Ecole Privée Année scolaire Sainte Marguerite Nom et Prénom de l élève :. Né(e) le à... Département :... Nationalité Classe :

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1 Nom et Prénom de l élève :. Né(e) le à..... Département :.... Nationalité Classe : Frères ou sœurs inscrits à l école privée : Frères ou sœurs : MERE Code postal :.. Ville :... Tel travail :.. Situation : Concubin Célibataire Divorcé Marié Pacsé Veuf ou Veuve PERE Photo Code postal :.. Ville : Tel travail :. J autorise mon enfant à sortir seul de l école : OUI NON (Entourer votre réponse et barrer l autre) Nom et téléphone des personnes autorisées à venir chercher l enfant J autorise un mineur à prendre mon enfant à la sortie de l école : OUI NON (Entourer votre réponse et barrer l autre) Si oui, Nom Prénom Né le.. Nom Prénom Né le.. Je demande un dossier pour la garderie exceptionnelle de 17h30 à 18h : OUI NON (Entourer votre réponse et barrer l autre) ASSURANCE : Il est assuré à la Mutuelle Saint Christophe : OUI NON (Entourer votre réponse et barrer l autre) Si NON Assurance (nom et n ).... Joindre une attestation (L'attestation doit porter la mention «assurance individuelle accident» ou «tant pour les dommages occasionnés à autrui que pour les dommages occasionnés à lui-même»). PRESENCES (Si régulières) (mettre des croix) L M J V Garderie Matin Garderie soir Cantine LA MERE Mon enfant mange à la cantine, et pour des raisons non médicales mais personnelles ou religieuses, il ne mange pas de :... A Marseille le.

2 Nom et Prénom de l élève :. Né(e) le à..... Département :.... Nationalité Classe : Frères ou sœurs inscrits à l école privée : Frères ou sœurs : MERE Code postal :.. Ville :... Tel travail :.. Situation : Concubin Célibataire Divorcé Marié Pacsé Veuf ou Veuve PERE Photo Code postal :.. Ville : Tel travail :. J autorise mon enfant à sortir seul de l école : OUI NON (Entourer votre réponse et barrer l autre) Nom et téléphone des personnes autorisées à venir chercher l enfant J autorise un mineur à prendre mon enfant à la sortie de l école : OUI NON (Entourer votre réponse et barrer l autre) Si oui, Nom Prénom Né le.. Nom Prénom Né le.. Je demande un dossier pour la garderie exceptionnelle de 17h30 à 18h : OUI NON (Entourer votre réponse et barrer l autre) ASSURANCE : Il est assuré à la Mutuelle Saint Christophe : OUI NON (Entourer votre réponse et barrer l autre) Si NON Assurance (nom et n ).... Joindre une attestation (L'attestation doit porter la mention «assurance individuelle accident» ou «tant pour les dommages occasionnés à autrui que pour les dommages occasionnés à lui-même»). PRESENCES (Si régulières) (mettre des croix) L M J V Garderie Matin Garderie soir Cantine Mon enfant mange à la cantine, et pour des raisons non médicales mais personnelles ou religieuses, il ne mange pas de :... A Marseille le. LA MERE Nom et

3 FICHE D URGENCE DOCUMENT NON CONFIDENTIEL à remplir par les familles à chaque début d année scolaire. Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à l intention du directeur ou du médecin scolaire. Nom :... Prénom :... Né (e) le :... Classe :... Nom et adresse des parents ou du représentant légal :... Numéro de sécurité sociale :... Numéro et adresse du centre de sécurité sociale... Numéro et adresse de l assurance scolaire :... Date du dernier rappel de vaccin antitétanique :... (Pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans) PAI : Protocole Accueil Individualisé Mon enfant présente des allergies, des intolérances alimentaires reconnues médicalement ou une maladie nécessitant un traitement à prendre sur le temps scolaire ou en cas de crise, je demande un PAI à établir avec le médecin de PMI ou le médecin scolaire : (Entourer vos réponses et barrer les autres) NON OUI Si OUI, Préciser : Nouveau PAI ou Renouvellement PAI année dernière Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l établissement (précautions particulières à prendre...)... NOM, adresse et numéro de téléphone du médecin traitant :... En cas d accident, l établissement s efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides : MERE : Domicile...Portable :.. Travail : Poste :... PERE : Domicile... Portable :.. Travail : Poste :... Nom et n de téléphone d une personne susceptible de vous prévenir rapidement : :... En cas d urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d urgence vers l hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l hôpital qu accompagné de sa famille. SUIVI DE L ENFANT (Orthophoniste-Psychologue-Psychomotricienne) Type :... Nom Tel :.. Adresse :.... Jours et horaires.... Type :... Nom.... Tel :.. Adresse :.... Jours et horaires. La prise en charge ou une séance sera sur le temps scolaire : OUI NON (Entourer votre réponse et barrer l autre). Signatures : LA MERE

4 FICHE D URGENCE DOCUMENT NON CONFIDENTIEL à remplir par les familles à chaque début d année scolaire. Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à l intention du directeur ou du médecin scolaire. Nom :... Prénom :... Né (e) le :... Classe :... Nom et adresse des parents ou du représentant légal :... Numéro de sécurité sociale :... Numéro et adresse du centre de sécurité sociale... Numéro et adresse de l assurance scolaire :... Date du dernier rappel de vaccin antitétanique :... (Pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans) PAI : Protocole Accueil Individualisé Mon enfant présente des allergies, des intolérances alimentaires reconnues médicalement ou une maladie nécessitant un traitement à prendre sur le temps scolaire ou en cas de crise, je demande un PAI à établir avec le médecin de PMI ou le médecin scolaire : (Entourer vos réponses et barrer les autres) NON OUI Si OUI, Préciser : Nouveau PAI ou Renouvellement PAI année dernière Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l établissement (précautions particulières à prendre...)... NOM, adresse et numéro de téléphone du médecin traitant :... En cas d accident, l établissement s efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides : MERE : Domicile...Portable :.. Travail : Poste :... PERE : Domicile... Portable :.. Travail : Poste :... Nom et n de téléphone d une personne susceptible de vous prévenir rapidement : :... En cas d urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d urgence vers l hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l hôpital qu accompagné de sa famille. SUIVI DE L ENFANT (Orthophoniste-Psychologue-Psychomotricienne) Type :... Nom Tel :.. Adresse :.... Jours et horaires.... Type :... Nom.... Tel :.. Adresse :.... Jours et horaires. La prise en charge ou une séance sera sur le temps scolaire : OUI NON (Entourer votre réponse et barrer l autre). Signatures : LA MERE

5 ATTENTION!! IMPORTANT!! A compléter avant le lundi 7 septembre Nom :... Prénom :... Classe :... AUTORISATION PHOTOGRAPHIES SUR LE SITE DE L ECOLE La réalisation et le renouvellement du site Internet de l école (adresse : sont des éléments du projet pédagogique de notre établissement. Ils permettent de promouvoir les réalisations de cycle, de classe, de votre enfant. Ils sont source de motivation et d activités d apprentissages. Autorisent l utilisation et la publication de photographies de mon enfant (Photographies prises dans le cadre des activités scolaires ou amenées par celui-ci à l école) sur le site Internet de notre établissement. Photographie de groupe OUI NON Photographie Individuelle OUI NON (Rayer la réponse non souhaitée, entourer la réponse souhaitée) Cette autorisation est valable pour l année scolaire CATECHESE : PREPARATION AUX SACREMENTS Souhaitent en accord avec leur enfant qu il se prépare au sacrement : -du Baptême OUI NON -de la première Communion à partir du CE2 OUI NON A Marseille, le... Signature des Parents : A compléter uniquement pour les classes de GS au CM2 Participation aux Activités Pédagogiques Complémentaires (= A. P. C.) En conformité avec les instructions ministérielles, nous proposons tout au long de l année scolaire, aux enfants qui ont besoin d une aide passagère dans un domaine précis des Activités Pédagogiques Complémentaires le mardi ou/et jeudi soir de 16h00 à 17h00 sur une période d une ou de plusieurs semaines. C est l enseignant de sa classe qui prendra en charge ce temps d activités avec l aide éventuelle d une enseignante de maternelle. Madame, Monsieur. parents de l enfant NOM.PRENOM Classe :.... (Rayer les réponses non souhaitées, entourer les réponses souhaitées) Autorisent notre enfant à participer aux APC si cela lui est proposé : OUI NON -le MARDI et le JEUDI -seulement le MARDI car le JEUDI, il a... - seulement le JEUDI car le MARDI, il a... Si la situation change en cours d'année scolaire, veuillez nous le faire savoir. Merci.

6 ATTENTION!! IMPORTANT!! A compléter avant le lundi 7 septembre Nom :... Prénom :... Classe :... INSCRIPTIONS FRERES/SOEURS RENTREE 2016 Les inscriptions 2016 commencent dès le mois de septembre, je dois déterminer au plus juste le nombre de places disponibles dans chaque niveau et plus particulièrement en Petite Section. Merci de votre compréhension. INSCRIPTION en PETITE SECTION d un petit frère ou d une petite sœur Mr, Mme.. ont l intention d inscrire à l école pour l année scolaire :... en Petite Section né(e) le... à... (En PETITE SECTION, seront inscrits uniquement les enfants nés en 2013) INSCRIPTION d un frère ou d une sœur NON INSCRIT dans notre école cette année Mr, Mme.. ont l intention d inscrire à l école pour la rentrée de :... Classe ACTUELLE... né(e) le... à... A Marseille, le... Signature des Parents :

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