ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 INSTITUT JEAN GODINOT 1 rue du Général Koenig BP Reims Cedex Septembre 2012

2 SOMMAIRE PRÉAMBULE 3 1. PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 7 2. DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification 2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4. Suivi de la décision 3. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE 4. SYNTHÈSE DE LA DÉCISION DE LA HAS Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

3 PREAMBULE Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : une présentation de l établissement actualisée, les critères ayant fait l objet du suivi, une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport du visite de certification telles que : la présentation graphique des résultats, le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, les indicateurs de la Haute Autorité de santé, le Bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez, sur ces 2 derniers sujets, des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'hospitalisation/agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Les niveaux de certification sont les suivants : Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Décision de surseoir à la certification = Réserve(s) majeure(s) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Non certification Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

6 Les décisions, les rapports et/ou additifs de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet). L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le rapport de certification. L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification. Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

7 1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

8 INSTITUT JEAN GODINOT Adresse : 1 rue du Général Koenig - BP Reims Cedex Statut : ESPIC (Etablissment de Santé Privé d'intérêt Collectif) PSPH Site internet de l'établissement : institutjeangodinot.fr Type d'établissement : CLCC (Centre de Lutte Contre le Cancer) Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire MCO SM 0 0 SSR 0 0 SLD 0 0 HAD 0 0 Nombre de sites : site unique Activités principales : Activités de soins soumises à autorisation : Cancérologie Traitement du cancer : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, utilisation de radio-éléments Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de la qualité : non Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

9 Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements (Principales conventions, réseaux, GCS) : GCS-HU avec le CHU de Reims en 2006 (cancer) Différentes conventions en vue de la continuité de la prise en charge : SSR, CLIC, HAD, CRAM Regroupement / Fusion : Installation dans les nouveaux locaux en 2007 et 2009 Arrêt ou fermeture d'activités : non Créations d'activités nouvelles ou reconversions : Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

10 2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

11 1. Niveau de certification Suite à l'analyse du dossier de suivi fourni par l'établissement, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

12 2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire de la fiche interface HAS / ARS, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé. L'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations et avis issus de ces contrôles et inspections. Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

13 3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

14 4. Suivi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

15 3. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

16 Référence 15 : L'identification du patient Critère 15a-MCO Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge COTATION B E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en charge sont définis. En grande partie Il existe des objectifs d'identification des patients dans les services cliniques mais la politique d'identitovigilance n'est pas formalisée. Le document «Principes de l'identitovigilance» identifie les zones à risque et les situations sensibles. La cellule d'identitovigilance a été mise en place en 2010, le règlement intérieur a été mis à jour le26/10/2011 et diffusé le 24/11/2011. Les règles de fonctionnement ont été formalisées en novembre 2011 et diffusées en janvier 2011.Le directeur des soins a été nommé responsable de la cellule d'identitivigilance. La charte d'identitovigilance élaborée en octobre 2011 a été diffusée pour application le 14/11/2011. Il n y a pas de compte rendu de la cellule d'identitovigilance. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS Les personnels de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. En grande partie Les professionnels sont sensibilisés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification. Un médecin anesthésiste a bénéficié d'une formation par un organisme externe : identitovigilance et sécurisation du parcours de soins en décembre D'octobre à décembre % des infirmières ont été formées et d'autres formations sont programmées sur2012. Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

17 E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. Le personnel de l'accueil administratif applique des règles d'identitovigilance pour leur secteur. Des protocoles relatifs à l'accueil des patients au bureau des entrées central, à la création et modification du dossier patient pendant les heures d'ouverture du bureau des entrées, à la prise en charge d'une anomalie concernant l'identifiant patient sont formalisés. Les procédures de vérification d'identité sont établies secteur par secteur et par activités. Les professionnels de santé appliquent les consignes d'identitovigilance. La check-list est appliquée dans les secteurs à risque. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées. Partiellement Les outils d'évaluation n'ont pas été définis. Les erreurs sont analysées suite à la déclaration au cas par cas. Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

18 Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse Critère 20a-MCO Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient COTATION B E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégré au système d'information hospitalier est défini. Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Les axes de la politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse sont formalisés dans le CBUM et le CPOM. Les rapports d'étape annuels du CBUM tracent les plans d'action réalisés. La politique qualité et sécurité du médicament est formalisée, elle est intégrée au programme qualité et sécurité. Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est défini. Il est intégré au schéma directeur de l'information. Il constitue une étape prioritaire dans l'informatisation du dossier patient. Le déploiement de ce projet est arrivé à son terme en novembre La procédure générale d'organisation de la prise en charge médicamenteuse définit les règles et les supports informatiques validés de prescription pour l'ensemble des prescripteurs. L'actualisation des supports de prescription se fait par le livret thérapeutique en ligne via le logiciel déployé entre avril 2009 et novembre 2010 et par l'intermédiaire du livret de formation des internes. Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

19 E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la disposition des professionnels. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus. Partiellement Des outils d'aide actualisés en COMEDIMS et validés sont mis à la disposition des professionnels par l'intermédiaire : - des fiches médicaments disponibles via le logiciel de prescriptions médicamenteuses, - du livret de formation des internes, - du tryptique d'aide au maniement du logiciel diffusé auprès des prescripteurs et des soignants. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus (logiciel déployé sur l'ensemble des services depuis novembre 2010, ordonnance de sortie systématique). Différents protocoles et fiches techniques encadrent les pratiques des professionnels concernés (médecins prescripteurs, préparateurs en unité centralisée de reconstitution des cytotoxiques, IDE des unités de soins). Par ailleurs, la sortie du patient est coordonnée par les pharmaciens avec la pharmacie d'officine. Les prescriptions de sortie sont transmises aux pharmaciens d'officine et des conseils pharmaceutiques sont donnés aux patients. Concernant les prescriptions médicamenteuses en sortie de SSPI, elles sont actuellement réalisées sur 2 supports informatiques non interfacés. Les IDE reçoivent les prescriptions sur support papier (à partir du logiciel d'anesthésie) et informatique (logiciel de prescriptions médicamenteuses). Il est constaté parfois une différence entre les 2 prescriptions (différences de prescripteurs, différence de prescriptions). Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

20 E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. Les règles d'administration des médicaments sont définies et la traçabilité de l'acte est organisée. L'établissement a mis en place une organisation pour assurer la sécurité de la dispensation des médicaments dans ses différents aspects : - analyse pharmaceutique systématique, - pharmacie clinique favorisée par la présence des pharmaciens aux visites médicales permettant l'information et le conseil et l'optimisation médico-économique des traitements, - délivrance nominative pour les cytotoxiques, les anti-infectieux, les médicaments dérivés du sang, les facteurs de croissance hématopoïétiques, - acheminement vers les unités de soins organisée : caisses à pharmacie fermées à clé, remise des stupéfiants aux cadres infirmiers et par délégation aux IDE, - armoire à pharmacie et médicaments du chariot d'urgence suivis (fermeture, péremption), - approvisionnement en urgence organisé avec le CHU au besoin. Un support unique informatisé de prescription et d'administration (logiciel de prescription et logiciel de prescription de chimiothérapie) est en place. Les règles d'administration des médicaments sont définies et formalisées. Les protocoles sont mis en ligne au niveau du logiciel de gestion documentaire en cours de déploiement. En cas de dysfonctionnement du logiciel de prescription, une procédure dégradée permet l'édition des prescriptions (sauvegardées automatiquement toutes les heures). Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

21 E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. Un objectif prioritaire du CPOM et du CBUM est d'éviter la iatrogénie. Les besoins en termes de formation sont identifiés dans le cadre du COMEDIMS, en fonction des différents publics cible. Les actions de formation sont intégrées au programme annuel de formation de l'institut. Différentes formations ouvertes au personnel médical et infirmier (formation à la chimiothérapie, à l'oncogériatrie, à la douleur, formation à l'utilisation du logiciel de prescription) sont menées afin de sensibiliser et de former les professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses. Des supports de formation sont établis et diffusés. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est effective pour l'ensemble des services depuis novembre Le déploiement du logiciel par services depuis avril 2009 a suivi un échéancier défini. Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte-tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation» de l'indicateur «Tenue du dossier» et de sa valeur de 100% pour la campagne Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). En grande partie La délivrance nominative des médicaments ne concerne que des produits sensibles (chimiothérapies, facteurs de croissance hématopoïétiques, anti-infectieux, médicaments dérivés du sang). Les autres médicaments font l'objet d'une dispensation globalisée. L'analyse pharmaceutique systématique des prescriptions est tracée par l'intermédiaire des opinions pharmaceutiques formulées sur le logiciel de prescriptions. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées en radio-pharmacie. Pour l'unité de reconstitution des chimiothérapies, un projet de restructuration est en cours, pour une mise en conformité avec les Bonnes Pratiques Pharmaceutiques (BPP) (mise en service en décembre 2010), conformément aux demandes de l'inspection Régionale de la Pharmacie (inspection de janvier 2008). Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

22 E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. En grande partie Les situations nécessitant une information des patients sont identifiées lors du dispositif d'annonce et de la mise en oeuvre du traitement. Par ailleurs, à la sortie des patients, en ce qui concerne l'hospitalisation conventionnelle, les pharmaciens assurent au besoin des conseils pharmaceutiques au regard de la prescription médicale. La traçabilité de l'information délivrée par le pharmacien n'était pas tracée dans le dossier du patient. La décision de tracer l'information a été prise au cours de la visite de certification. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. En grande partie La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée par des procédures clairement définies et par du personnel habilité ayant des droits via le logiciel. Cependant, la procédure de gestion du traitement personnel des patients prévoyait une prescription systématique par un prescripteur à l'entrée et le choix médical de laisser ou non le patient de gérer le traitement personnel. L'administration des médicaments n'était tracée par les IDE qu'en cas de distribution des médicaments. Lors de la visite une note de service adressée aux IDE à modifier les pratiques: administration systématique des médicaments personnels prescrits (médicaments remis à l'ide par le patient à l'admission) avec trace de la prise médicamenteuse. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations est réalisé. La participation de l'établissement aux différents recueils d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs (IPAQSS 2007, 2008 et 2009) permet en partie le réajustement du rapport annuel du CBUM. A noter également la participation aux enquêtes de la FNCLCC sur les médicaments traceurs, et les enquêtes de l'e-omedit. Le COMEDIMS assure, en lien avec l'es médecins, les personnels de la pharmacie et des services de soins, le suivi de l'évaluation du circuit du médicament, conformément aux engagements du CBUM. Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

23 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. Des actions d'amélioration sont mises en place suite aux différentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreurs avec rétroinformation des professionnels. En grande partie Partiellement En grande partie Des audits sont réalisés ponctuellement dans le cadre du plan qualité et gestion des risques: un audit sur la conformité des chariots d'urgence, un audit sur le contrôle et la traçabilité des chimiothérapies injectables, un audit sur la préparation de l'administration en octobre Les résultats des audits sont diffusés aux professionnels concernés et aux instances. L'établissement conduit des actions relatives au bon usage des médicaments, plus particulièrement dans le domaine des anticancéreux. Le livret thérapeutique est actualisé en ligne en permanence par le pharmacien. Régulièrement, la COMEDIMS assure la diffusion de recommandations de bon usage aux praticiens de l'établissement. Le recueil s'effectue par le signalement au moyen d'une fiche de non conformité en coordination avec le département Gestion des risques et Qualité qui centralise les signalements dans son rapport annuel. L'analyse est assurée au cas par cas avec les professionnels concernés: une analyse d'erreur médicamenteuse (arbre des causes) a donné lieu à retour d'expérience afin d'enclencher une dynamique d'amélioration. Ponctuellement, en fonction des résultats des audits de pratiques conduits (Contrôle et traçabilité des chimiothérapies injectables par ex) ou évaluations externes (indicateurs IPAQSS), des actions d'amélioration sont mises en place. La coordination et le suivi de la mise en oeuvre des actions d'amélioration sont assurés par le COMEDIMS. L'information des professionnels est assurée soit par le pharmacien, soit par l'encadrement (diffusion de notes de services par exemple). Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

24 SYNTHÈSE DE LA DÉCISION HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25

25 Date de la visite / échéance de la modalité de suivi Niveau de certification prononcée Suivi de la décision Échéance (mois) Visite initiale 30/11/2010 au 03/12/2010 Certification avec recommandations Rapport de suivi Décembre 2011 Certification Rapport de suivi 6 Critère(s) Visite initiale Rapport de suivi Engagements de l'établissement pour la prochaine procédure de certification 15a MCO /PEP (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) Recommandation - / Pas de décision / 20a MCO /PEP (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient). Recommandation - / Pas de décision / Institut Jean Godinot à Reims/Code Finess : /Septembre /25