Formation. à la structure Mutuelle et aux outils d'accès aux soins de santé. SERVICE SANTÉ DE CHARLEROI pour agir en... Promotion de la Santé!

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1 Formation à la structure Mutuelle et aux outils d'accès aux soins de santé SERVICE SANTÉ DE CHARLEROI pour agir en... Promotion de la Santé! Département Ville Echevinat de M. Bernard DALLONS Dynamique «Charleroi Ville Santé» En partenariat avec:

2 À L'ORIGINE DU PROJET Un nouveau service communal a vu le jour en janvier 2010 à l'initative de l'echevin de la Santé, Monsieur Bernard Dallons. Ce nouveau service Santé prend une part active dans le projet «Charleroi Ville Santé» qui vous propose une formation à la structure Mutuelle et aux outils d'accès aux soins de santé. Aurélie Pitsinos, responsable du service Santé de la Ville de Charleroi et David Lambert, manager social - service d'aides de soins à domicile du CPAS, ont oeuvré à la rédaction de ce présent outil de travail en prenant appui sur le comité de rédaction composé de la mutualité chrétienne, la mutualité neutre, la mutualité socialiste, la mutualité libérale, la mutualité libre et professionnelle et la CAAMI (caisse auxiliaire d'assurance Maladie Invalidité). En fédérant l'apport des pouvoirs publics avec les compétences d'une série d'acteurs de terrain de premier plan, le résultat de ce projet que vous tenez en main illustre parfaitement la philosophie partenariale et participative du concept Ville Santé.

3 AVANT-PROPOS Mesdames, Messieurs, Chers travailleurs sociaux, A maints égards, la formation à laquelle vous participez répond à une attente. C'est ce qui m'est apparu dans le cadre des activités menées à Charleroi sous l'égide "Ville-Santé". Vous exercez en effet la responsabilité souvent décisive d'acteurs sociaux de première ligne. Votre position vous permet donc de veiller à ce que les plus précarisés de vos citoyens conservent les meilleurs conditions d'accès à la santé. Puisse cette formation vous aider à œuvrer encore plus efficacement dans votre travail quotidien. C'est le vœu que je formule avec l'ensemble des partenaires du projet. Notre initiative qui est une innovation au plan wallon aura alors atteint son objectif. N'hésitez pas à me contacter pour me faire part de vos réactions et de vos suggestions. Je suis à votre écoute. Bonne formation et à bientôt. Bernard Dallons Président du C.P.A.S Echevin de la Santé

4 MODULE 1

5 TABLE DES MATIÈRES Partie 1 : La sécurité sociale en Belgique 1- INTRODUCTION 2- GRANDS PRINCIPES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 2.1 Un système basé sur la solidarité 2.2 Un peu d'histoire 2.3 L'organisation 2.4 Le financement 2.5 La Banque Carrefour de la Sécurité Sociale (BCSS) 3- L'ASSURANCE MALADIE ET INVALIDITÉ 4- LES MUTUALITÉS 4.1 Les fonctions légales des mutualités 4.2 Les différentes mutualités 4.3 Les mutualités et leurs asbl en réseau 4.4 Les différents types d'assurances dans le domaine des soins de santé en Belgique 4.5 L'assurance AMI obligatoire et les autres couvertures légales Partie 2 : L'assurabilité 1- INTRODUCTION 1.1 Qui peut être inscrit en tant que titulaire? 1.2 Qui peut être inscrit en tant que personne à charge? 2- DROIT AUX SOINS DE SANTÉ 2.1 Ouverture du droit 2.2 Droit annuel 2.3 Qualité de tutilaire 2.4 Valeur minimum 3- RÉINSCRIPTION 4- STAGE Partie 3 : Les indemnités 1- INCAPACITÉ DE TRAVAIL ET INVALIDITÉ EN RÉGIME GÉNÉRAL 1.1 Les personnes concernées 1.2 Droit aux indemnités 1.3 Formalités 1.4 Notion de salaire garanti

6 1.5 Indemnisation 1.6 Aide à la tierce personne 1.7 Activité autorisée 1.8 Absence ou réduction d'indemnités pour raison de cumul 1.9 Recours au tribunal du travail 1.10 Saisie et cession 1.11 Droits et dérivés 2- INCAPACITÉ DE TRAVAIL ET INVALIDITÉ EN RÉGIME INDÉPENDANT 2.1 Les personnes concernées 2.2 Droits aux indemnités 2.3 Formalités 2.4 Indemnisation 2.5 Assimilation 2.6 Aide à la tierce personne 2.7 Activité autorisée 2.8 Recours au tribunal du travail 2.9 Saisie et cession 2.10 Droits dérivés 3- INDEMINTÉS DE MATERNITÉ EN RÉGIME GÉNÉRAL 3.1 La durée du repos de maternité 3.2 Indemnité du repos de maternité 3.3 Ecartement du travail 3.4 Pause d'allaitement 4- INDEMINTÉS DE MATERNITÉ EN RÉGIME INDÉPENDANT 4.1 La durée du repos de maternité 4.2 Indemnisation 4.3 Aidants 4.4 Remarque 5- REPOS ET CONGÉ DE PATERNITÉ EN RÉGIME GÉNÉRAL 5.1 Repos de paternité 5.2 Congé de partenité 6- CONGÉ D'ADOPTION 6.1 En régime salarié 6.2 En régime indépendant 7- ALLOCATION POUR FRAIS FUNÉRAIRES

7 Partie 1 : La sécurité sociale en Belgique et les mutualités 1- INTRODUCTION La protection sociale est un édifice imposant recouvrant à la fois la sécurité sociale et le droit à l aide sociale. Cet édifice joue un rôle primordial dans la lutte contre la pauvreté et l exclusion et donc dans la cohésion de la société. Les deux composantes obéissent toutefois à des principes différents : L aide sociale a pour objectif d assurer la dignité de chaque citoyen en octroyant une assistance liée à une enquête sur les ressources. La sécurité sociale est une assurance sociale ayant pour mission d organiser solidairement la protection contre la perte ou l insuffisance du revenu professionnel.

8 Schématiquement, la protection sociale couvre : Nous souhaitons ici vous présenter dans un premier temps les grands principes de la sécurité sociale et de l assurance maladie invalidité en particulier et ensuite de préciser le rôle spécifique des mutualités au sein de notre pays.

9 2- GRANDS PRINCIPES DE LA SECURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE 2.1. UN SYSTÈME BASÉ SUR LA SOLIDARITÉ La notion la plus importante dans la sécurité sociale belge est celle de la solidarité. Solidarité entre les travailleurs et les chômeurs, les actifs et les pensionnés, les personnes en bonne santé et les personnes malades, les personnes ayant des revenus et les personnes sans ressources, les familles sans enfants et celles avec enfants, etc. Cette solidarité se traduit par le fait que : Les actifs doivent payer des cotisations proportionnellement à leurs revenus, Un important financement est assuré par la collectivité, c'est-à-dire par l'ensemble des citoyens, Les syndicats, les mutualités et les organisations patronales Codécident de diverses modalités du système UN PEU D'HISTOIRE Notre sécurité sociale est le résultat de différentes évolutions successives. Les évoquer permet de mieux comprendre notre système actuel L origine de notre régime de sécurité sociale remonte à l époque de la révolution industrielle. Insalubrité et absence de sécurité dans les milieux industriels, mauvaise alimentation et manque d hygiène des habitations ouvrières minent la santé des travailleurs. Pour faire face à ces nouveaux risques (maladies et accidents de travail, chômage, décès, ) des «caisses de

10 secours mutuels» sont crées par des initiatives privées. Les premières sont issues d associations d ouvriers d une même profession. Ensuite d autres ont été développées par des associations de bienfaisances voire même à l initiative patronale. En 1851, l Etat décide de soutenir les sociétés de secours mutuels en leur accordant une reconnaissance légale mais à des conditions tellement contraignantes que le succès n est pas au rendez-vous. Il faut attendre les lois de 1894 et de 1898 pour voir changé les relations entre mutuelles et pouvoirs publics. C en est fini de la surveillance oppressante du pouvoir sur les mutualités. Les pouvoirs publics adoptent le principe de la "liberté subsidiée", reconnaissant aux organismes privés d'organiser la protection sociale. L'État n'intervient que pour les soutenir, financièrement notamment. Il encourage l affiliation libre à des caisses mutualistes en leur accordant des subventions. C est suite à cette loi que les différentes mutualités se sont regroupées. Ainsi se sont crées les 5 unions nationales que nous connaissons encore. Durant la deuxième Guerre mondiale, des représentants des syndicats de travailleurs, des organisations patronales et quelques hauts fonctionnaires se sont réunis pour rédiger un "projet d'accord pour une solidarité sociale" à mettre en œuvre après la guerre. En 1944, le pacte social était signé par ces trois parties. Ce pacte social était basé sur deux grands piliers : D'une part, une paix sociale entre les organisations syndicales et patronales Et, d'autre part, l'idée de solidarité (l'assurance sociale pour les ouvriers devait permettre 'améliorer leurs conditions de vie).

11 Le pacte social a finalement été une coordination technique de ce qui s'était développé de façon non structurée. Cependant, il a provoqué un certain nombre d'innovations importantes : toutes les assurances sociales (y compris l'assurance de chômage et l'assurance maladie-invalidité) sont devenues obligatoires pour tous les travailleurs ; le montant des allocations a été augmenté ; l'office national de sécurité sociale a été créé comme organisme central de perception des cotisations ; la sécurité sociale serait gérée de façon paritaire, tant par les travailleurs que par les employeurs L'ORGANISATION Dans l'organisation du système de sécurité sociale belge, il convient de faire une distinction entre les trois régimes principaux. Pour le régime des travailleurs salariés le plus grand des trois c'est l'onss (l'office national de sécurité sociale) qui est l'organisme de perception principal. L'ONSS perçoit les cotisations de sécurité sociale tant des employeurs que des travailleurs. Le paiement des prestations se fait par des institutions de paiement. Il s'agit de «parastataux sociaux». Chaque branche de la sécurité sociale dispose d'une institution parastatale, à savoir : L Office National des Pensions (O.N.P.) L Institut National d assurance maladie invalidité (I.N.A.M.I.) L'Office National de l Emploi (O.N.E.M) L Office national d allocations familiales pour travailleurs salariés (O.N.A.F.T.S.)

12 L Office National des vacances annuelles (O.N.V.A.) Le Fonds des accidents du travail (F.A.T.) Le Fonds des maladies professionnelles (F.M.P.) Les travailleurs indépendants peuvent être assurés pour cinq branches de la sécurité sociale (les soins de santé, l'incapacité de travail ou l'invalidité, l'assurance maternité, les prestations familiales, les pensions et la faillite). Les travailleurs indépendants s'affilient et payent leurs cotisations sociales auprès d'une caisse d'assurances sociales pour travailleurs indépendants ou auprès de la caisse nationale auxiliaire d'assurances sociales pour travailleurs indépendants qui est gérée par l institut National d Assurances Sociales pour Travailleurs Indépendants (l'inasti). Les Caisses d'assurances sociales sont aussi chargées de l'octroi de certaines prestations aux travailleurs indépendants (les prestations familiales, l'aide à la maternité, les prestations de l'assurance en cas de faillite et les pensions inconditionnelles). L'INASTI est quant à lui chargé de percevoir in fine la globalité des cotisations et de coordonner le paiement des prestations (sauf pour la maladie et l'invalidité). D'une manière générale, les fonctionnaires se répartissent en deux groupes : le personnel local et provincial et les autres. Pour ceux qui appartiennent à la première catégorie, c'est l'onssapl (l Office National de sécurité sociale pour les administrations provinciales et locales) qui est l'instance principale de perception. Pour tous les autres fonctionnaires, l'autorité qui agit comme employeur est elle-même responsable de la perception et du paiement des cotisations, à l'exception des cotisations des soins de santé qui, elles, sont payées à l'onss et affectées au régime des travailleurs salariés.

13 2.4. LE FINANCEMENT Les trois postes principaux finançant la sécurité sociale sont (chiffres 2007) - (pour un montant total de )* : les cotisations sociales (64,6%) le financement alternatif (constitué d'un pourcentage des recettes de TVA) (18%) les subventions de l Etat ( 11,2 %) Par rapport à la situation de 2000, la part des cotisations sociales a diminué (71% en 2000) et la part du financement alternatif a plus que doublé (8,4% en 2000). Les dépenses en matière de sécurité sociale sont réparties de cette façon : INAMI : 37% (dont 31% pour les soins de santé et 6 % pour les indemnités) ONP : 30% ONEM : 13% ONAFTS : 6% (*Addition des régimes général, indépendant et OSSOM) 2.5. LA BANQUE CARREFOUR DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (BCSS) La banque carrefour de la sécurité Sociale gère et coordonne la communication de toutes les données nécessaire concernant les assurés sociaux entre les différents organismes de la sécurité sociale : Au sein du réseau, la Banque Carrefour fait office de moteur dans une dynamique de partage de l'information relative aux assurés sociaux et aux employeurs. Chaque institution de sécurité sociale est responsable de l'enregistrement et de la tenue à jour des informations contenues dans sa banque de données.

14 Sur base d'autorisations très strictes, les informations contenues dans les différentes banques de données sont accessibles aux autres institutions de sécurité sociale via le réseau ; ceci évite les collectes multiples de données identiques. Les données sociales à caractère personnel sont conservées et gérées par l'institution qui, selon la nature des données, est la plus à même de les exploiter. Exemples Les données sur le salaire sont conservées et tenues à jour par l'onss. Une information sur la qualité de chômeur est détenue par le secteur du chômage. Le réseau entre les institutions de sécurité sociale revêt la forme d'une étoile. La Banque Carrefour de la sécurité sociale est placée au centre de l'étoile et règle les communications.

15 L'échange de données Lorsqu'une institution de sécurité sociale a besoin de certaines données pour l'exécution de sa mission, elle est obligée d'adresser sa demande par voie électronique à la Banque Carrefour. Grâce au répertoire de référence et de localisation dont elle dispose, la Banque Carrefour peut vérifier si les données recherchées sont déjà disponibles dans une autre institution de sécurité sociale intégrée dans le réseau d'informations distribuées. Dans l'affirmative, elle se charge de mettre à la disposition de l'institution demanderesse les données nécessaires qui sont disponibles dans une autre institution de sécurité sociale. Ce n'est que lorsque les données sollicitées ne sont pas encore disponibles dans le réseau que l'institution demanderesse peut les demander directement à l'employeur ou à l'assuré social. De ce fait, différentes institutions ne demandent pas plusieurs fois à la même personne les mêmes données. La communication automatique des modifications La Banque Carrefour veille également à communiquer automatiquement certaines modifications apportées par une institution aux données que celle-ci conserve. Ces communications sont destinées aux autres institutions intégrées dans le réseau et qui doivent avoir connaissance des modifications intervenues. Exemple : Un assuré social a déménagé et a effectué les démarches pour une domiciliation dans sa nouvelle commune. La commune se charge d'en informer le Registre national. La Banque Carrefour communique automatiquement le changement d'adresse qui lui est signalé par le Registre national. Cette communication automatique est destinée aux institutions de sécurité sociale qui ont demandé explicitement à être averties en cas de changement d'adresse, par exemple la mutualité ou la caisse d'allocation familiale de la personne en cause.

16 3- L'ASSURANCE MALADIE ET INVALIDITÉ L' INAMI (Institut National d Assurance Maladie invalidité est chargé de la coordination de l assurance maladie-invalidité. C est une institution publique fédérale de sécurité sociale, sous la tutelle du Ministre des Affaires sociales. L'INAMI gère et contrôle l'assurance obligatoire en matière de soins de santé et indemnités (SSI). L'INAMI gère et contrôle l'assurance SSI, mais ce sont les mutualités qui se chargent au quotidien du remboursement, du paiement des indemnités et frais médicaux,... En plus de la gestion générale de l assurance maladie invalidité, l INAMI est encore chargé des missions suivantes: la composition de la nomenclature des prestations médicales et les tarifs de remboursements; l agrément des prestataires et des établissements de soins; la conclusion d accords entres les médecins et les mutualités (conventions, etc.); la reconnaissance de l invalidité; le contrôle sur le fonctionnement des mutualités ; La gestion de la responsabilité financière des mutualités.

17 Voici schématiquement les différents acteurs au sein de l INAMI avec leur vocation spécifique : Mutualités Assurer l accès pour tous à des soins de qualité et un certain équilibre financier => donc assurer un financement stable du système dont la gestion doit être efficace Gouvernement Assurer l équilibre budgétaire global => donc maîtriser les dépenses et/ou augmenter les recettes Employeurs Augmenter la compétitivité => donc réduire les charges patronales => donc réduire les recettes de sécu => donc réduire les dépenses Syndicats Promouvoir l emploi, => donc limiter les cotisations => donc limiter les recettes de sécu => donc limiter certaines dépenses Prestataires Assurer l accès aux soins, la liberté thérapeutique et préserver les intérêts de la profession => donc obtenir suffisamment de moyens financiers => donc assurer le financement de la hausse des dépenses

18 4- LES MUTUALITÉS 4.1. LES FONCTIONS LÉGALES DES MUTUALITÉS La loi du 06 août 1990 définit les mutualités comme des associations de personnes physiques qui dans un esprit de prévoyance, d assistance mutuelle et de solidarité, ont pour but de promouvoir le bien-être physique, psychique et social. Elle attribue aux mutualités trois fonctions essentielles : 1. la participation à l exécution de l assurance obligatoire soins de santé et indemnités : gestion de l assurance obligatoire. 2. l intervention financière pour leur membres et les personnes à leur charge, dans les frais résultant de la prévention et du traitement de la maladie et de l invalidité ou l octroi d indemnités en cas d incapacité de travail ou lorsque se produit une situation en vertu de laquelle le bien-être physique, psychique ou social peut être encouragé : développement d une assurance complémentaire. 3. l octroi d aide, d information, de guidance et d assistance en vue de promouvoir le bien être psychique et social, entre autre par l accomplissement des missions visées ci-dessus. La loi du 14 juillet 1994 attribue en outre aux mutualités une responsabilité de cogestion de l assurance maladie obligatoire. Cette mission comprend, entre autres : la répartition du budget de l assurance-maladie les accords tarifaires et les conventions avec les prestataires de soins l adaptation de la nomenclature

19 4.2. LES DIFFÉRENTES MUTUALITÉS Pour bénéficier de l assurance soins de santé et indemnités, il faut s affilier à une des 5 mutualités reconnues : 1XX - Mutualités chrétiennes (43%) 2XX Mutualités neutres (4%) 3XX Mutualités socialistes (29,5%) 4XX Mutualités libérales (6%) 5XX Mutualités libres et professionnelles (16, 75 %) Ou 6XX à la CAAMI (caisse auxiliaire d Assurance Maladie Invalidité) (0,75%) 4.3. LES MUTUALITÉS ET LEURS ASBL EN RÉSEAU Pour assumer ses missions d octroi d aide, d information, de guidance et d assistance, les mutualités ont développés un réseau associatif de services et de mouvements associés actifs dans le domaine de l aide sociale, de la promotion de la santé et de l éducation permanente. On peut retrouver, développées de façon variable selon chaque mutualité, trois types d organisations en réseau avec la mutualité : les services (service social, services de promotion de la santé, services vacances,.) les mouvements le réseau médico social

20 Les services Un service commun à toutes les mutualités : le service social Chaque équipe de service social constitue un centre de service social agréé et subsidié par la Région wallonne(ou la cocof) Le service social est donc un service généraliste accessible à tous (et pas seulement aux membres de sa mutualité) même si son implication tant individuelle que collective se fait davantage pour les personnes confrontées à la maladie et au handicap. Les mouvements Les mutualités ont créés des mouvements autonomes dans lesquels des personnes s engagent en se regroupant autour d intérêts communs et autour de valeurs communes aux mutualités. On y retrouve notamment les associations : de jeunes d aînés de personnes invalides ou handicapées Ces mouvements proches de la Mutualité sont constitués sous forme d'asbl, ont leurs instances propres, leur programme d'activité et défendent des revendications sur leur terrain spécifique. Ils sont reconnus par la Communauté française pour les objectifs qu'ils développent et donc également subventionnés par les pouvoirs publics. Il existe des accords de collaboration entre ces mouvements et leur mutualité qui précise les liens entre les différentes structures, les attentes réciproques et les soutiens financiers.

21 Le réseau médico-social Les mutualités ont également mis en place des structures ou signé un ensemble d accords de collaboration ou de partenariat avec des ASBL et coopératives à finalité sociale : prestataires de soins et/ou de services exerçant des activités médico-sociales. Ce réseau médico social initié, géré ou cogéré par les mutualités régionales est l instrument d une politique de santé articulée autour des besoins du patient, de l accessibilité, de la qualité des soins et de la maîtrise des coûts LES DIFFÉRENTS TYPES D'ASSURANCES DANS LE DOMAINE DES SOINS DE SANTÉ EN BELGIQUE Le coût des soins de santé est pris en charge pour partie par différents types d assurance. Pour bien comprendre notre système de prise en charge des dépenses de soins de santé, il faut bien distinguer ces différentes assurances qui ne s adressent pas à tous de la même façon et selon les mêmes règles : L assurance obligatoire Les mêmes droits potentiels pour tous quelle que soit la mutualité. Diverses législations précisent Qui a droit? A quoi? Tant en matière de remboursement des soins de santé que d indemnisation en cas d incapacité de travail. Budget : 18,87 milliards d euros pour les soins 4,13 milliards d euros pour les indemnités Institution chargée du contrôle : INAMI

22 Les assurances complémentaires Les droits varient d une mutualité à l autre. Chaque mutualité régionale a une assemblée générale propre (élue) qui décide des services et avantages qui sont proposés à l ensemble de leur membre et qui fixe le montant des cotisations qui sont réclamées directement par la mutualité. Certaines mutualités rendent obligatoire la perception de cette cotisation et d autres se limite à une perception d une cotisation administrative. Pour 2012, une modification de la loi de 1990 rendra obligatoire la perception de cette cotisation. Budget : 231 millions d euros Institution chargée du contrôle : OCM (office de contrôle des mutualités) Les assurances facultatives A côté (et en plus) de l assurance complémentaire généralisée, les mutualités proposent de couvrir certains risques moyennant une cotisation supplémentaires. Chaque mutualité propose ce type d assurance à ses membres. Elle ne peut pas s adresser aux membres d une autre mutualité pour ces assurances spécifiques. Un des exemples les plus fréquents est l assurance hospitalisation dont chaque mutualité propose un produit spécifique. Budget : 170 millions d euros Institution chargée du contrôle : OCM (office de contrôle des mutualités)

23 Les assurances privées Les assureurs privés offrent également des couvertures dans le domaine des soins de santé via des contrats tant individuels que collectifs. Ces contrats sont accessibles à tous ceux qui souhaitent payer cette couverture quelque soit leur affiliation mutualiste. Elles peuvent également être obtenues via l'employeur. Budget : 588 millions d euros Institution chargée du contrôle : CBFA (commission bancaire et financière et assurances) Et ce qui n est pas couvert : la part supportée par le patient Budget : 6,5 milliards d euros Les soins de santé ne sont pas intégralement remboursés par l Assurance Maladie-Invalidité. Un quote-part personnelle reste à charge du client. C est ce qu on appelle le ticket modérateur (TM). Si le médecin demande plus que l honoraire officiel, la différence entre l honoraire et le montant réellement payé par le client reste toujours à charge de ce dernier. Cette différence s appelle supplément d honoraire. Habituellement, les suppléments d honoraires s expriment en pourcentage. Un supplément d honoraire de 100% signifie que le patient se voit facturer un supplément équivalent au tarif de la convention. La contribution personnelle du client comprend tout ce qu il doit payer de sa poche, c est-à-dire le ticket modérateur et le supplément.

24 Exemple : Une prestation tarifiée à 30 par la convention, dont 10 de ticket modérateur, avec supplément de 100%. Honoraire officiel Supplément Remboursement TM ,00 Un montant de 60 est demandé au patient dont 40 à sa charge L'ASSURANCE AMI OBLIGATOIRE ET LES AUTRES COUVERTURES LÉGALES Dans certaines situations, l assurance obligatoire AMI n interviendra pas car la prise en charge des coûts est prévue dans une autre législation qui est prioritaire. C est le cas notamment des: Accidents du travail Accidents avec un tiers responsable Maladies professionnelles L AMI peut cependant intervenir à titre provisionnel en attendant qu ne décision de prise en charge soit décidée par les instances compétentes. Pour des domaines complémentaires ou non couverts par l'ami, la loi prévoit une intervention pour les personnes handicapées. C est du ressort du SPF santé publique allocations aux personnes handicapées. Ce système est dit résiduaire. Il n intervient que s il n y pas de couverture Ami pour la même chose. Enfin, en l absence de couverture quelconque pour les soins de santé, c est le CPAS des communes qui devra intervenir dans les coûts liés aux soins de santé.

25 L assurance AMI obligatoire sous la loupe L assurance AMI obligatoire comprend deux parties : - une assurance soins de santé qui couvre les frais médicaux, paramédicaux, pharmaceutiques - une assurance indemnités qui procure un revenu de remplacement en cas d incapacité de travail, d invalidité, de maternité, de paternité, d adoption, d allaitement, d écartement du travail, de décès Nous allons vous présenter pour les soins de santé les conditions d octroi du remboursement des soins de santé. C est ce que dans le jargon mutualiste on appelle l assurabilité. Ensuite nous vous présenterons les grands principes qui régissent l indemnisation des travailleurs en incapacité de travail. Dans un second module seront abordés des notions créées dans le domaine des soins de santé avec comme vocation de tendre vers une plus grandes accessibilité des soins tout en limitant les dépenses au budget alloué.

26 Partie 2 : L'assurabilité Au 1 er janvier 2008, une nouvelle réforme importante a eu lieu pour les indépendants. Il s'agit de l'intégration des petits risques dans l'assurance obligatoire. A partir de cette date, la notion de gros et petits risques est supprimée. Les indépendants bénéficient d un remboursement pour toutes les prestations soins de santé au même titre que les salariés. 1- INTRODUCTION 1.1. QUI PEUT ÊTRE INSCRIT EN TANT QUE TITULAIRE? Les personnes inscrites en tant que titulaires peuvent être : des travailleurs (ouvriers, employés, ouvriers mineurs, personnel enseignant non nommé), des indépendants assujettis au statut social, des fonctionnaires de l Etat et les agents des services publics (y compris les enseignants, les militaires de carrière,...), des chômeurs contrôlés, des sportifs rémunérés, des pensionnés, des pensionnés invalides mineurs, des pensionnés en vertu d'un statut particulier propre au personnel d'une entreprise, des ex-coloniaux, des handicapés, des étudiants, des personnes inscrites au registre national (résidents), des membres des communautés religieuses,

27 des veufs - veuves de ces titulaires, des orphelins de ces titulaires (orphelin de père et de mère ou du seul parent naturel connu), des MENA (mineurs étrangers non accompagnés) depuis le Les pièces à joindre sont pour les: travailleurs et chômeurs travailleurs indépendants pensionnés invalides mineurs pensionnés en vertu d'un statut particulier propre au personnel d'une entreprise pensionnés ex-coloniaux handicapés soit une preuve d assujettissement à la sécurité sociale établie par l employeur soit une preuve de chômeur contrôlé établie par le service de chômage soit un bon de cotisation concernant un assujettissement ou une preuve de chômage la déclaration d'assujettissement au statut social des indépendants et les bons de cotisation l'attestation devant servir en matière de soins de santé délivrée par l'organisme chargé du paiement de la pension l'attestation devant servir en matière de soins de santé délivrée par l'organisme chargé du paiement de la pension l'attestation délivrée en matière de soins de santé par l'organisme chargé du paiement des pensions l'attestation délivrée par le Ministère des Finances la notification portant décision favorable de la reconnaissance par le médecin-inspecteur du Service du contrôle médical de l'inami la réception de la décision qui prouve que l'intéressé atteint le degré d'incapacité pour pouvoir bénéficier de l'allocation de remplacement de revenus" ou la décision qui prouve l'autonomie réduite pour pouvoir bénéficier du droit à l'allocation d'intégration ou à l'allocation d'aide aux personnes âgées.

28 handicapés (suite) étudiants titulaires du registre national (résidents) veuf(ve)s orphelins MENA la preuve que les conditions médicales requises sont remplies pour ouvrir le droit aux allocations familiales majorées. Remarque : contrairement à l intervention majorée de l assurance, ce sont les critères médicaux qui sont valables ici, pas le paiement de l'avantage. une attestation scolaire de laquelle il ressort qu'il s'agit d'un enseignement en cours du jour du 3ème niveau, émanant d'un établissement d'enseignement repris sur la liste des écoles reconnues établie par l'inami la preuve de l'inscription au registre national (information BCSS) la déclaration sur l'honneur en rapport avec les revenus pour la détermination du montant de la cotisation ou la preuve d'accord pour la dispense. l'attestation devant servir en matière de soins de santé émanant de l'institution chargée du paiement des pensions OU lorsqu'il s'agit de quelqu'un qui n'est pas bénéficiaire d'une pension, une attestation de la mutualité prouvant qu'au moment de son décès, le conjoint était affilié en tant que titulaire du régime général une preuve des allocations familiales ou une preuve de l'allocation de remplacement de revenus en tant qu'handicapé. une attestation de fréquentation scolaire (qui atteste une fréquentation scolaire depuis trois mois consécutifs) ou une attestation qui atteste que l enfant a été présenté à une institution de soutien préventif aux familles agréée par une autorité belge ET une copie de la décision de désignation par le service des tutelles du tuteur du MENA

29 La date d'inscription L'inscription prend cours le premier jour calendrier du trimestre au cours duquel la qualité de titulaire est acquise. Pour les anciens fonctionnaires coloniaux, les étudiants, les personnes inscrites au registre national et les MENA, l'inscription ne prend cours que le 1er jour du trimestre au cours duquel l'inscription a été demandée. Il existe toutefois une procédure exceptionnelle via le fonctionnaire dirigeant du service du contrôle administratif de l'inami qui peut autoriser une inscription rétroactive. Pour les handicapés, l'inscription prend cours à partir du premier jour du trimestre de la réception de la demande par l'instance compétente (INAMI, Service Public Fédéral). L'inscription des ex-coloniaux, étudiants et titulaires du registre national n'est considérée comme valable que si les intéressés s'acquittent d'une cotisation de validation QUI PEUT ÊTRE INSCRIT EN TANT QUE PERSONNE À CHARGE? Les différentes qualités L'inscription en tant que personne à charge est possible dans l'une des qualités suivantes : conjoint, enfant, ascendant ou cohabitant.

30 A) CONJOINT(E) Sont concernés : Le (la) conjoint(e) du ou de la titulaire. Le conjoint non divorcé mais séparé de fait peut être personne à charge dans l'une des éventualités suivantes : - il ou elle assume l'entretien d'au moins un enfant - s'il ou elle a obtenu une pension alimentaire, soit par décision judiciaire, soit par acte notarié, soit par acte sous seing privé déposé au greffe du tribunal en cas de procédure de divorce ou de séparation de corps et de biens par consentement mutuel.... B) ENFANT Une seule condition pour être inscrit comme enfant : avoir moins de 25 ans. Lorsqu'un enfant peut être inscrit à charge de plusieurs titulaires résidant sous le même toit, les règles de priorité suivantes sont observées : Pas de litige entre les titulaires L'enfant sera inscrit à charge : 1. de celui qui a droit à toutes les prestations de santé (Que faut-il entendre par avoir droit à toutes les prestations de santé? Un travailleur salarié a droit à toutes les prestations. Il n'est pas tenu compte de l'intervention majorée à laquelle un des titulaires potentiels pourrait prétendre). 2. du titulaire le plus âgé. Litige entre les titulaires Lorsqu'un enfant peut faire valoir plusieurs qualités et qu'il existe un litige entre les titulaires sur la question de savoir à charge de qui l'enfant doit être inscrit, alors l'enfant est inscrit en priorité à charge de celui qui en assume l'entretien.

31 Est censé assumer l'entretien de l'enfant, celui qui : - habite avec l'enfant - reçoit les allocations familiales - à qui la garde de l'enfant a été adjugée Si plusieurs personnes remplissent une ou plusieurs des conditions, alors c'est la personne qui répond aux plus de conditions qui est censée en assumer l'entretien. C) ASCENDANT(E) Peuvent être inscrits comme personne à charge : les ascendants cohabitant des titulaire ou travailleur, ou de son conjoint, et éventuellement leurs beaux-pères et belles-mères. D) PERSONNE COHABITANTE La personne qui cohabite avec un titulaire peut être inscrite en tant que personne à charge. Cette inscription n'est pas possible lorsque la conjointe du titulaire : a elle-même la qualité de personne à charge ou habite sous le même toit que le titulaire et est titulaire elle-même

32 Règles d'inscription comme personne à charge CONDITIONS DE REVENUS Les personnes dont les revenus dépassent un certain plafond trimestriel ne peuvent être inscrites en tant que personnes à charge. Les personnes dont la valeur des documents de cotisation atteint la valeur minimum dans le régime général doivent s'inscrire comme titulaires et ne peuvent par conséquent pas être inscrites en tant que personnes à charge. La valeur minimum varie selon que les personnes ont plus ou moins de 21 ans. CONDITION DE COHABITATION Les personnes à charge d un titulaire doivent faire partie de son ménage ; elles ne remplissent cette condition que lorsqu elles ont la même résidence principale au niveau du Registre National. Il est fait exception à ce principe pour les conjoints séparés et les enfants. Remarque : les enfants personnes à charge ne sont pas concernés par les conditions de revenus. RÈGLES DE PRIORITÉ Lorsqu'une personne peut prétendre plusieurs qualités de personne à charge, l'inscription doit se faire en observant l'ordre ci-dessous : 1 CONJOINT 2 ENFANT 3 ASCENDANT 4 COHABITANT EXCEPTIONS L'épouse séparée peut être inscrite comme cohabitante d'un autre titulaire, pour autant que le conjoint titulaire n'exige pas que son épouse, vivant séparément, soit inscrite comme personne à charge. Lorsqu'une personne peut faire valoir la qualité d'enfant à charge, et celle de personne cohabitante à charge, elle peut être inscrite comme personne cohabitante à charge, à condition cependant que le titulaire ne soit pas parent ou allié jusqu'au troisième degré inclus. En cas de litige entre les titulaires sur la question de savoir auprès de qui la personne concernée sera inscrite, cette dernière est inscrite auprès du titulaire avec qui il ou elle forme un ménage de fait".

33 Validité de l'inscription L'inscription reste valable pour un délai qui court au plus tard jusqu'à la fin de la deuxième année suivant la dernière année où le titulaire avait encore droit aux prestations de santé. Pendant cette période valable d'inscription, une nouvelle inscription est impossible. On se trouve dans un système de droit annuel impliquant la régularisation de l'année de référence. Pendant la durée de validité de l'inscription, l'acquisition d'une autre qualité de titulaire n'entraîne pas de nouvelle inscription ou affiliation. Après la fin de ces deux ans sans droit, l'inscription cesse d'exister, lorsque l'intéressé se présente à nouveau auprès d'une mutualité, on parle alors d'une réinscription.

34 2- DROIT AUX SOINS DE SANTÉ 2.1. OUVERTURE DU DROIT L'ouverture du droit aux soins de santé se fait : A l'inscription avec droit immédiat à partir de la date de prise de cours de l'inscription jusqu'au 31 décembre de l'année qui suit. A la ré-inscription avec stage à partir du jour qui suit la fin du stage de six mois jusqu'au 31 décembre de l'année qui suit. Exemples a) assujettissement 31/12/2009 (attestation d assujettissement) et inscription 01/10/2009 PREMIER DROIT : 01/10/ /12/2010(= 15 mois) b) assujettissement et inscription 01/01/2010 (attestation d assujettissement) PREMIER DROIT : 01/01/ /12/2011 (= 24 mois)

35 2.2. DROIT ANNUEL Le droit annuel couvre une période débutant un 1er janvier et se terminant le 31 décembre (une année civile). Le droit annuel est accordé sur base de l assurabilité de l année de référence. L année de référence est l année civile se situant 2 ans avant celle durant laquelle le droit annuel débute. L examen à effectuer en vue d accorder le droit annuel se déroule en phases : pour passer à la phase 2, les exigences de la phase 1 doivent avoir été respectées. PHASE I : QUALITE DE TITULAIRE PHASE II : VALEUR MINIMUM 2.3. QUALITÉ DE TITULAIRE Avant d'examiner le droit annuel, il faut vérifier que l'on se trouve dans une période valable d'inscription. Si ce n'est pas le cas, il s'agit d'une réinscription et les règles de l'ouverture du droit sont d'application (avec stage éventuel).

36 QUALITE DE TITULAIRE Dans le quatrième trimestre de l'année de référence OUI NON Dans la période du 1er janvier au 31 décembre de l'année qui suit l'année de référence OUI NON PHASE II PAS DE DROIT ANNUEL*!!! MAIS le droit peut être retrouvé de deux manières!!! retrouver la qualité dans une période valable d'inscription => *droit jusqu'à la fin de l année en cours retrouver la qualité après deux ans sans droit => *réinscription

37 Comment prouver sa qualité de titulaire? TRAVAILLEUR bon de cotisation indemnité de rupture attestation d apprentissage INDEPENDANT bon de cotisation INCAPACITÉ DE TRAVAIL (salarié, salarié invalide, salariée en repos de maternité) CHÔMEUR CONTRÔLÉ reconnaissance : médecin conseil ou conseil médical invalidité (CMI) attestation de chômage d interruption de carrière TRAVAILLEUR EN ASSURANCE CONTINUÉE attestation d assurance continuée paiement des cotisations PENSIONNÉ, VEUF documents de pension ou pièces justificatives de veuf/veuve ORPHELIN HANDICAPÉ ETUDIANT TITULAIRE DU REGISTRE NATIONAL attestation des allocations familiales ou attestation des revenus de remplacement en tant qu orphelin reconnaissance INAMI ou SPF Affaires Sociales preuve des conditions médicales requises pour ouvrir le droit aux AF majorées attestation de fréquentation scolaire preuve d'inscription au registre national MENA copie de la décision de désignation du tuteur attestation scolaire ou d autres structures si pas d obligation scolaire

38 2.4. VALEUR MINIMUM LA VALEUR MINIMUM EST-ELLE ATTEINTE? OUI NON LE COMPLEMENT DE COTISATION EST-IL DE MOINS DE 10 EUR? OUI NON LE COMPLEMENT DE COTISATION A-T-IL ETE PAYE? OUI NON DROIT PAS DE DROIT Le titulaire doit prouver la valeur minimum pour la catégorie d'âge à laquelle il appartient au 1er janvier de l'année de référence.

39 Comment atteindre cette valeur minimum? Par un bon de cotisation Il s'agit d'un document établi par l'onss sur lequel est mentionné un montant (rémunération brute). Cette information nous est transmise, dans la grande majorité des cas, par voie électronique. Un document papier est prévu pour les cas où l'envoi électronique ne peut avoir lieu. Par un nombre de jours assimilés D'autres documents renseignent une période et parfois un nombre de jours. Ces périodes ou ces jours sont appelés jours assimilés ou périodes assimilées. Si la valeur minimum n est pas atteinte, possibilité de payement d un complément de cotisations et le titulaire peut obtenir son droit annuel. (pensionnés, veufs/veuves,orphelin de père et mère, étudiant...) Les titulaires du registre national (résidents) La cotisation qui est due est modulée en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire. Les revenus sont prouvés par la signature d'une déclaration sur l'honneur (les critères appliqués sont identiques à ceux utilisés dans le cadre du droit à l'intervention majorée sur base d'une qualité avec contrôle de revenus). Il s'agit d'une cotisation trimestrielle. Il est aussi possible d'être dispensé du paiement de ladite cotisation.

40 Les titulaires inscrits au registre national et qui bénéficient de l'un des avantages suivants sont dispensés de l'obligation de cotisation : 3 mois ininterrompus ou 6 mois interrompus de revenu d intégration sociale dans une période de 12 mois civils consécutifs - 3 mois ininterrompus ou 6 mois interrompus d'aide équivalente au revenu d intégration sociale dans une période de 12 mois civils consécutifs - le revenu garanti aux personnes âgées Une fois la dispense de cotisation accordée, celle-ci est maintenue jusqu'au 31/12 de l'année qui suit.

41 3- RÉINSCRIPTION L'inscription reste valable pour un délai qui court au plus tard jusqu'à la fin de la deuxième année suivant la dernière année où le titulaire avait encore droit aux prestations de santé. Pendant cette période valable d'inscription, une nouvelle inscription est impossible. Après la fin de ces deux ans sans droit, on parle alors d'une réinscription.

42 4- STAGE Pour qui? Le stage n'est d'application que pour les titulaires à la réinscription. Quand? Un stage est imposé lorsqu'il n'existe pas de droit aux soins de santé à un certain moment dans les six mois précédant la réinscription. Début et durée du stage Le stage d'attente débute à la date de la réinscription (début du trimestre). Il couvre une période de six mois. Dispense de stage Sont dispensées du stage à la réinscription, les personnes qui bénéficient de l'un des avantages suivants : revenu d intégration sociale (RIS) aide équivalente au revenu d intégration sociale revenu garanti aux personnes âgées allocation familiale majorée pour enfant handicapé Ainsi que les : handicapés cas dignes d'intérêt (demande à introduire au cas par cas auprès de l'inami) pensionnés - veufs - orphelins

43 Partie 3 : Les indemnités 1- INCAPACITÉ DE TRAVAIL ET INVALIDITÉ EN RÉGIME GÉNÉRAL 1.1. LES PERSONNES CONCERNÉES Il s agit des salariés (ouvriers ou employés), des chômeurs, des personnes liées par un contrat de travail (intérimaires, contractuels non nommés par leur administration) DROIT AUX INDEMNITÉS Le droit aux indemnités de maladie est conditionnel ; il y a des conditions médicales et des conditions administratives. Pour simplifier, l état de santé de l assuré le rend incapable de travailler pendant un certain temps (reconnaissance à 66% ou 2/3). Le médecin-conseil de la mutualité estime la durée de cette incapacité et le conseil médical de l invalidité de l INAMI statue sur la période de l invalidité. Pour bénéficier de l indemnité d incapacité de travail, le travailleur ou assimilé doit justifier les conditions administratives suivantes : totaliser au cours d une période (stage) de 6 mois précédant la date de maladie 120 jours de travail effectifs ou assimilés. Pour les travailleurs saisonniers, intermittents ou à temps partiel, la période est portée à maximum 18 mois et 400 heures de travail

44 le bon de cotisation (année de droit-2) doit atteindre un montant minimum ( valeur du bon année 2007 = 5035,64 pour les 21 ans et plus et 3776,73 pour les moins de 21 ans) il ne peut y avoir d interruption dans son statut de plus de 30 jours entre le début de l incapacité et le dernier jour de travail ou de chômage Il existe des dispenses de ces obligations administratives pour certaines catégories de personnes : le jeune ayant terminé le stage d attente et justifiant d un jour d allocation de chômage la personne en fin de détention : à condition d avoir retrouvé sa qualité de titulaire dans les 30 jours de la fin de la détention et d avoir accompli le stage avant la période de détention ou en avoir été dispensé ) les veufs et veuves reprenant une activité salariée après avoir bénéficié d une pension de survie La durée de ce stage est réduite à 3mois et 60 jours de travail lorsqu un travailleur indépendant passe dans le régime général (à condition d obtenir ce statut au plus tard le 30 ème jour suivant le dernier jour où il avait la qualité de travailleur indépendant). Pour les travailleurs indépendants qui deviennent travailleurs saisonniers, intermittents ou à temps partiel, le stage est accompli s ils totalisent 200 heures de travail dans une période de 3 mois éventuellement prolongée jusqu à 9 mois. Autre exemple: le travailleur qui interrompt sa carrière pour éduquer un enfant de moins de 3 ans ( 6 ans si handicapé ), le stage sera d un mois comprenant 20 jours de travail.

45 1.3. FORMALITÉS Après avoir prévenu l employeur de l incapacité de travail conformément aux dispositions du règlement de travail, il faut envoyer un certificat dit «confidentiel» au médecin-conseil de la mutuelle (ou le remettre en guichet contre accusé de réception). Si le travailleur ne possède pas de certificat «confidentiel», il peut faire parvenir tout certificat signé par un médecin et attestant de son état d incapacité de travail (l indication du diagnostic et la date du début du risque sont recommandées). C est le médecin-conseil de la mutualité qui reconnaît ou non l incapacité de travail pour raison de santé. Ledit certificat médical doit être envoyé dans les délais suivants (les jours sont des jours calendriers) Ouvriers ( y compris période d essai ) au plus tard le 14 ème jour à dater du début de l incapacité Employés ( y compris période d essai ) Travailleurs intérimaires Chômeurs Rechutes au plus tard le 28 ème jour à dater du début de l incapacité sous contrat : voir ci-dessus pas sous contrat : le 2 ème jour suivant le début de l incapacité au plus tard le 2 ème jour suivant le début de l incapacité à concurrence du solde des 14 ou 28 jours OU dans les 2 jours Lorsque le début de l incapacité tombe un samedi, un dimanche ou un jour férié, le délai de déclaration de l incapacité est prolongé jusqu au premier jour ouvrable qui suit. Lorsque l incapacité se situe dans une période d hospitalisation, le délai de déclaration est prolongé jusqu au 2 ème jour calendrier qui suit la fin de l hospitalisation.

46 En cas de déclaration tardive de l incapacité de travail, l indemnité journalière d incapacité de travail est réduite de 10% pour la période qui débute avec la date effective de la maladie et la date de réception du certificat médical. Il existe une procédure de levée de la sanction appliquée suite à la déclaration tardive de l incapacité. Cette procédure est engagée auprès de l INAMI (ce n est pas la mutualité qui décide de lever ou non la sanction). Pour procéder, il faut que le montant sanctionné soit supérieur ou égal à 25, que les revenus du ménage soit inférieurs au plafond «BIM» ou encore que la déclaration soit rendue impossible (force majeure) Remarque : si on évoque des motifs financiers pour une levée de sanction, cet argument ne pourra être utilisé une seconde fois pendant un délai de 3 ans. Pas de sanction pour les jours d hospitalisation à condition que l hospitalisation ait débuté au cours de la période de déclaration d incapacité de travail NOTION DE SALAIRE GARANTI La mutualité intervient à l expiration de la période couverte par le salaire garanti à charge de l employeur. Si vous êtes ouvrier, votre employeur vous paie le salaire garanti pendant les 14 premiers jours de maladie. Si vous êtes en incapacité de travail pour moins de 14 jours, le premier jour n est pas payé, c est le jour de carence.

47 Si vous êtes employé (CDI ou CDD de plus de 3 mois), votre salaire garanti court pendant 30 jours. Si vous êtes employé (CDD de moins de 3 mois ou en période d essai), le salaire garanti court pendant 14 jours (1 jour de carence en cas d incapacité d une durée inférieure à 14 jours). Il n y a pas de paiement d un salaire garanti dans les situations suivantes : moins d un mois de travail chez l employeur repos de maternité chômage partiel pour raison économique, technique ou d intempérie grève fermeture d entreprise pour vacances collectives: * Ouvrier : s il devient incapable de travailler pendant cette période de congé, l employeur n est pas tenu de lui payer le salaire garanti, cette période ayant été payée par la caisse de congé. Il pourra prétendre au salaire garanti pour le solde de la période de 14 jours ne se situant pas dans la période de vacances. * Employé : s il devient incapable de travailler au cours d une période de vacances collectives, il percevra son simple pécule de vacances. Pour la partie de la période de salaire garanti qui dépasse celle des vacances, l employeur est tenu de payer le salaire garanti. * Si l incapacité débute avant la période de vacances collectives : paiement du salaire garanti total et le travailleur peut prendre ses congés à l expiration de son incapacité de travail. Lorsqu il n y a pas de salaire garanti : 1 jour de carence dans les indemnités de mutuelle sauf si le titulaire justifie au moins 13 jours de chômage contrôlé au cours du mois civil précédant le début de l incapacité de travail.