des arrangements complexes entre les multiples services de nature différente lorsque ces services ne reposent pas au quotidien sur l assistance ou sur le conseil réciproques des uns et des autres. La deuxième raison qui amène à s interroger sur les limites du modèle est apparue lors de discussions avec des médecins généralistes qui faisaient état des défis qu ils rencontraient suite aux nouveaux processus de travail. À l occasion, mais apparemment de plus en plus souvent, les médecins devaient faire face à des situations dans lesquelles ils étaient amenés à contacter un certain nombre de professionnels et de non professionnels différents en vue de coordonner immédiatement leurs efforts afin de résoudre une situation problématique avec un client. Cette collaboration n était clairement pas gérable avec l aide ou au sein d une structure composée d équipes stables. Voici un compte rendu condensé d un cas de ce type : il s agit d une séquence d événements étalés sur seize jours, centrés sur le cas d une malade mentale. Ce compte rendu est fondé sur un entretien avec un médecin généraliste et sur les archives médicales écrites concernant ce cas Premier jour 1. Le médecin généraliste reçoit un appel téléphonique du gardien attitré d une malade psychiatrique de 32 ans qui réside à domicile et fait partie de la population dont le médecin est responsable. D après le gardien, la patiente l a appelé et hurlé d une façon paranoïaque e.g. «Les Nations unies me surveillent». La patiente a déjà été hospitalisée pour une psychose. Il est possible qu elle ait oublié de prendre son traitement. 2. Le médecin et le gardien se mettent d accord pour effectuer une visite conjointe au domicile de la patiente le même jour. Alors qu ils sonnent à sa porte, la patiente crie de façon agressive mais refuse d ouvrir. Elle ne répond pas non plus au téléphone. Le médecin décide de consulter le lendemain un psychiatre de l hôpital régional pour savoir comment traiter le problème de la patiente de façon appropriée. Il semble clair que la patiente est psychotique et nécessite des soins ; ce qui n est pas clair est la présence ou non de raisons suffisantes pour une entrée de force au domicile et pour engager une hospitalisation d office Deuxième jour 3. Le médecin, accompagné d une infirmière à domicile, de la police et d une équipe d ambulanciers effectue une visite au domicile de la patiente. Celle-ci refuse toujours d ouvrir la porte. Le technicien de l immeuble est appelé pour ouvrir mais il échoue parce qu il n a pas les clés de la serrure de sécurité de la patiente. La patiente crie encore agressivement. Elle semble en bon état physique mais mentalement incohérente. 4. Le médecin appelle le psychiatre de l hôpital au téléphone. Lorsqu on lui demande des instructions concernant une entrée de force dans l appartement de la patiente, le psychiatre dit : «faîtes-le si vous pensez que la patiente est malade au point qu il soit nécessaire de l amener pour recevoir des soins à l hôpital». Le médecin, après discussion avec les autres personnes impliquées, décide d attendre et de voir s il est possible d obtenir de la part des voisins une aide ou des indications complémentaires. 5. Le médecin essaye d appeler la mère de la patiente mais ne parvient pas à la joindre. D après les archives médicales, la mère a elle-même été hospitalisée pour des problèmes psychiatriques.

7 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) Troisième jour 6. Le médecin discute de la situation avec le gardien. La patiente n a pas d autres parents. La situation s est détériorée après que le petit ami de la patiente est mort deux ans auparavant. La patiente ne semble pas être en relation avec sa mère. Le médecin et le gardien tombent d accord pour que le gardien garde un œil sur de possibles signes de danger pour la santé de la patiente ou celles d autres personnes, en profitant des visites que la patiente doit lui rendre périodiquement pour des motifs officiels (obtenir de l argent pour vivre) Cinquième jour 7. Le médecin téléphone à la patiente. La patiente répond, semblant physiquement en forme. Son discours est incohérent mais cette fois calme et non agressif. Le médecin décide d attendre et de suivre de près la situation, grâce aux messages reçus des voisins Seizième jour 8. Le voisin de la patiente appelle le centre de soins et l informe qu il a appelé le centre d appel d urgence à propos de la patiente. 9. Le voisin de la patiente rapporte que la patiente a hurlé à partir de 3 h 30 du matin, d abord après le facteur et ensuite en frappant les murs agressivement. Le voisin dit qu il a compris qu il doit toujours appeler le médecin traitant au centre de soins dans une situation comme celle-ci. 10. Le centre d appel d urgence envoie une ambulance à l appartement de la patiente. 11. L équipe d ambulanciers appelle le médecin depuis l immeuble de la patiente et lui demande l autorisation légale de pénétrer dans l appartement par la force. Celui-ci accorde l autorisation. 12. L équipe d ambulanciers appelle la police pour qu elle vienne l assister dans le transfert de la patiente à l hôpital. 13. Assistée par la police, l équipe d ambulanciers brise la serrure et amène la patiente de force. 14. La patiente est amenée menottée au centre de soins. Elle semble quelque peu hystérique, formule des propos incohérents et pleure par moments. 15. Le MG rédige le procès-verbal requis pour hospitaliser la patiente d office. La patiente est amenée dans la section psychiatrique de l hôpital régional. La théorie de l activité fait d un système d activité collectif orienté-objet son unité d analyse prioritaire. La structure générale d un système d activité est représentée sous la forme d un schéma (Fig. 1). L activité est réalisée dans des actions finalisées individuelles et collectives. Que faut-il entendre par «nœud» du point de vue de la théorie de l activité? Examinons pour répondre l étape 3 du compte rendu donné ci-dessus. Dans l étape 3, le médecin généraliste effectue une visite au domicile de la patiente accompagné d une infirmière à domicile, de la police et de l équipe d ambulanciers. Le technicien de l immeuble est aussi rapidement inclus dans le nœud. La formation de ce nœud requiert une série de coups de téléphone. Sur le moment, le nœud accomplit au moins les actions de sonner à la porte, d essayer de parler à la patiente, d appeler le technicien, d essayer d ouvrir la porte avec la clé principale, et de décider d abandonner la tentative pour le moment. Cela ne constitue clairement

8 310 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) Fig. 1. La structure générale d un système d activité (Engeström, 1987, p. 78). pas un système d activité si l on entend par là un objet relativement stable, un motif d action, une communauté, et une division du travail. La demi-vie du nœud a été bien trop courte pour qu une telle infrastructure systémique puisse évoluer et se stabiliser. D un autre côté, le nœud ne constitue pas non plus seulement une action singulière. Il a réalisé un ensemble d actions étroitement interconnectées entre elles. Plus encore, il s est organisé et dissous volontairement lui-même pour réaliser et achever ces actions. En d autres termes, le nœud a fonctionné comme un agent conscient de lui-même. Où réside cette conscience réflexive? À première vue, on peut avoir l impression que le médecin généraliste a constamment gardé le contrôle des événements. En fait, ce n est pas le cas. Des étapes 1 à 7, les tentatives de prise de contrôle du médecin ont été entravées par le refus de la patiente d ouvrir sa porte. Des étapes 8 à 10, le médecin était informé des événements mais n en avait pas le contrôle. Seules les étapes 11 et 14 l ont vu prendre directement des décisions qui ont déterminé le cours des événements. Ne pas occuper lui-même la place de centre de contrôle permanent suppose que le MG ait pu prendre appuie sur d autres acteurs : le gardien, le voisin, l équipe d ambulanciers, la police, le technicien, le psychiatre sans oublier bien sûr la patiente elle-même. Mais aucun de ces derniers n a joué le rôle de centre de contrôle non plus. Tout simplement, le centre s est dérobé. Ainsi, le knotworking ne se confond-il pas avec une action en cela que le sujet n est ici pas fixe? le nœud vivant est lui-même le sujet ; la subjectivité est dynamiquement distribuée à l intérieur du nœud. Le knotworking n est pas réductible à un seul nœud, pas plus qu il ne l est à un seul épisode. Il constitue une trajectoire temporelle qui articule des combinaisons successives de personnes et d artefacts orientées vers une tâche. Dans le cas décrit ci-dessus, les artefacts importants sont la porte, les clés, les menottes, les archives médicales et les documents légaux autorisant l hospitalisation d office. Les situations de knotworking sont fragiles parce qu elles reposent sur la réalisation rapide d une bonne entente intersubjective, d un contrôle distribué, et d une action coordonnée entre des acteurs qui par ailleurs n ont que très peu à voir les uns avec les autres. K. Weick et K.H. Roberts parlent d «interrelation attentionnée» (heedfull interrelating) comme qualité centrale d une telle action collective (Weick et Roberts, 1993). Mais leur exemple le travail à bord d un porte-avion concerne un genre de travail en collaboration dans lequel les personnes restent physiquement

9 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) ensemble pour des périodes relativement longues et font face à un grand nombre d itérations portant sur les mêmes tâches de base. De tels environnements sont en effet des exemples classiques de la robustesse des systèmes d activité collective des communautés de pratique (Wenger, 1998). Dans le knotworking, les combinaisons de personnes et le contenu des tâches changent constamment. Cela souligne l importance des actions et des outils de communication pour le succès du knotworking. 3. Les dimensions du knotworking Dans le cas de la malade mentale, certains acteurs semblent être individuels (par exemple le médecin) et d autres collectifs (par exemple l équipe d ambulanciers ou la police). Cependant, les acteurs apparemment individuels représentent leurs collectifs respectifs (par exemple, le médecin représente son centre de soins), et inversement, les collectifs agissent à travers des individus. Ainsi, chaque fil dans un nœud peut être compris comme un système d activité collective. Le knotworking dépend de la réussite rapide d une compréhension intersubjective et d un contrôle distribué. L intersubjectivité n est réductible ni à l interaction entre les participants ni à leur subjectivité. Les deux sont nécessaires. Ainsi, nous devons être capables d analyser la dynamique interne et les tensions des systèmes d activité qui prennent part à une trajectoire de knotworking. Pour cela, j utilise le modèle d un système d activité présenté plus haut dans la Fig. 1. La Fig. 2 décrit schématiquement la structure de l activité du médecin au cours de la deuxième étape de la trajectoire de knotworking. Il y fait face à la malade mentale, c est-à-dire à une déclinaison particulière de l objet relativement stable de son travail des patients confrontés à des problèmes de santé. Le médecin dispose de deux outils principaux pour traiter cet objet particulier : le téléphone et les archives médicales. Ces outils se révèlent insuffisants lorsque la patiente refuse d ouvrir sa porte d où la flèche en forme d éclair indiquant une perturbation dans la Fig. 2. Fig. 2. Le système d activité du médecin généraliste lors de la deuxième étape de la trajectoire de knotworking.

10 312 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) Fig. 3. Étapes 1 et 2 de la trajectoire de knotworking. L échec à entrer au domicile de la patiente amène le médecin à anticiper et à planifier les étapes suivantes. Ces anticipations sont en italiques dans la Fig. 2. Elles incluent le projet de consulter le psychiatre de l hôpital par téléphone et la prise en compte des règles de l entrée par la force et de l hospitalisation d office. La Fig. 2 représente le knotworking du point de vue de l activité d un seul participant. Une telle représentation est clairement insuffisante. Le knotworking doit être présenté selon plusieurs dimensions complémentaires (Engeström, 1999b). D abord, nous avons besoin d une dimension sociospatiale pour décrire les relations entre les différents systèmes d activité impliqués dans la formation d un nœud à n importe quel moment du processus. Un exemple de cette dimension est représenté schématiquement dans la Fig. 3. Celle-ci contient trois systèmes d activités qui se sont activement impliqués dans l interaction aux étapes 1 et 2 de la trajectoire de knotworking : celui du médecin, celui du gardien attitré et celui de la patiente. L étape 1 correspond à l appel téléphonique du gardien au médecin. L étape 2 correspond à la visite conjointe de ce dernier et du gardien au domicile de la patiente. L artefact pivot qui introduit et déclenche une perturbation entre les trois systèmes d activité est la porte de la patiente. Du point de vue de la patiente, elle lui sert d instrument pour refuser l accès à son appartement. Outre les trois activités simultanément en cours, l hôpital psychiatrique dans lequel la patiente avait déjà séjourné est symbolisé par des pointillés, pour indiquer qu il est impliqué indirectement, en tant que pièce d un enregistrement historique qui influence la façon dont le médecin juge la situation (et peut-être celle de certains des autres participants). Nous avons aussi besoin d une dimension temporelle pour décrire les étapes successives ou les épisodes d une trajectoire de knotworking. LaFig. 4 décrit le nœud dans les étapes 11 à 14 de la trajectoire. Une comparaison entre les Fig. 3 et 4 offre un aperçu de l évolution du nœud au cours du temps, de son apparition à sa disparition. Parmi d autres choses, la comparaison révèle comment la combinaison des systèmes d activité impliqués a changé. Le gardien un profane a été remplacé par deux systèmes professionnels de coercition : l équipe d ambulanciers et la police. En insérant dans le schéma des représentations des étapes intermédiaires, nous obtiendrions une série complète des moments d évolution dans la trajectoire. Les dimensions spatiale et temporelle sont assez évidentes, contrairement à la dimension éthique. Le knotworking réclame régulièrement une redistribution et une reconceptualisation des

11 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) Fig. 4. Étapes 11 à 14 de la trajectoire de knotworking. notions de contrôle, de responsabilité et de confiance. Dans l exemple de la malade mentale, le médecin a dû abandonner sa tentative visant à prendre le contrôle de la situation. Cela n implique pas que le knotworking soit automatiquement un phénomène de prise de pouvoir en douceur dans notre exemple, la patiente finit par être hospitalisée contre son gré. Je constate simplement que l émergence du knotworking vient perturber et remettre en question les formes établies de hiérarchie et de segmentation de l autorité professionnelle et organisationnelle. Le cas de la malade mentale est-il un exemple de co-configuration? Ou bien s agit-il simplement d une situation classique de coordination informelle? Mon argument est que la coconfiguration existe depuis longtemps dans un grand nombre de processus de travail traditionnels sous des formes embryonnaires ou accidentelles. Ce qui est nouveau est que dans la phase historique présente, le besoin d une co-configuration systématiquement nourrie ou équipée semble devenir plus répandu et visible que jamais auparavant. Le cas de la malade mentale remplit le premier des trois critères de la co-configuration : le service s est montré capable d adaptation, la relation a été maintenue tout au long des évènements et le service a fait l objet d une configuration et d une personnalisation constantes. Le quatrième critère l implication du client est [en revanche] problématique. Dans l étape 7, le médecin a effectivement négocié avec la patiente, mais, au cours de la plupart des étapes, celle-ci s est montrée incohérente. Le cinquième critère, la collaboration entre plusieurs professionnels de santé, est fortement présent tout au long de la séquence. Après les échecs essuyés dans les étapes 2 et 3, l entrée dans le domicile de la patiente a fini par réussir à l étape 13. Cela peut être considéré comme l indice d un microapprentissage résultant de l interaction le sixième et dernier critère de la co-configuration. Pour confirmer l existence d un apprentissage mutuel plus large, il faudrait pouvoir réunir davantage de données longitudinales. Ainsi, le cas de la malade mentale constitue un cas incomplet du point de vue de la coconfiguration. J ai plutôt tendance à penser qu il n existe pas de cas purs. Même lorsque la coconfiguration est fondée sur un nouveau produit technologique «client-intelligent», les relations et les interactions charrieront toujours des éléments hérités de formes préalables d organisation du travail.

12 314 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) Peut-on institutionnaliser le knotworking? L accord de soins Dans le cas du patient malade mental, le knotworking a été mis en place de façon relativement informelle, à peu près sans règles ni outils conçus pour structurer l interaction. On pourrait dire que le système d activité pertinent reposait sur la force des liens faibles entre participants (Granovetter, 1973). Mais il existe bien d autres domaines où les relations informelles ne marchent pas. Dans ces cas-là, on peut tenter d institutionnaliser le knotworking en élaborant des règles et des outils appropriés. Je me tourne maintenant vers l analyse d une tentative de ce genre. Le centre hospitalo-universitaire d Helsinki comprend différents hôpitaux et cliniques. Tous, y compris le HUCH, l hôpital pour enfants et adolescents (appelé dans ce qui suit l hôpital pour enfants), doivent faire face à la nécessaire réduction des coûts trop élevés que ce type de soins entraîne dans la région d Helsinki. Leur effort se porte actuellement sur la coordination et la collaboration entre la clinique ambulatoire de l hôpital pour enfants, les équipes hospitalières, les autres hôpitaux de la région, et surtout, les centres de soins d Helsinki et des autres villes du secteur. Pour faciliter cette phase de changement, notre groupe de recherche a proposé d utiliser une méthode appelée «laboratoire transfrontières». Une soixantaine de représentants des médecins, des infirmières, des autres catégories du personnel et de la direction appartenant aux diverses institutions du secteur d Helsinki concernées par les soins destinés aux enfants se sont réunis au cours de dix rencontres de trois heures. La dernière s est tenue en février Les participants ont visionné et discuté une série de documents vidéo, des études de cas réalisées par les chercheurs. Ces cas soulignaient tous, sous des angles différents, les problèmes posés par le manque de coordination et de communication entre les différents professionnels de santé du secteur. Les dysfonctionnements se manifestaient notamment par un nombre excessif de visites, par une dilution des lieux de la responsabilité, et par l insuffisance des informations diffusées aux autres professionnels de santé (y compris la famille des malades) concernant le diagnostic, les actions et les plans du médecin traitant. Le contexte historique relatif à ces dysfonctionnements fut élucidé et discuté. Dans les centres de soins municipaux, le principe du médecin traitant personnel et les équipes multiprofessionnelles ont effectivement accrû la continuité des soins, en remplaçant la visite isolée par une relation de soin durable, redéfinissant ainsi le cœur de l activité du médecin traitant. La notion de relation de soin est progressivement devenue le concept clé pour planifier et suivre le travail dans les centres de soin. Un développement similaire s est produit dans les hôpitaux. Les hôpitaux ont grossi et leur organisation est devenue plus compliquée dans les années d après guerre. Le découpage en spécialités a entraîné des plaintes et été tenu pour partiellement responsable de la hausse rapide du coût des soins hospitaliers. À la fin des années 1980, les hôpitaux ont commencé à concevoir et à mettre en place des «chemins cliniques» (critical path ou critical pathways) pour certains groupes de maladies. «Ces chemins cliniques représentent une part essentielle de l effort d une équipe (médecin, infirmiers et administratifs) pour gérer et/ou coordonner les soins nécessaires au malade. Un chemin clinique doit être défini sur la base d un diagnostic correspondant à des besoins communs pour un groupe de malades. Un chemin clinique peut alors être organisé afin d aider l équipe médicale à choisir le meilleur moment pour intervenir, durant le séjour à l hôpital, et quelle est l intervention la plus pertinente pour une population donnée de malades.» (McDonald, 1994, p. 141).

13 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) On aurait pu imaginer, grâce à la diffusion de ces réformes, sinon de venir à bout du moins de placer les problèmes de coordination et de collaboration sous contrôle. Les faits présentés et discutés dans les sessions du laboratoire transfrontières montraient qu il n en était rien. La relation de soins personnalisée et les chemins cliniques n étaient en réalité que des réponses à une configuration particulière de contradictions historiquement datées. Ces contradictions sont en passe aujourd hui d être supplantées par une nouvelle série de contradictions plus sérieuses. La relation de soins personnalisée et les chemins cliniques sont en effet des réponses à des contradictions internes aux institutions concernées. La relation de soins est une façon de conceptualiser, de documenter et de planifier les interactions avec un malade dans la durée, au sein d un centre de premiers soins. Sa vertu est de considérer que le malade peut présenter des troubles multiples en interaction les uns avec les autres et susceptibles d évoluer au cours du temps. Sa limite est de suspendre la responsabilité médicale envers le malade quand celui-ci entre à l hôpital. Les chemins cliniques, de leur côté, sont fabriqués pour définir une séquence normative de procédures pour traiter une maladie ou établir un diagnostic donné. Ils ne sont d aucune aide pour faire face à des malades qui présentent un diagnostic incertain ou multiple et ils ont même tendance à imposer leur vision du monde «centré sur la maladie» aux soignants des centres de soins. Plus fondamentalement, ces deux dispositifs sont des constructions linéaires et temporelles de «l objet» du travail des soignants. Ils peinent autant à représenter qu à accompagner les relations horizontales et les interactions sociospatiales entre des professionnels de santé appartenant à différentes institutions et ainsi qu avec les acteurs les plus importants que sont le malade lui-même et sa famille. Le besoin d une telle coordination, horizontale et sociospatiale, par delà les frontières institutionnelles fut puissamment souligné dans un article intitulé «Une leçon de santé dont je me serais bien passée» par E. Caines, un ex haut fonctionnaire impliqué dans la réforme orientée marché du système de soins britannique. Il a fait l expérience de ces contradictions quand son propre beau-père s est trouvé en phase terminale : «ce qui nous a paru parfaitement clair [...] c est que chaque épisode de sa maladie avait été traité séparément sur la base des signes distinctifs retenus à l époque. [...] Le problème flagrant étant évidemment que personne ne portait la responsabilité d ensemble de son cas» (Caines, 1997, p. 24). Les expériences conduites par E. Caines à propos de la prise en charge de son vieux beau-père sont fréquentes concernant les jeunes malades qui souffrent de problèmes parallèles multiples ou pour qui le diagnostic est incertain. Les problèmes respiratoires dont souffrent les enfants asthmatiques et allergiques en sont un bon exemple. Un enfant dans ce cas peut effectuer une douzaine de visites à l hôpital, faire plusieurs séjours de plusieurs jours dans un service, sans compter les visites encore plus nombreuses au centre de soins dont il dépend. Certaines de ces visites correspondent à des urgences sérieuses, d autres à des infections moins graves et néanmoins urgentes, d autres encore à des examens, des contrôles, ou des visites de routine. L un des cas que nous avons présentés au laboratoire transfrontières est celui de Simon, trois ans. En 1997, il s est rendu trois fois à l hôpital municipal de son secteur, 11 fois à la clinique otorhinologique de l hôpital pour enfants, 14 fois chez son médecin traitant personnel au centre de soins local et une fois à la clinique ambulatoire de l hôpital pour enfants. Un autre cas présenté concernait Andrew, quatre ans, qui s était rendu quatre fois à l hôpital pour enfants pour allergie et maladie de la peau, neuf fois à son hôpital de secteur et 14 fois à son centre de soins local. La Fig. 5 schématise la nouvelle constellation des contradictions (Fig. 5). L une de ces contradictions notamment le fait que les malades ont la possibilité de se déplacer entre les centres de soins locaux et l hôpital alors que la règle exige la réduction des coûts est sur le point de pro-

14 316 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) Fig. 5. Contradictions dans les soins pédiatriques de la région d Helsinki. voquer une crise. En Finlande, les dépenses en matière de santé, y compris les frais hospitaliers, sont essentiellement à la charge des centres de soins municipaux supposés contrôler l orientation des patients dans le système de soin. À Helsinki, ces dépenses sont nettement supérieures aux moyennes nationales, cela en raison du coût élevé des soins et d une surconsommation des services offerts par le centre hospitalo-universitaire HUCH dont fait partie l hôpital pour enfants. Ainsi, la tension s accroît entre le centre de premiers soins et l hôpital universitaire. Les centres de

15 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) soins de la région d Helsinki reprochent à l hôpital universitaire le coût élevé des soins dispensés pendant que l hôpital universitaire reproche aux centres de soin de leur envoyer trop de patients n ayant pas nécessairement besoin de soins hospitaliers. Finalement, une contradiction émerge entre ce nouvel «objet» (les patients qui naviguent entre les centres de premiers soins et l hôpital) et les nouveaux instruments mis en place, à savoir la relation de soin personnalisée, pour les centres de soins, et les chemins cliniques dans le cadre du travail hospitalier. Ces outils étant séquentiels ou linéaires et essentiellement focalisés sur les soins en interne sont inadaptés au suivi des malades qui présentent plusieurs types de problèmes médicaux à la fois et qui sont en contact avec différentes institutions de soins. Après des débats douloureux et des efforts en matière d élaboration conceptuelle, y compris sur l idée de knotworking, les membres du laboratoire transfrontières ont proposé une solution extensive pour surmonter cette série de contradictions. Celle-ci, centrée sur l idée d un accord de soins, distingue deux niveaux de responsabilité : la responsabilité traditionnelle du médecin traitant vis-à-vis des soins spécifiques apportés à son malade et la responsabilité partagée pour la formation, la coordination et le suivi de la trajectoire d ensemble et du réseau du patient dans le système de soins. Cette extension de la responsabilité concerne non seulement les dimensions sociospatiales et temporelles du travail ; une troisième dimension, éthique, est aussi inévitablement impliquée. Pour s assurer de la réussite de cette extension, quatre solutions interconnectées ont été imaginées. En premier lieu, le médecin traitant un généraliste du centre de soins local est nommé coordinateur responsable du réseau et de la trajectoire de soins de son patient par delà les frontières institutionnelles. Ensuite, lorsqu un enfant est pris en charge pour au moins plusieurs visites, le médecin hospitalier et l infirmière concernés établissent un projet d accord de soins qui prévoit la planification des soins et la division du travail entre les différents professionnels devant contribuer aux soins de l enfant. Ce projet d accord est remis à la famille de l enfant et envoyé au médecin soignant personnel (et si besoin aux autres médecins impliqués dans d autres hôpitaux pour information). Troisièmement, si au moins l une des parties en présence le souhaite, elle peut engager une négociation de soins (par , par téléphone ou en face à face) afin de parvenir à un accord de soins acceptable par tous. Quatrièmement, un retour sur soins sous la forme d une copie du dossier médical du patient est immédiatement et automatiquement transmis aux autres parties prenantes de l agrément de soin lorsque le patient prend l initiative d une visite non prévue ou en cas de changement dans le diagnostic ou dans le traitement. La Fig. 6 représente un modèle simplifié de la procédure conçue par les membres du laboratoire transfrontières et utilisé pour informer les professionnels de cette nouvelle pratique. Fig. 6. Modèle conceptuel de la procédure d accord de soins.

16 318 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) Ce projet d accord de soins vise à résoudre les contradictions représentées dans la Fig. 5 grâce à la création d une nouvelle instrumentation. Partagée par les professionnels par-delà les frontières institutionnelles, cette dernière est censée étendre «l objet» de leur travail en y intégrant la dimension horizontale et spatiotemporelle des interactions au réseau de soins, lui-même en évolution. Les parties concernées sont ainsi alertées et rendues responsables, dans la pratique, de la coordination de ces besoins et soins médicaux parallèles et multiples qui affectent la vie de nombreux patients. Loin de remplacer la dimension linéaire et temporelle du soin, cette solution en constitue au contraire une extension et un complément. Elle vise également à réduire les tensions entre l hôpital pour enfants et les centres de soins et la pression qui découle de la règle de réduction des coûts en éliminant les visites et les examens trop nombreux et mal coordonnés et en incitant les médecins des centres de soins à proposer des décisions de soins impliquant une pluralité de professionnels acceptables par tous. 5. Le cas de Jim Jim est né prématuré comme son frère jumeau John. Il est régulièrement suivi et traité à l hôpital pour enfants pour des problèmes pulmonaires (dysplasie bronchopulmonaire ou BPD). En mai 1998, à l âge de 16 mois (12 mois après correction), Jim et John ont rendu visite au Docteur Martine à l hôpital pour un contrôle pulmonaire. Martine est le pneumologue qui suit les jumeaux. La Fig. 7 est une reproduction du projet d accord rédigé par lui après cette visite et qui est déposé dans un encadré figurant dans le dossier médical du malade, en attente de numérisation. L idée cruciale de cette proposition est que Jim commence à se rendre régulièrement chez son médecin traitant au centre de premiers soins, surtout «en cas de crise, par exemple, d infection respiratoire ou otite suspectée, etc.» Cela implique qu un pas soit fait en direction d une Fig. 7. Le projet d accord de soins concernant Jim.

17 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) «normalisation» des services de santé dont bénéficie Jim et un rôle accru pour le médecin traitant du centre de soins. Les observations qui suivent soulignent les principales difficultés appelées «ruptures dans la communication» rencontrées entre les principes énoncés et leur mise en application. Dans un entretien qui a lieu deux semaines après la rédaction du document, la mère de Jim fait le commentaire suivant : La mère : «Eh bien, ça s est passé lors de notre dernière visite chez le Docteur Martine [le médecin hospitalier], quand elle a un peu essayé de me convaincre, et c est après cette discussion qu elle a rédigé ce document. Et elle m a dit qu elle enverrait des documents à son médecin traitant, de manière à ce que nous prenions contact et comme ça, si... si on peut se connaître un peu mieux...» Chercheur : «Avez-vous reçu ce document [l accord de soins] pour que vous puissiez savoir ce qu il veut dire?» La mère : «Eh bien, je ne l ai pas encore reçu...je n y ai pas pensé, sauf qu il faut qu on aille rendre visite au médecin traitant et en fait, c est dans notre intérêt aussi, si...si ça peut permettre une bonne relation, et pourquoi pas... Il faut bien sûr espérer que le médecin traitant saura se rendre compte par elle-même de ce qui se passe si nous entrons dans une situation qui ne dépend plus d elle ou sur laquelle elle ne peut pas se prononcer...» On peut remarquer que la mère hésite en décrivant la possibilité d une relation de soins avec le médecin traitant/personnel : «si... si on peut se connaître un peu mieux...» et «si... si ça peut permettre une bonne relation». Son hésitation semble due à son incertitude concernant la compétence du médecin lorsque celui-ci devra faire face à une situation «qui ne dépend pas d elle». La confiance est à l évidence l un des premiers obstacles à surmonter si cette forme de knotworking doit réussir. Il est intéressant de remarquer que le médecin hospitalier se sert de l otite de Jim comme d un tremplin pour lui permettre de mettre en route le projet d agrément. Même dans le cas d une procédure aussi formalisée que ce type de document, le knotworking est initié par une impulsion contingente. Je vais maintenant examiner les premières étapes de la trajectoire de soins de Jim, une fois que l accord de soins a été envoyé (Fig. 8). Ces étapes réelles doivent être comparées aux étapes théoriques présentées dans la Fig. 6. Elles sont construites à partir d entretiens avec l ensemble des parties prenantes, des dossiers médicaux, des notes de terrain et d enregistrements vidéo réalisés par les chercheurs lors de nos visites aux patients à l hôpital. Dans la Fig. 8 (et ensuite dans la Fig. 9), les étapes réelles sont représentées par des flèches étroites. Les ruptures survenues dans la chaîne de communication et de collaboration sont marquées par une double barre au milieu de la flèche «/ /» ; les ruptures possibles par un point d interrogation «?».Les lignes fines sans flèche ni numéro indiquent des connexions non réalisées mais évoquées comme significatives dans les entretiens. On compte quatre ruptures significatives dans les trois premières phases. Dans un premier temps, le Docteur Martine prépare la proposition d agrément au cours d une discussion avec la mère mais oublie d inviter l infirmière hospitalière responsable de Jim à participer à la rencontre. Elle oublie aussi d envoyer une copie du document aux parents de Jim. Finalement elle réalise aussi qu elle a oublié de l envoyer au neurologue de l hôpital neurologique voisin qui suit la croissance de Jim en tant que prématuré. Dans la troisième étape, lorsque les jumeaux rendent visite à leur médecin personnel deux semaines plus tard, il s avère que ni ce dernier ni l infirmière du centre dont ils dépendent

18 320 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) Fig. 8. Les premières étapes réelles dans la trajectoire de soins de Jim après la mise en route de la procédure de l accord de soins. Fig. 9. Les contradictions qui émergent de la pratique de l accord de soins.

19 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) n ont reçu le document en question. Nous le lui avons montré et nous lui avons demandé de réagir. Infirmière (personnelle) : «Eh bien, il est dit, là, que...ils ont écrit «centre de soins, médecin personnel en tant que coordinateur». Mais il n est pas écrit que je dois recevoir... Sans doute que si moi je ne recevais que ce document je ne le ferais suivre nulle part non plus. Je veux dire, s ils ne sollicitent pas explicitement cette information.» Ainsi, alors que l objectif d établir un contact entre le patient et le médecin personnel a été atteint, la continuité du knotworking entre le centre de soins et l hôpital fut sévèrement bridée. Les trois étapes suivantes de la trajectoire de soins de Jim ajoutent à la complexité de la configuration. En juin, Jim se rend aux urgences de l hôpital pour enfants en raison de difficultés respiratoires (4 e étape). Le médecin de service, au vu de l accord de soins qu il trouve dans le dossier médical de Jim, contacte le pneumologue responsable des soins à délivrer à Jim à l hôpital et invite celui-ci à venir superviser l examen qui se déroule aux urgences (5 e étape). Bien que limité à la communication interne à l hôpital, cet épisode montre clairement la contribution décisive de l accord au processus de knotworking. Médecin de service aux urgences : «Oui, j ai vu comment marche dans la pratique cet accord de soins. J ai remarqué dans les papiers du patient qu il y avait un médecin hospitalier désigné comme responsable des soins à lui donner à l hôpital, alors j ai fait appel à elle. Et il s est trouvé par chance qu elle a pu se rendre elle-même jusqu ici. Maintenant, il est important que le médecin personnel soit informé des étapes suivies, dès lors qu elle est impliquée dans le traitement.» Dans la sixième phase 6, Jim est envoyé à l hôpital pour présomption de pneumonie. Le médecin du service ainsi que l infirmière responsable de Jim disent avoir reçu et utilisé l accord. Ils soulignent cependant trois sources de ruptures. D abord, le fait que l accord se trouvant enfoui dans un épais dossier médical, il passe facilement inaperçu du médecin et de l infirmière. Ils ont tous deux suggéré qu il y ait un signe sur la couverture du dossier indiquant qu un accord de soins se trouve à l intérieur. En second lieu, le médecin a souligné le fait que le nom du médecin personnel ne figurant pas dans l accord, il lui était difficile de transmettre au centre de soins les dernières informations concernant les soins donnés à Jim. Troisièmement, l infirmière du service a réalisé qu il n existait aucune communication régulière entre elle et l infirmière de la clinique ambulatoire. S en être rendue compte l a incitée à reconfigurer l interaction. 6. Les leçons du cas Jim L accord de soins avait été conçu pour favoriser la résolution des contradictions décrites dans la Fig. 5. Tout en offrant un aperçu quant au potentiel du knotworking (en particulier à l étape 5), le cas de Jim révèle aussi que la mise en œuvre précoce de la nouvelle instrumentation se présente sous un jour très différent du schéma idéal de la Fig. 6. Sept ruptures de communication ont été identifiées dans les six premières étapes du traitement de Jim après le début de la procédure d accord de soins. Parmi ces sept ruptures, trois sont directement liées à l habitude du médecin hospitalier consistant à travailler et à assumer seul la responsabilité [du patient] : elle n a pas impliqué l infirmière, elle n a pas envoyé la proposition aux parents et elle ne l a pas négociée avec le neurologue. Une autre rupture analogue a découlé de la prise de conscience par l infirmière du service qu elle-même et l infirmière hospitalière chargée

20 322 Y. Engeström / Sociologie du travail 50 (2008) de la responsabilité régulière du patient n avaient jamais interagi. Ces ruptures sont représentatives du grand nombre de ruptures similaires que nous avons enregistrées et analysées dans d autres cas. Elles font émerger une couche d images et de pratiques historiques profondes d autonomie professionnelle, ainsi que l individualisme qui règne dans le travail médical chez les médecins mais aussi chez les infirmières. Les ruptures sont des manifestations d une contradiction qui se manifeste lors de la mise en œuvre de l accord de soins. Cette contradiction prend la forme d une tension entre d un côté le nouvel instrument qui requiert le knotworking distribué et négocié et d un autre côté la division du travail profondément ancrée qui perpétue la performance individuelle et la règle tout aussi persistante de responsabilité individuelle. Sur la Fig. 9, cette double contradiction est indiquée par le nombre 1. La plupart des autres ruptures que nous avons enregistrées reflètent les inadéquations entre l accord de soins lui-même en tant qu instrument du knotworking. En général, les praticiens de l hôpital aussi bien que ceux des centres de soins ont trouvé difficile de repérer et de localiser le texte de l accord de soins encastré dans le dossier médical traditionnel. Cela explique souvent pourquoi les médecins traitants n ont pas répondu à la proposition d accord de soins de façon immédiate : cette proposition était simplement passée inaperçue. De même, les parents se sont plaints de façon répétée que le texte de l accord de soins ne ressemblait pas à un accord entre des parties égales et n était pas écrit dans une langue lisible et utile pour les parents. En d autres termes, il y avait une tension entre le nouvel instrument (ou plutôt ses caractéristiques vieillottes) et le nouvel objet exigeant que soient représentés les enfants affectés par des maladies de longue durée et se déplaçant entre hôpitaux et centres de premiers soins. Ces ruptures n étaient pas de simples échecs au sens étroit du terme. Elles reflétaient une asymétrie réelle entre les parties impliquées dans l effort de knotworking. L instrument de l accord de soins était encore pour l essentiel ou avant tout une initiative de l hôpital (c est pourquoi j ai placé le médecin de l hôpital dans la position du sujet dans la Fig. 9). Cette contradiction, indiquée par le chiffre 2 dans la Fig. 9, peut être dépassée lorsque les praticiens et les patients améliorent l artefact et sa procédure d usage. L accord de soins est-il un exemple de co-configuration? En principe, l accord de soins était supposé être un outil collaboratif pour une configuration continue de soins personnalisés à long terme. L ensemble des six critères de co-configuration était supposé être incorporé dans le design de cet instrument. Cependant, persistait une large zone d ombre, pleine de ruptures entre les principes du design et leur application pratique. Cela était prévisible. La co-configuration apparaît dans des organisations et des activités de travail dont les structures historiques incorporées résistent et se montrent même hostiles à la co-configuration. Cependant, comme Cole l a montré à partir du cas de l appropriation du management de la qualité dans les entreprises américaines, ce qui au départ ressemble à un nombre sans fin d échecs locaux peut à long terme se transformer en un océan de changement irréversible et assez radical (Cole, 1999). Les ruptures et les contradictions dans l introduction de nouveaux schémas d activité sont la source d apprentissage la plus significative. 7. Le knotworking comme défi pour la recherche Les études du travail et de la communication relevant de la théorie de l activité ont par le passé principalement concerné le développement et l apprentissage à l intérieur de systèmes d activité singuliers et bien délimités. L émergence du knotworking, associée à l essor de la co-configuration, pousse la théorie de l activité à étendre son répertoire méthodologique de façon à relever le défi.

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