Guide de votre assurance santé

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1 UNIDO NPPP Guide de votre assurance santé Entrée en vigueur le 1 er janvier 2013 Bienvenue chez Allianz Vous et votre famille pouvez compter sur Allianz pour avoir accès aux meilleurs soins possibles, où que vous soyez dans le monde. Nous nous appuyons sur les ressources et l expertise d Allianz SE, l un des leaders mondiaux d assurance et de services financiers, afin de vous fournir un service rapide, flexible et totalement fiable. Le but de ce document est de vous fournir les informations importantes concernant les services aux bénéficiaires, votre couverture et la procédure de demande de remboursement. Si vous avez des questions ou si vous avez besoin de plus d informations, n hésitez pas à contacter notre service téléphonique, disponible 24h sur 24, 7 jours sur 7. Ce document se veut être uniquement un guide informatif et ne fait pas partie de votre contrat d assurance. Pour plus de précisions sur votre contrat d assurance, veuillez vous reporter au contrat d assurance santé collective. Services réservés aux bénéficiaires Tous nos services réservés aux bénéficiaires vous sont présentés ci-dessous. Service téléphonique Notre équipe de professionnels multilingues est à votre disposition 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, pour répondre à vos questions sur la police d assurance. Les membres du service téléphonique peuvent accéder instantanément aux détails de votre police afin de vous fournir l aide nécessaire telle que confirmer la prise en charge d un traitement ou vous informer sur le statut de vos demandes de remboursement. Vous pouvez nous contacter par téléphone, , ou fax aux coordonnées suivantes : Service d assistance téléphonique Numéro gratuit depuis Allemagne, Australie, Autriche, Belgique, Canada, Chine, Etats-Unis, Espagne, France, Italie, Japon, Royaume- Uni et Suisse : Téléphone (partout dans le monde) : Fax: Si vous êtes ressortissant américain ou résident aux Etats-Unis, ou si un traitement médical d urgence est requis lorsque vous êtes aux Etats-Unis, veuillez appeler Vous serez mis en relation avec Olympus Managed Healthcare, qui vous aidera ensuite à trouver un professionnel de santé aux Etats-Unis ou répondra à toute autre question relative à des soins aux Etats-Unis. Les appels téléphoniques peuvent être enregistrés et peuvent être écoutés dans le cadre de la formation du personnel, afin d améliorer la qualité de nos services et pour des raisons réglementaires. Veuillez noter que dans certains cas, les numéros gratuits ne sont pas toujours accessibles depuis un téléphone portable. Dans ce cas veuillez composer le FRM-Unido-MG-NPPP-FR-1212

2 Votre couverture médicale et dentaire Ce qui est inclus dans votre couverture Présentation de votre couverture médicale et dentaire Cette section vous donne un aperçu de votre couverture. Veuillez noter que cette couverture est sujette à nos définitions, limites et exclusions. Pour toute question concernant votre couverture, veuillez contacter notre service téléphonique afin de confirmer vos droits. Si vous avez droit à un remboursement de la part d'une autre compagnie d'assurance, les plafonds ou pourcentages de remboursement s'appliquent à la différence entre les frais réels encourus et le remboursement obtenu de la part de l autre compagnie d assurance. Les demandes de remboursement des frais médicaux doivent nous être envoyées dans les deux ans suivant la date de traitement. Plafonds des garanties de la couverture médicale Un plafond global maximum de USD par bénéficiaire, par période de couverture s'applique à votre couverture médicale, comme stipulé dans le contrat collectif. Hospitalisation Les services hospitaliers sont remboursés à 100%. Ces services comprennent : Lit d hôpital (taux maximum : chambre de deux ou trois personnes) Soins infirmiers Utilisation des salles d opérations et équipement Utilisation des salles de réveil et équipement Analyses de laboratoire Radiographies Médicaments utilisés à l hôpital Transport Les frais d'un service d'ambulance professionnel pour le transport du bénéficiaire du lieu d'accident/maladie jusqu'au premier hôpital où un traitement sera reçu seront remboursés à 100%. En cas d'urgence ou d'invalidité majeure du bénéficiaire, les frais de transport (y compris les frais d'accompagnement pour une personne) seront remboursés jusqu'à USD. Suite au décès du bénéficiaire dans des circonstances qui auraient pu donner lieu à une demande de remboursement sous sa police, les frais de préparation et de rapatriement du corps du défunt vers son pays d origine sont remboursés jusqu'à un montant maximum de USD. Hospitalisation Les services hospitaliers prescrits par des médecins qualifiés pour traiter des patients sont remboursés à 100% (soins en hospitalisation et ambulatoires) selon les conditions décrites ci-dessous. Quotes-parts Une quote-part est un pourcentage des frais encourus qui est à votre charge. Traitements radiologiques Les frais des traitements radiologiques sont remboursés à 100% si le patient a été référé à un spécialiste par le médecin traitant. Soins psychiatriques Les coûts des soins psychiatriques (psychanalyse comprise) seront remboursés uniquement si le patient est traité par un psychiatre. Les coûts des soins psychiatriques sont remboursés à 50% jusqu'à un montant maximum de 500 USD, pour un maximum de 50 visites par bénéficiaire pendant six mois consécutifs. Soins dentaires Les coûts des soins dentaires, parodontologie, fausses dents, couronnes, bridges, ainsi que tout autre appareil similaire et les soins orthodontiques, sont remboursés à 100% jusqu à un montant maximum de 500 USD par bénéficiaire, par période de couverture. Franchise Une franchise est un montant à votre charge qui est déduit de la somme remboursable. Une franchise de 10 USD s'applique à votre couverture médicale, par période de couverture individuelle. Votre zone de couverture Vous êtes couverts dans le monde entier pour les frais médicaux et dentaires admissibles. 2

3 Maîtrise des coûts Nous rappelons à nos bénéficiaires que les professionnels et produits de santé qu eux et leurs ayants droit choisissent ont une incidence directe sur la qualité de la couverture d assurance santé collective de l ONUDI. La coopération active des bénéficiaires, qui passe par la maîtrise de leurs dépenses de santé, reste par conséquent la mesure la plus efficace pour limiter la part non couverte de chaque bénéficiaire et les augmentations des primes d assurance. Libre choix des professionnels et des soins Vous pouvez choisir librement vos médecins, vos soins, vos conditions d hospitalisation et vos médicaments en accord avec les conditions générales du contrat. Procédure de demande de remboursement Si vous êtes couverts par une autre compagnie d'assurance, veuillez obtenir leur remboursement initial avant de nous envoyer votre demande, avec une preuve de règlement. Nous vous rembourserons la différence entre les frais réels encourus et le remboursement obtenu de la part de votre autre assureur, jusqu aux plafonds détaillés dans votre tableau de garanties. Merci de noter les points suivants : 1. Veuillez à toujours conserver une copie de toutes les correspondances échangées avec nous (notamment une copie des demandes de remboursement et des ordonnances). D une manière générale, nous ne renvoyons pas les documents originaux. Toutefois, si vous en faites la demande lors de l envoi de ces documents, nous vous les retournerons. 2. Les formulaires de demande de remboursement dûment complétés sont traités et les instructions de paiement sont adressées à votre banque en moins de 48 heures suivant la réception de votre demande. Si des informations supplémentaires sont nécessaires pour compléter la demande, vous ou votre médecin en serez informé par ou par courrier dans les 48 heures suivant la réception du formulaire. 4. Les remboursements seront versés en dollars américains (USD), conformément aux conditions générales du contrat. 5. Veuillez vous assurer que vos coordonnées de paiement indiquées sur le formulaire de demande de remboursement sont correctes afin d éviter tout retard dans le remboursement de vos frais. Si aucun compte bancaire n est indiqué sur la demande de remboursement, le règlement sera effectué sur le dernier compte bancaire que vous nous avez communiqué. 6. Veuillez noter que seuls les frais des soins reçus seront remboursés dans les limites de votre police, et conformément aux plafonds et quotes-parts mentionnés dans le contrat collectif. 7. Toute demande de remboursement doit nous être communiquée, accompagnée des originaux des factures et des reçus au plus tard deux ans après la date de traitement. 8. Veuillez noter que nous nous réservons le droit d accéder à l ensemble de vos dossiers médicaux et de nous adresser directement au prestataire de soins ou au médecin traitant. Toutes les informations seront traitées dans la plus stricte confidentialité. 9. Toute conversion de frais occasionnés dans une autre devise que le dollar américain (USD) se fera sur la base du taux de change commercial en vigueur à la date de la facture. Demandes de remboursement des soins en hospitalisation En cas d hospitalisation, dans la mesure du possible et si un préavis raisonnable nous est donné, nous arrangerons un règlement direct avec l hôpital, sujet à tout plafond de garantie et quotes-parts. C est-à-dire que nous règlerons les frais en prenant directement contact avec l'hôpital. Nous privilégions toujours le règlement direct sauf cas exceptionnel où l hôpital le refuse. Demande de remboursement des soins ambulatoires et dentaires Pour les soins dentaires ou ambulatoires, veuillez régler les honoraires du praticien au moment des soins, puis adresser une demande de remboursement, lequel dépendra des plafonds des garanties de votre couverture. Lors d un traitement en ambulatoire auprès d un dentiste, médecin ou spécialiste, veuillez suivre la procédure suivante : 3. Veuillez utiliser un formulaire de demande de remboursement différent par personne. 3

4 1. Veuillez demander une facture au médecin/prestataire médical, indiquant le diagnostic ou le problème médical traité et le montant des honoraires. 2. Veuillez remplir un formulaire de demande de remboursement, disponible sur Le formulaire de demande de remboursement est disponible au format PDF qui peut être complété sur ordinateur. Vous pouvez ainsi enregistrer ce document et le réutiliser sans devoir remplir les informations générales à chaque fois. 3. Lorsque vous nous envoyez le formulaire de demande de remboursement, veuillez joindre les originaux des documents justificatifs, des factures et des reçus, les justificatifs de paiement, et les ordonnances pour les médicaments. 4. Si une partie de la facture vous a été remboursée par un autre assureur, veuillez fournir les détails des montants remboursés sur le formulaire de demande de remboursement. Un vous sera automatiquement envoyé (si vous nous avez fourni une adresse électronique) pour vous informer du traitement de votre demande de remboursement. Si nous ne disposons pas de votre adresse , nous vous informerons du traitement de votre demande par courrier postal. Soins aux Etats-Unis Afin de vous fournir un service local efficace, nous avons sélectionné Olympus Managed Healthcare pour gérer, en notre nom, votre police d assurance santé aux Etats-Unis. Olympus entrera en contact directement avec les prestataires médicaux pour coordonner le règlement direct des traitements médicaux pour lesquels vous qualifiez. Pour trouver un professionnel de santé aux Etats-Unis, vous pouvez appeler Olympus, qui se fera un plaisir de vous renseigner quant au choix d un prestataire. Le service d assistance téléphonique dédié à Allianz Worldwide Care Services au sein d Olympus est disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 au : (+1) (appel gratuit depuis les Etats-Unis). Vous pouvez aussi souscrire auprès d Olympus une carte de réduction en pharmacie qui peut être utilisée à chaque fois que vos médicaments sur ordonnance ne sont pas pris en charge par votre police d assurance santé. Pour vous enregistrer et obtenir cette carte, veuillez vous rendre sur et cliquer sur : et cliquer sur «Print Discount Card». Votre couverture décès et invalidité permanente Présentation Cette section résume les garanties auxquelles vous avez droit en cas d invalidité permanente ou de décès. Veuillez noter que cette couverture est sujette aux définitions, limites et exclusions. Couverture décès (en cas de décès quelle qu'en soit la cause) Le montant du capital décès d'un bénéficiaire est de USD, sous les conditions suivantes: En cas de décès par cause naturelle d'un bénéficiaire âgé de 63 ans ou plus, seuls 50 % des garanties seront versés. Le coût de préparation et de rapatriement du corps dans le pays d'origine du bénéficiaire sera remboursé jusqu'à un montant maximum de USD. Suite au décès d'un bénéficiaire, le capital assuré sera versé à l'unido à réception des documents suivants : Le certificat de naissance du bénéficiaire ou un extrait de naissance équivalent ; Le certificat de décès ; Un certificat médical mentionnant la cause du décès et l'attribution ou non de la mort à un accident ou une maladie. Invalidité permanente (quelle qu'en soit la cause, y compris un accident) Invalidité permanente et totale Le capital payable en cas d'invalidité permanente totale est de USD. Invalidité permanente et partielle En cas d'invalidité permanente et partielle, une partie du capital est versée en fonction du degré d'invalidité selon le barème suivant : 4

5 Invalidité permanente et partielle Proportion du montant du capital Aliénation mentale incurable 100% Paralysie organique totale 100% Cécité totale 100% Amputation ou perte permanente de l'utilisation de : Deux bras ou deux mains 100% Deux jambes ou deux pieds 100% Un bras ou une main et une jambe ou un pied 100% Perte totale de la vue d'un œil avec ablation 30% Perte totale d'un œil avec/sans ablation 25% Perte d'épaisseur du crâne sur : Une zone d'au moins 6 cm 2 40% Une zone comprise entre 3 et 6 cm 2 20% Une zone inférieure à 3 cm 2 10% Surdité totale incurable des deux oreilles 40% Surdité totale incurable d une oreille 15% Ablation de la mâchoire inférieure : Totale 70% Partielle (branche verticale plus toute une moitié de l'os maxillaire) 40% Perte des dents du haut, du bas et de leurs alvéoles 10% - 30% (Empêchant la pose d'une prothèse dentaire) En cas de pose possible de prothèse avec amélioration fonctionnelle établie 1% -10% Droite Gauche Perte d'un bras ou d'une main 75% 60% Paralysie totale d'un membre supérieur 65% 55% Paralysie totale du nerf circonflexe 20% 15% Paralysie totale du nerf médian 45% 35% Paralysie totale du nerf cubital au niveau du coude 30% 25% Paralysie totale du nerf au niveau de la main 20% 15% Paralysie totale du nerf radial au-dessus du triceps 40% 30% Ankylose complète de l'articulation scapulo-humérale : Avec immobilisation de l'omoplate 65% 55% Avec mobilité de l'omoplate 35% 25% Fracture non consolidée du bras 30% 25% Perte totale de mouvement du coude : Dans une position défavorable 40% 35% Dans une position favorable 25% 20% 5

6 Droite Gauche Fracture non consolidée de l avant-bras : Deux os 25% 20% Un seul os 10% 8% Perte totale de mouvement du poignet : Dans une position défavorable (flexion, extension forcée) 40% 30% Dans une position favorable (droit ou étendu) 20% 15% Amputation du pouce : Totale 20% 18% Partielle (phalange ongulée) 10% 8% Ankylose du pouce : Totale 15% 12% Partielle (phalange ongulée) 10% 8% Amputation d'un index : Totale 16% 14% Deux phalanges 12% 10% Une phalange 6% 5% Amputation d'un deuxième doigt 12% 10% Amputation d'un troisième doigt 10% 8% Amputation d'un quatrième doigt 8% 6% Paralysie totale d'un membre inférieur 60% Paralysie complète du nerf sciatique poplité interne 30% Paralysie complète du nerf sciatique poplité externe 30% Paralysie complète des deux nerfs sciatiques poplitéss 40% Raccourcissement du membre inférieur : D au moins 5 cm 30% De 3 à 5 cm 20% De 1 à 3 cm 10% Ankylose complète de la hanche : En mauvaise position (flexion, adduction ou abduction) 60% En position droite 40% Amputation du fémur: Moitié supérieure 60% Moitié inférieure 50% Fracture non consolidée du fémur ou des deux os de la jambe 50% (Constitution d'une pseudo-arthrose) 6

7 Ankylose complète du genou : En flexion (à partir de 130 degrés) 50% Droit ou presque droit 25% Hydarthrose chronique selon le degré d'atrophie musculaire 3% to 20% Fracture non consolidée de la rotule du genou avec séparation des fragments 40% et difficulté d'extension de la jambe à partir du fémur Amputation d'une jambe 50% Ankylose tibio-tarsienne 15% Amputation d'un pied : Totale (désarticulation tibio-tarsienne) 50% Sous-astragalienne 40% Médio-tarsienne 35% Tarso-métatarsienne 30% Amputation de tous les orteils 20% Amputation du gros orteil 10% Amputation d'un orteil autre que le gros orteil 5% Ankylose du gros orteil 3.5% Veuillez noter les points suivants : Dans le cas d'une personne gauchère, à condition que le bénéficiaire se soit déclaré comme tel lors de sa demande d'assurance, les taux correspondant au membre supérieur droit s'appliqueront à gauche et vice-versa. La perte de l'utilisation d'un membre est considérée comme équivalente à la perte d'un membre. Le montant total remboursé pour plusieurs invalidités des suites d'un même accident ne peut excéder le montant total du capital assuré. Les invalidités qui ne sont pas susmentionnées seront indemnisées en fonction de leur gravité relative par rapport aux invalidités énumérées. La profession du bénéficiaire ne sera pas prise en compte. Les indemnités seront versées à réception d'une déclaration d'invalidité permanente établie par un médecin agréé à la fois par l'unido et Allianz. 7

8 Définitions Lorsque les mots et expressions suivants apparaissent dans vos documents de police d assurance, ils auront les significations définies ci-dessous. 1.1 Accident : action soudaine d une force extérieure portant atteinte à l intégrité physique. 1.2 Bénéficiaire : personne bénéficiant des garanties de la couverture comme indiqué à Allianz par l UNIDO. 1.3 Une franchise est un montant à votre charge qui est déduit de la somme remboursable. 1.4 Invalidité permanente : défigurement par la perte d un membre ou la perte de mouvement, causé par une blessure ou maladie incurable, ou d'une durée de 12 mois minimum après laquelle une amélioration de la condition n est plus considérée possible. 1.5 Maladie : une détérioration de l état de santé, confirmée par un médecin qualifié et reconnu légalement en tant que tel. 1.6 Maternité : garantie prise au sens large du terme comprenant la grossesse. 1.7 Nous/Notre/Nos: Allianz. 1.8 Période de couverture individuelle : La période la plus courte entre 12 mois et la durée du contrat de services du bénéficiaire. 1.9 Quote-part: pourcentage des frais encourus qui est à la charge du bénéficiaire Soins ambulatoires: traitement prodigué par un médecin, thérapeute ou spécialiste dans son cabinet médical ou chirurgical et qui ne nécessite pas l admission du patient dans un hôpital Traitement hospitalier: traitement reçu dans un hôpital nécessitant la garde médicale de l assuré pendant la nuit Traitement médical (ou soins médicaux) : tous les examens effectués ou les mesures prises pour guérir un patient Vous/Votre : le bénéficiaire admissible. Ce qui n'est pas pris en charge par votre couverture médicale, décès et invalidité permanente Même si nous prenons en charge l essentiel des maladies, certains frais relatifs aux traitements, pathologies médicales et procédures suivants ne sont pas couverts par cette police d assurance. 1. Les appareils auditifs, lunettes et honoraires pour les examens de la vue pour le port de lunettes. 2. Bilans de santé préventifs et périodiques. 3. Les cures thermales, les cures de rajeunissement et les soins esthétiques, étant entendu que la chirurgie esthétique est couverte lorsqu elle s avère nécessaire après un accident lui-même pris en charge par votre police d assurance santé. 4. Les conséquences d insurrections ou d émeutes si le bénéficiaire a enfreint la loi en application en y participant ; et les conséquences de bagarres, sauf en cas d autodéfense. 5. Les conséquences de blessures causées par des courses de véhicules à moteur et des compétitions dangereuses pour lesquelles les paris sont permis. Les blessures résultant de compétitions sportives normales sont couvertes. 6. Les frais pour, ou en rapport avec, un voyage en ambulance, à l exception des frais d'un service d'ambulance professionnel pour le transport du bénéficiaire du lieu d'accident/maladie jusqu'au premier hôpital où un traitement sera reçu. Veuillez consulter la section sur le transport en page 2 pour plus d'informations. 7. Les conséquences de maladies ou accidents résultant d'actions intentionnelles et délibérées de la part du bénéficiaire, telles que des tentatives de suicide ou automutilation. 8. Les dépenses médicales des personnes mobilisées ou qui rejoignent volontairement l armée, le service naval ou aérien, et pour qui la couverture sera suspendue. 9. Les conséquences directes ou indirectes d une explosion nucléaire et de la chaleur résiduelle ou de l irradiation associées. 10. Les accidents d avion à moins que le bénéficiaire ne soit à bord d un appareil avec certificat valide de navigabilité et piloté par une personne disposant d une licence valide appropriée pour l appareil en question. 8 L assureur est Allianz Vie, Société Anonyme au capital de euros, entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé au 87, rue de Richelieu Paris - N RCS Paris, et qui est régulée en France par l Autorité de Contrôle Prudentiel pour les classes 20, 22, en assurances vie et les classes 1 et 2 en assurances non-vie. L'administrateur de votre assurance est Allianz Worldwide Care Services Limited - succursale belge, situé rue de Laeken 35, 1000, Bruxelles, Belgique. TVA : BE RPM Bruxelles : IBAN : BE BIC : BBRUBEBB.

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