Troubles du rythmes Ce qu il faut faire ou ne pas faire...

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1 Troubles du rythmes Ce qu il faut faire ou ne pas faire... Dr Dubart, collège MU Franche Comté 2010

2 Analyse ECG 1 REGULIER RYTHME IRREGULIER QRS 2 SINUSAL NON SINUSAL SINUSAL NON SINUSAL FINS LARGES BAV 3 ESSV FA PARALYSIE AURICULAIRE ESV SUPRAVENTRICULAIRES BBD BBG 3 NORMAL ONDE P ESPACE PR ALLONGE REPOLARISATION SEGMENT ST 4 BAV SCA METABOLIQUE

3 Résultats analyse Résultats : Trouble conduction BAV1, 2 mobitz 1 ou 2, 3 Dysfonction sinusale Tachycardies QRS fins : sinusales, flutter, FA QRS larges : Problème diagnostic

4 Tachycardie & Urgences INTRODUCTION - Recommandations? Urgences : NON Cardiologie : OUI mais... - Situation préhospitalière...

5 Tachycardie & Urgences 2000 : Guidelines 2000 for CPR and emergency cardiovascular care. Circulation 2000 : 102(8) : ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular arrythmias. J Am Coll Cardiol 2003; 42(8): Ressucitation Council UK (NHS) 2006 : AHA/ACC/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2006;27(16):

6 Problématique : Troubles du rythme Circonstances particulières (smur..) Savoir reconnaître : Dic précis Thérapeutique adaptée Pensez aux implications thérapeutiques +++ Effets proarythmogènes +++ Defribillateur, Radiofréquence Analyse du contexte Anciens ECG, cardiopathies sous-jacente ECG continu avant et après correction

7 PROBLEMATIQUE Tachycardie & Urgences - Contexte clinique et environnemental particulier - Nécessite Diagnostic précis - Thérapeutique adaptée - efficace - limitant effets secondaires (proarythmogènes..)

8 Tachycardie & Urgences Ce qu il ne faut pas faire... - Ne pas documenter - Ne pas savoir respecter la tachycardie - Se précipiter sur trousse antiarythmiques (Cordarone, Xylocaine, Isoptine, Striadyne..)

9 Ce qu il faut faire... - Documentation Tachycardie & Urgences. Permet analyse ultérieure pour thérapeutique spécialisée (Défibrillateur implantable, radiofréquence..) - Evaluation hémodynamique - Analyse d un contexte particulier. Cardiopathie sous-jacente, sepsis, volémie. Anciens ECG. Traitements Contexte IDM - Diagnostic = synthèse clinique & ECG Sauf syncope ou hémodynamique instable : AUCUNE URGENCE A REDUCTION ET MEDICAMENTS

10 Tachycardie & Urgences Sujet qui nous intéresse : - FA rapide - Tachycardie QRS larges - Pré-excitation

11 FA rapide Ce que disent les cardiologues... - Il y a quelques années :. Restauration du rythme sinusal à tout prix - 2 études : AFFIRM & AC-CHF : non concluantes - Technique ablation : Isolation des veines pulmonaires - Recommandations ESC/ACC/AHA Eur Heart J, Déc Arbre décisionnel en fonction d une cardiopathie sousjacente (Flécainide, propafénone, sotalol, Amiodarone, Ablation) Ce n est déjà pas simple à tête reposée!!

12 FA rapide Pour l urgentiste... - Aucune place pour la réduction - Documenter ++, Heure de début des signes ++ - Envisager CEE si bas débit majeur avec I Cardiaque++ - Anticoagulation : OUI : HNF - Ralentir : peut-être! - Comment : Classe Produit Indication Bétabloquants tous ceux sans ASI I Calcium bloqueurs Tenormine Avlocardyl Vérapamil, Diltiazem I Isoptine Digitaliques Digoxine IIA Digoxine

13 Flutter Problématique : Pas d urgence à régularisation sauf 1/1 Risque embolique idem FA Astuce : frequence 150, 300

14 Tachycardie QRS larges C est difficile pour tout le monde - Documenter +++ (vital pour la suite) - ECG avec défilement 50 mm/sec - Anciens ECG Considérer comme TV jusqu à preuve du contraire Donc être prêt au CEE Diagnostic différentiel? Comment faire?

15 CRITERES DIAGNOSTIQUES DE TV Dissociation atrioventriculaire Nbre ventriculogrammes < auriculogrammes Complexes de capture Influx sinusal parvient au ventricule (complexe fin) Complexes de fusion Influx sinusal rencontre influx ventriculaire (complexe intermédiaire)

16 Critères diagnostiques TV Un faux ami espagnol : BRUGADA Non adapté aux contexte de l urgence

17 Critères diagnostiques TV Un nouvel ami hongrois : VERECKEI Eur Heart J 2007,

18 Algorithme de Vereckei QRS le + biphasique dans dérivations précordiales Vi = vitesse dans les 40 premières msec Vt = vitesse dans les 40 dernières msec

19 Algorithme de Vereckei

20 Performances algorithme Vereckei Critre Diagnostic correct Les 4 critres Dissociation auriculo-ventriculaire R initiale en avr Aspect des QRS de bloc de branche ou dõhmibloc Vi / Vt ² 1 409/453 (90,3 %) 35/35 (100 %) 135/138 (97,8 %) 273/293 (93,2 %) 359/437 (82,2 %)

21 Algorithme de Vereckei Attention aux patients sous antiarythmiques!!

22 Diagnostic Tachycardie QRS larges - Ne pas oublier Striadyne pour aide diagnostic - Traitement de choix : Amiodarone 150 mg IVL / 10 - Ne pas oublier de bien regarder ECG après restauration Envisager stimulation endocavitaire +++

23 Tachycardie & préexcitation Mécanisme ATTENTION A FA = RISQUE DE FV Traitement : Verapamil ou Amiodarone PAS DE DIGITALIQUE

24 CONCLUSION - Rôle crucial urgentiste dans documentation (avant - pendant - après) - Ne pas se précipiter - Effets pro-arythmogènes Toujours envisager CEE - penser à réduction endocavitaire (selon centre) - Evaluation hémodynamique est importante - Collaboration avec cardiologues indispensable

25 BRADYCARDIE - BAV 1 - BAV 2 Type 2 mobitz 1 (période de Luciani) : risque ++ Type 2 mobitz 2 (one p bloquees) avis cardiologique - BAV 3 QRS larges ou fins Tolérance hémodynamique Médicament de choix Isuprel Ne pas oublier paralysie auriculaire / Hyper K Savoir respecter si bradycardie du à traitement Iatrogénie ++++

26 Allons plus loin... - Malaises comme motif admission Que faire des ESV????

27 MEDICAMENTS - Amiodarone 150 mg / 30 min - Xylocaine : Bolus IVL 1à1,5mg/kg (1ml = 10mg) Entretien : 100 à 200 mg/heure - Verapamil : 5 à 10 mg IVL (3min) - Striadyne : 2ml = 20mg IVD+++ - Isoprenaline : 1ml = 0,2mg SAP 1mg dans 50cc : Vitesse adaptee fct FC (abris de la lumière)

28 IDE & ECG - Est ce nécessaire? - Simple délégation de compétence? - Simple signes d alerte? - Procédure de service validée +++

29 CEE - Mode synchro Matériel vérifié ++++ (avec tracabilité) Si sédation : - Matériel de réanimation prêt - Quels produits? : action courte, voire tres courte, pas trop hypotenseur Etomidate, Propofol (USA) France 2012?

30 En vous remerciant

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