Syndrome coronaire aigu et ses complications: TDM. Christophe CAUSSIN IMM Paris

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1 Syndrome coronaire aigu et ses complications: TDM Christophe CAUSSIN IMM Paris

2 Place du scanner dans le SCA Pas d indication si Syndrome coronaire Avéré Perte de temps Transport dangereux Cumul de produit de contraste Cumul d irradiation Pas de geste de revascularisation coronarographie Pas d exploration de la vasoconstriction pathologique (Methergin)

3 Spasme spontané au cours d un scanner M. Hamon NEJM 2006

4 Cas clinique Mme H 53 ans FDR: Hérédité (IDM +DC père à 65ans) Douleur atypique non liée à l effort depuis 1 semaine ECG normal Troponine négative

5 Comparaison à la coronarographie Excl Sens Spec PPV NPV 4 slice MSCT n (%) (%) (%) (%) (%) Nieman et al Lancet Achenbach et al Circulation Knez et al Am J Cardiol Vogl et al Radiology slice MSCT Nieman et al Circulation Ropers et al Circulation Mollet et al JACC Paul et al Arch Mal Cœur Martuscelli et al Eur Heart J Kuettner et al JACC slice MSCT Raff et Al JACC Mollet et Al Circulation Leshcka etr Al Eur Heart J Leber et Al JACC Ghostine et Al JACC

6 Performance par rapport à la FFR Takx et Al Meta analyse Circ Imaging 2015

7 Performance par rapport à la FFR Takx et Al Meta analyse Circ Imaging 2015

8 Place du scanner dans le SCA Stratification du risque et probabilité pré test TIMI score

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11 Int j. cardiovasc imaging 2007

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15 Etudes randomisées: tri aux urgences douleur thoracique aigue

16 Evènements après CT

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20 Cas clinique Homme 68 ans HTA, Hyper CT, Tabac Angor d effort crescendo, douleur spontanée ECG: ST raide D2 D3 VF, Troponine normale Scanner

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22 Sténose CX Sténose CD

23 Notion de rapport de vraisemblance négatif RVN= 1-(sensibilité/spécificité)=0,05 pour le coro scanner. Probabilité pré test X RVN= probabilité post test

24 Probabilité d un examen pertinent Cas 1: Probabilité pré test de coronaropathie: 10%, -> 90% cas examen conclus le dossier ->Risque d erreur: 0.1 x 0.05= 0.5 % ->10% d examen redondant (coro) Cas 2: Probabilité pré test de coronaropathie: 95%, -> 5% seul examen ->Risque d erreur: 0.95 x 0.05= 5 % ->95% d examen redondant (coro)

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26 Radiology 2008 Triple rule out Bilan douleur thoracique: Coronaire EP Dissection aortique Pneumopathie Péricardite

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28 Valeur pronostique d une sténose coronaire

29 Cas clinique Homme 45 ans 185 cm 66kg Dyslipidémie Tabac Douleur atypique fluctuante évoluant depuis 72H ECG: T ample antéro septal Troponine (-)

30 Doute sur un SCA 5 mm²

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33 Analyse du myocarde

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35 Premier passage aquisition à 5 min (80kV) 48H post IDM revascularisé Défaut contraste précoce Défaut contraste + rehaussement tardif

36 Défaut contraste précoce rehaussement tardif MSCT premier passage aquisition à 5 min (80kV)

37 NON Q MI

38 M. Habis et al JACC 2007

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40 Myocarditis A B C 1 2

41 Les plaques coronaires

42 L IDM à coronaires saines

43 IDM coronaires «saines» Caussin et al AmJ Cardiol 2003

44 Intérêt de l analyse des plaques La gravité de la maladie coronaire est liée aux évènements aigus Mortalité Globale de l IDM très élevée: 30% mortalité 50% sont des morts subites au domicile La moitié: mort subites inaugurales 5-6% mortalité hospitalière Les plaque responsables d évènements aigus ne sont pas détectés*. *Ambrose Jacc 1986, Naqvi AJC 97

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47 Présentation clinique Age 57+/- 12 Sexe Masculin 11 (55%) Elévation Troponine ECG modification Hypokinesie CPK élévation (x2) Fibrinolyse 15(71%) 22(100%) 14(66%) 6(29%) 3(14%)

48 Remodelling

49 Analyse de la densité des plaques Section d artère ROI de 5 pixels (1mm 2 ) Prises de densité ponctuelle (5 points par plaque)

50 Hypodensités I I H L I E H L

51 Hypodensité

52 Comparaison à l histologie Agent de contraste Lipidique Fibreuse Ca + Thrombus

53 Densité des plaques HU Fibreuses Hypodenses Caussin et al Am J Cardiol 2004 Leber et al JACC 2004

54 Plaques complexes

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56 Valeur pronostique des plaques hypodenses non obstructives

57 Valeur pronostique d une plaque

58 Volume de plaque Achenbach et al Circulation 2004

59 64 slice CT MLA Correlation with IVUS r=0.83, p<0.001 R=0.88 p< slice +330 ms rotation r=0.83, p< z-flying spot : 0.4 mm R=0.73 p< slice R=0.88, p< ms rotation: 0.75 mm

60 Bland-Altman Analysis 64 slice CT, 16 slice CT, 470 ms z flying spot, 95% 330ms: confidence intervalle:[-42%,+44%] [-72%,+56%] [-42%,+44%] Caussin Am J Cardiol 2005

61 FFR-CT FFR donnée avec un IC 95% ± 0.2!!! JACC 2011 NEJM 2012

62 Aide à l angioplastie Pesenti-Rossi Eurointervention 2011

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64 Appréciation des possibilités d angioplastie

65 Analyse de la bifurcation A. Ohanessian

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67 Conclusion Pas d intérêt dans le SCA avéré Dg douleur thoracique aiguë Complications: CIV, Thrombus, péricarde Etendue de l IDM, viabilité ->IRM Visualisation des plaques Volume,Excentricité, Hypodensités,Remodeling. Aide à l angioplastie