REFERENCES. Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé Ed. P. Assayag, J Belmin et coll. Flammarion, 2007

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1 REFERENCES D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du sujet âgé Faculté de Médecine Paris-Sud (Paris 11) (Coordonnateurs: Pr P. Assayag, J. Belmin, O. Hanon et coll) Renseignements: secrétariat Pr Assayag Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé Ed. P. Assayag, J Belmin et coll. Flammarion, 2007 Revue du Praticien: Monographie 20 déc 2009 Archives Maladies du Cœur Pratique n oct 2010

2 Fibrillation atriale du sujet âgé Pr Patrick Assayag Faculté de Médecine Paris-Sud D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Âgé (Paris 11 et Paris 6) Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Âgé (Flammarion 2007)

3 La Fibrillation auriculaire (F.A.) Nœud Sinusal Onde P NS F.A. NAV VG NAV HIS VG HIS VD VD

4 FA aiguë : Brève et transitoire F.A. ASPECTS EVOLUTIFS favorisée par une cause intercurrente (alcool, fièvre, bronchite ) en principe non récidivante (chez le jeune) F.A. chronique : FA paroxystique : réduction spontanée <7j, mais tendance récidivante FA persistante : pas de réduction spontanée < 7 jours réduction par cardioversion (si indiquée) FA permanente : FA ancienne, cardioversion antérieurement inefficace, ou non indiquée

5 Age et Prévalence de la FA Population adulte < 50 ans 0.4% Population > 60 ans 4 % Population > 75 ans 8 % L'incidence double par décade 35/1000 après 85 ans Chugh SS et al. JACC 2001;37:371-8

6 Type de FA: majorité de FA permanentes permanente Epidemiology and natural history of atrial fibrillation. Chugh SS. JACC 2001;37:371.

7 FA, âge et mortalité La FA est un facteur de risque CV: Mortalité x 1.5 à 2 <70 ans >70 ans FA

8 Retentissement Risques: insuffisance cardiaque, accidents thrombo-emboliques, angor, lipothymies et syncopes STASE HEMODYNAMIQUE INSUF. CARDIAQUE BAISSE DEBIT CORONAIRE Tachycardie Perte systole atriale RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE Cardiopathie sous-jacente ++ : dysfonction VG? HVG, I.C. diastolique: risque accru d'ic congestive Fréquence cardiaque: tachy-arythmie, ou brady-arythmie, ou maladie rythmique de l oreillette

9 Risque thrombo-embolique de la FA Risque d AVC x 5 dans la FA non valvulaire 1/4 des AVC ischémiques du sujet > 80 ans 5% par an en moyenne, mais grande hétérogéneité (1% à 16%): facteurs de risque cliniques et échographiques

10 FA ET ACCIDENTS Thrombo-emboliques. - 3/4 des embolies en rapport avec une FA sont cérébrales, ¼ périphériques AVC souvent sévères (taille thrombus) décès ou séquelles neuro (+) A.I.T. Infarctus cérébraux "silencieux" : % des FA dans l étude SPINAF (scanner systématique) - démence «sénile» 2 fois plus fréquente si F.A. (après ajustement des autres F.R.)

11 F.A. - MODE DE REVELATION Absence de SF surtout dans la FA permanente Palpitations Dyspnée, Insuffisance cardiaque congestive Lipothymies-syncopes : lors de l installation de la FA ; ou lors de son arrêt (pause post tachyc.), ou si bradyarythmie Douleurs thoraciques Asthénie Accident embolique: AVC Rythme irrégulier!

12 F.A. - BILAN CARDIOLOGIQUE MINIMAL Anamnèse ATCD CV, traitements Aspects évolutifs de la FA (ancienneté; récidivante ou permanente depuis? ATCD de cardioversion? ) Facteur déclenchant (bronchite ) Signes Fonctionnels? Pathologie CV sous-jacente? dysfonction VG connue? Examen: Fréquence cardiaque (au stétho): tachyarythmie? bradycardie? Tolérance hémodynamique: IVG, IVD, pression artérielle Complication thrombo-embolique? ECG : Fréquence cardiaque ++, pauses Troubles de conduction HVG, séquelles d' infarctus, troubles de repolarisation..

13 Bilan de la FA (2) Rx thoracique : cardiomégalie, IVG, pathologie pulmonaire ou pleurale Echocardiographie : fonction VG (après ralentissement) taille OG, thrombus (ETO éventuelle) pathologie valvulaire, ou péricardique, Cardiopathie sous-jacente Retentissement congestif pulmonaire et droit Bilan biologique : NFS, BES, TSH, TP-TCA Holter si besoin: FC moyenne, bradycardies, pauses..

14 ET EVALUATION Du Risque thrombo-embolique Du Risque hémorragique gériatrique

15 Traitement de la Fibrillation auriculaire I FA récente, Découverte d'une FA: Traitement aigu anticoaguler +++ si rapide : ralentir

16 Traitement en aigu: Anticoagulation en aigu : héparine IV ou calciparine (HBPM? Respecter les contrindications) Ralentir en aigu (si rapide): Béta-bloquants si fonction VG normale, si coronarien (ou verapamil) si dysfonction VG et pas en ins cardiaque congestive digoxine (attention à l accumulation chez le sujet âgé), surtout si Ins cardiaque Sujet âgé: attention au risque de bradycardie (associations, accumulation et fonction rénale, maladie de l'oreillette

17 Comment réduire une FA de plus de 48h (rarement chez le sujet âgé) a) APRES ANTICOAGULATION AVK EFFICACE 3SEMAINES Pharmacologique: Cordarone per os pas de dose de charge pleine chez sujet âgé (risque de bradycardie, hémodynamique) Électrique b) ALTERNATIVE: ETO Héparine, ETO et CEE si pas de thrombus ni contraste intense ET toujours AVK au moins 1 mois après réduction et AVK au long cours si indication

18 Traitement au long cours de la FA du sujet âgé (FA récidivantes et FA permanentes) Traitement antithrombotique Traitement anti-arythmique ou bradycardisant

19 FA permanentes ou récidivantes: I -traitement anti-thrombotique au long cours Les AVK sont le plus souvent bénéfiques dans la FA du sujet âgé > 75 ans

20 Prévention secondaire d'accident thrombo-embolique par AVK Réduction du risque relatif d AVC de 66% vs placebo de 60% vs aspirine De 20% de l' aspirine vs placebo European Atrial Fibrillation Trial

21 Les AVK diminuent nettement le risque d'avc dans la FA non valvulaire: - 60% vs placebo Ann Intern Med 1999;131:492

22 Les AVK diminuent nettement le risque d'avc dans la FA non valvulaire: - 35% vs aspirine

23 BAFTA: les AVK sont > à l'aspirine dans la FA du sujet > 75 ans 973 pts avec FA, d'âge moyen 81 ans suivis 2.7 ans Avec incertitude clinique (exclus si le cardiologue estime que bénéfice d'un traitement) et pas de CI aux AVK Risque [accident TE + hémorragie intracranienne]: 1.8% vs 3.8% par an* (OR=0.48) Risque d'hémorragie extra-cranienne: 1.4% vs 1.6% (NS) Les AVK sont donc > aspirine (75 mg/j) dans la FA du sujet >75 ans sans CI aux AVK Y compris chez les sujets >80 ans, et chez CHADS modérés 1-2 Mant et al. Lancet 2007;370: 493

24 FA récidivantes ou permanentes : traitement anti-thrombotique au long cours Sujet âgé: risque thrombo-embolique accru Mais risque hémorragique aussi accru Etudes: les AVK sont bénéfiques mais patients triés, en bon état, risque hémorragique moindre bien évaluer balance risques TE / risques Hmgiques

25 Evaluation du risque thromboembolique CHADS 2 CHA 2 DS 2 -VASC

26 FA non valvulaire: Estimation du Risque d'avc score CHADS 2 C HF H A D Stroke Insuffisance cardiaque : 1 point HTA : 1 point Age 75 ans : 1 point Diabète: 1 point Antécédents d'avc ou AIT: 2 points Risque d'avc par an sans traitement antithrombotique score= 0 risque = 1.9 % par an = 1 risque = 2.8 % 2 risque = 4 % 4 risque = 8.5 % 5 risque = 12.5 % 6 risque = 18.2 % Limite: facteurs de risque cliniques seuls pris en compte

27 Choix du traitement antithrombotique selon risque T.E. recommandations CHADS = 1: AVK ou aspirine CHADS 2 : AVK

28 Score clinique de risque thrombo-embolique de la FA non valvulaire CHA 2 DS 2 -VASc Score 2 : AVK

29 Evaluation du risque hémorragique HAS-BLED HEMORRHAGE Risques particuliers du sujet âgé

30 INR 2 à 3 >80 ans

31 HAS-BLED: Score de risque hémorragique pour les AVK dans la FA Aspirine Score 3 : RISQUE ELEVE Mais peu adapté au sujet âgé, population à risque plus élevé?

32 Score HEMORR2HAGES (maximum : 12) Item Facteurs de risque Score H Maladie hépatique ou rénale 1 E Alcoolisme 1 M Cancer 1 O Age > 75 ans 1 R Thrombopénie 1 H HTA (mal contrôlée) 1 A Anémie 1 G Facteurs génétiques 1 E Risques de chute 1 S AVC 1 Antécédent d hémorragie + 2 Gage B et al. Am Heart J ; 151 :

33 Risque hémorragique croissant avec l âge Age (interactions médicamenteuses, chutes et troubles de la marche, déclin cognitif ) HTA, diabète, insuffisance rénale ATCD d hémorragie digestive Leucoaraïose Cancers, anémie Qualité de la surveillance Risque majeur si INR > 4.5 Sujet âgé: risque embolique et risque hémorragique élevés. Décision individuelle, en analysant les facteurs de risque INR toujours < 3 (et peut-être à 2.5 aux grands âges)

34 Risque hémorragique des AVK élevé la 1ere année Éviter surdosages pendant le relais héparine-avk 1ere année d'avk: Hémorragie majeure x 3 après 80 ans (13% vs 4.7% avant 80 ans) Arrêt des AVK avant 1 an: 25% Risque +++ dans le 1 er trimestre si âge > 80 ans et si surdosage INR > 4 Éviter AVK + aspirine + clopidogrel (pas de stent actif ) Active W 2006 Hylek 2007

35 Nouveaux antithrombotiques: Dabigatran- etude RE-LY Antithrombine oral pas de controles sanguins Âge moyen 71 ans Efficacité égale (110mg) ou > (150 mg) aux AVK Risque hémorragique égal (150 mg) ou < (110 mg)aux AVK Mais attention chez le sujet très âgé (risque d'accumulation avec la fonction rénale, risque d'hémorragie =?, posologie préconisée =? Dosage sanguin nécessaire? ) NEJM 2009

36 RELY: dabigatran et FA du sujet âgé: prévention du risque embolique 150 mgx2: + grande efficacité, Plus d hémorragies 110 mgx2: Même efficacité, autant d hémorragies (moins d AVC hmgiques) From Consensus Cardiologique ACC 2010

37 II - Traitement au long cours des FA récidivantes : faut-il chercher à maintenir un rythme sinusal (par anti-arythmiques)? Contrôle du rythme? (réduction, et prévention des récidives par antiarythmique) ou contrôle de la fréquence cardiaque? (respect de la FA, ralentir Fc si tachyarythmie)

38 Pas de bénéfice à essayer de maintenir le RS dans les FA récidivantes du sujet âgé AFFIRM: FA avec risque élevé d AVC -Pas de supériorité du contrôle du rythme -Majorité des AVC: dus à une mauvaise gestion des AVK AVK arrétés ou INR <2 - >65 ans: contrôle de la fréquence meilleur, avec un bon traitement antithrombotique

39 Réduction de la FA chez le sujet âgé? Faible taux de maintien du rythme sinusal à 1 an (A 75 ans 1/3 seulement des FA réduites restent en rythme sinusal ) Antiarythmiques: nombreuses contrindications chez le sujet âgé, et sous cordarone nombreux effets secondaires AFFIRM: pas de bénéfice à la stratégie «contrôle du rythme», notamment chez le sujet > 75 ans Chez le sujet âgé: respecter la FA chronique le plus souvent (contrôle de fréquence cardiaque)

40 Quand réduire une FA chez le sujet âgé Réduction possible Premier épisode de FA récent FA mal tolérée hémodynamiqt, CMH, Insuf Cardiaque ++ Accès de FA paroxystique brefs fréquents : traitt anti-arythmique + AVK Hyperexcitabilité importante: Anti-arythmique préventif + Aspirine? (objectif: maintenir le rythme sinusal) Pas de réduction r le plus souvent FA permanente ancienne bien tolérée FA récidivante persistante Cardiopathie évoluée, OG très dilatée (probabilité de maintien du RS: faible ) Thrombus Très grand âge Contrindication aux antiarythmiques

41 AFFIRM: l'analyse post-hoc indique cependant que la mortalité est moindre chez les patients en rythme sinusal, sous AVK, et sans anti-arythmiques Facteurs associés à la survie: effet P RR Rythme sinusal Traitement AVK Digoxine Antiarythmique Dans le groupe contrôle du rythme : Autant de décès cardiovasculaires, mais plus de décès non-cv 41 AFFIRM Investigators. Steinberg JS et al. Circulation 2004;109:

42 Les anti-arythmiques classiques Pas de réduction de morbi-mortalité documentée Contrindications et effets secondaires fréquents, notamment chez le sujet âgé, déterminant le choix (souvent amiodarone)

43 FA. TRAITEMENT ANTIARYTHMIQUE PREVENTIF Tous les anti-arythmiques sont depresseurs de la conduction et de la contractilité, et ont un risque pro-arythmique; l'amiodarone moins marqué, mais avec effets extra-cardiaques plus nombreux Les classe I (quinidiniques, flécaïne, propafénone) sont contrindiqués si cardiopathie ischémique, altération de la fonction VG, trouble conductif. Pas de cardiopathie, pas de trouble conductif, bonne fonction VG: classe I (flécaïne) ou sotalol Si échec: cordarone, ou discussion d'ablation de la FA Insuffisance coronaire: Sotalol (BB-) Si échec : cordarone Sujet âgé: le plus souvent amiodarone jusqu ici Insuffisance cardiaque: Cordarone si besoin, mais prudence

44 Antiarythmiques IC (flécainide, propafenone..) Sotalol (BB et III) amiodarone Dronedarone contrindications Insuffisance cardiaque, FEVG basse Cardiopathie ischémique Bradycardies importantes, BAV blocs de branche QT long Bradycardies, BAV Insuffisance cardiaque, asthme QT long Bradycardies, BAV Pas d IV sur insuffisance cardiaque QT long insuffisance cardiaque en poussée, NYHA III et IV, FEVG<35% Bradycardies, BAV Insuf rénale sévère Effets secondaires Élargissement du QRS; bradycardie/bav; insuffisance cardiaque; TV; Tc atriales 1/1 dysgueusies Torsades de pointe Bradycardies et BAV Torsades de pointe-rares Bradycardies, BAV Prudence sur Ins Cardiaque Effets extra cardiaques ++: thyroïde, poumon ++, peau, yeux, AVK, foie, tr neuro Torsades de pointe-rares Bradycardies, BAV Surveillance hépatique ++ (doute atteintes rares sévères) Et rein, interactions médicamenteuses m

45 Dronedarone: ATHENA FA récidivantes à risque > 70 ans: Réduction significative des hospitalisations ou décès Des décès cardiovasculaires Des AVC Contrindiqué si insuffisance cardiaque systolique sévère (FE<35%) ou décompensation récente, ou NYHA III-IV; si bradycardie, QT long; si atteinte hépatique Surveillance fonction hépatique ++ (possibles hépatites graves? )

46 Bénéfice de la dronédarone chez les sujets > 75 ans etude ATHENA NEJM 2009 Avec traitement antithrombotique bien sûr s

47 FA paroxystique ou persistante: Choix d'un anti-arythmique selon pathologie sous-jacente ESC Guidelines. Eur Heart J 2010; 31,

48 Savoir arrêter le traitement anti-arythmique AC/FA devenant permanente chronique: remplacement de l amiodarone par BB ou digoxine Hyperthyroïdie sous cordarone; effet secondaire de l AA Maladie de l oreillette aggravée (si indication de cordarone forte, nécessité de BB: pace-maker) Réévaluer le bénéfice attendu régulièrement; absence de récidive x années et grand âge?

49 III - Traitement de la FA chronique permanente Antithrombotique : AVK ++ chez le sujet âgé, sauf si risque hémorragique >> risque embolique (balance) contrôle de la fréquence si tachy-arythmie: bradycardisant en surveillant Fc, lipothymies BB, ou digoxine selon indication (ou verapamil parfois) rarement cordarone (éviter): si TV, coronaires.. Très rarement fulguration du nœud AV (tachycardie rebelle, intolérance médicaments) et surveillance +++, réévaluation au fil des ans Du bénefice/risque des AVK (risque hémorragique, perte d'autonomie, chutes ) du traitement bradycardisant (pauses, bradycardie)

50 Les FA lentes (brady-arythmies)

51 Les brady-arythmies par FA Attention aux médicaments bradycardisants +++ (accumulation de digoxine, BB, cordarone, antiarythmiques, diltiazem ou verapamil, collyres ), Attention à l insuffisance cardiaque et rénale, qui favorise les surdosages Rechercher lipothymies, syncopes, dyspnée d effort Bradycardies excessives ou pauses (Holter) Indications de la stimulation cardiaque: brady-arythmie non iatrogène, maladie rythmique auriculaire symptomatique (alternance de tachy et brady-arythmies) Nécessité de béta-bloquants

52 Règles de prudence du traitement Chez le sujet âgé, +++ réevaluer régulièrement l'intérêt et les risques des anticoagulants, des antiarythmiques ou digitaliques prescrits en fonction du terrain, de la récidive de la FA, de la tolérance Surveiller +++ la tolérance des médicaments risque hémorragique, risque de bradycardie ou troubles conductifs, adaptation à la fonction rénale, associations, attention chez l'insuffisant cardiaque

53 AVK: Prévention des accidents hémorragiques chez le sujet âgé HAS HAS