Diagnostic et bilan d extension des cancers bronchiques. Simon DANDOY Journées DES 3 février 2017

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1 Diagnostic et bilan d extension des cancers bronchiques Simon DANDOY Journées DES 3 février 2017

2 Plan Généralités Démarche diagnostique clinique a. Symptômes respiratoires b. Symptômes en rapport avec extension locale c. Symptômes extra thoraciques Etablir le diagnostic histologique Bilan pré thérapeutique Conclusion

3 Généralités > 75% des CBP sont diagnostiqués à un stade tardif: - «ça ne fait pas mal» - Symptômes aspécifiques - Atteinte des organes vitaux Un symptôme respiratoire persistant chez un patient tabagique de plus de 45 ans Méfiance

4 Généralités Objectifs de la démarche diagnostique sont multiples et intriquées: 1. Etablir un diagnostic histologique 2. Apprécier l extension (TNM) 3. Apprécier l opérabilité Indispensable pour la prise de décision thérapeutique Doit être réalisé au préalable (sauf exception)

5 Généralités

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9 Clinique: signes respiratoires Toux: souvent révélatrice, sèche et quinteuse, rebelle au traitement, survenue récente (< 2mois) Expectoration hémoptoïque Bronchorrhée Dyspnée Infection respiratoire basse récidivante Douleur thoracique

10 Clinique: extension locale Pleurésies (uni ou bilatérales) Dysphonie Syndrome cave supérieur Douleurs thoraciques Syndrome de Pancoast-Tobias Paralysie phrénique ou hoquet Dysphagie (-) Tamponnade (-)

11 Clinique: signes extra thoraciques AEG Thrombose veineuse Hépatomégalie Douleurs osseuses ou évènements Troubles neurologiques Syndromes paranéoplasiques: Hippocratisme digital isolé, hypercalcémie, hyponatrémie, Cushing like, neurologiques

12 Diagnostic histologique Objectifs: 1. Malin ou bénin 2. Type de cellules et sous type histologique 3. Biomarqueurs Biopsier la lésion la plus accessible Si possible M1>N3>N2>N1 ou T

13 Diagnostic histologique Cytologie de l exploration (-) Se: 66 % mais études anciennes avec tumeurs proximales surreprésentées. Non recommandé par l INCA Fibroscopie bronchique avec biopsies trans bronchiques Se: 88% tumeurs proximales Se: 78% tumeurs périphériques Combinaison avec mini sonde échographique radiale R-EBUS

14 Diagnostic histologique

15 Diagnostic histologique Cytologie de liquide pleural, Se: 63% (à faire++) Pas d influence du volume prélevé mais de la répétition Immuno histochimie parfois possible Biopsies pleurales aveugle, Se inférieure à la cyto Biopsies sous thoracoscopie = référence Se 95%

16 Diagnostic histologique Biopsie trans-pariétales guidées par scanner ou échographie Se 90%, Spé 97%, pneumothorax 10-20% (50% nécessitant un drainage), hémoptysie 1% Très utilisé en France

17 Diagnostic histologique EBUS: Echographie endo bronchique Biopsies de ganglions médiastinaux Augmentation de la sensibilité si anapath présent Se 78% Alternative à la médiastinoscopie suspicion de N2/N3

18 Diagnostic histologique EUS: Echo endo oesophagienne Se 89% pour les ganglions médiastinaux (taille du matériel prélevé plus importante) Limites: difficultés à l analyse des biomarqueurs

19 Diagnostic histologique Médiastinoscopie Courte incision sternale

20 Diagnostic histologique Médiastinoscopie accès en 2, 4 et 7

21 Diagnostic histologique Thoracoscopie Sous AG, exploration de la plèvre, du médiastin, parenchyme pulmonaire Thoracotomie ou scopie suivie de résection Chirurgie réalisée en cas de forte suspicion de cancer Analyse extemporanée

22 Diagnostic histologique

23 Diagnostic histologique Analyse des biomarqueurs (KRAS, EGFR, ALK) Taux de succès Biopsie sous scanner 55% Fibroscopie bronchique 86% EBUS 90% Succès de 100% pour les biopsies positives Folch JTO 2013 Nakajima Chest 2011

24 Bilan pré thérapeutique Comment évaluer l extension anatomique médiastinale de la tumeur? TDM injectée coupe fine fenêtre parenchymateuse + médiastin = examen de référence apex pulm aux surrénales

25 Bilan pré thérapeutique Comment évaluer l extension anatomique médiastinale de la tumeur? IRM pour les atteintes cardiaques et tumeurs de l apex

26 Bilan pré thérapeutique Comment évaluer l extension anatomique médiastinale de la tumeur? - Fibroscopie bronchique: atteinte du médiastin (refoulement, infiltration ou bourgeonnement) La localisation anatomique oriente les examens - EBUS et EUS dépiste l extension vasculaire et œsophagienne

27 Bilan pré thérapeutique Comment évaluer l extension pariétale? - Rx thorax: lyse costale, épanchement pleural - TDM affine atteinte pleuro pariétale Quelle est la place de la thoracoscopie? Si cytologie pleurale négative et absence de contre indication Forte suspicion de cancer, geste chirurgical au décours

28 Bilan pré thérapeutique Comment évaluer l extension ganglionnaire intra thoracique? - Fibroscopie bronchique: compression ganglionnaire bronches? - TDM: exploration ganglionnaire Attention: ADP au scanner = > 10 mm de petit axe, taille ne préjuge pas de la malignité 1<N<2 cm: 30%, > 2 cm 70% Détection N2/N3: Se 80%, Spé 85% IRM inutile

29 Bilan pré thérapeutique Comment évaluer l extension ganglionnaire intra thoracique? - EBUS: 2, 3, 4, 7, 10,11 - EUS: 7, 8, 9 (sous carénaires et para oesophagien)

30 Bilan pré thérapeutique Comment évaluer l extension ganglionnaire intra thoracique? Fibroscopie EBUS Anesthésie locale Générale (locale?) Zones 2 aires gg 5 aires gg Matériel Histologie Cytologie Cytologie Sensibilité 50-80% 70-90% Wang et al Chest 2013

31 Bilan pré thérapeutique Comment évaluer l extension ganglionnaire intra thoracique? Pour les détections N2/N3 Staging chir EBUS/EUS Sensibilité 79% 94% VPN 86% 93% Annema, JAMA 2010

32 Bilan pré thérapeutique Comment évaluer l extension ganglionnaire intra thoracique? - TEP TDM TEP recommandée en cas de projet curatif

33 Bilan pré thérapeutique Comment évaluer l extension ganglionnaire intra thoracique? - Médiastinoscopie Faible morbidité (1%) Trachée, carène, axe de la BSD Non indispensable si TEP ou TDM négative - Thoracoscopie gauche pour les aires 5 et 6

34 Bilan pré thérapeutique Comment évaluer l extension métastatique? - Rx thorax, Scanner avec exploration des surrénales - TEP TDM ++

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36 Bilan pré thérapeutique Comment évaluer l extension métastatique? - Imagerie cérébrale IRM > TDM Uniquement recommandée en cas de symptomatologie neurologique (sauf petites cellules) Impact sur la survie des patients asymptomatiques? Stades I/II: 0 à 10% Stades III/IV: 30%

37 Bilan pré thérapeutique Comment évaluer l extension métastatique? - Impact des nouveaux outils d après la National Cancer data base USA Marqueurs tumoraux inutiles

38 Bilan pré thérapeutique Comment évaluer l opérabilité? Evaluation de l état général (OMS, Karnofsky, G8) Etat nutritionnel Paramètres cardio respiratoires avec ECG, FEVG, Epreuve d effort +/- coronarographie EFR avec VEMS et DLCO

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41 CAT devant un nodule pulmonaire isolé

42 Résumé recommandations Biopsie du site le plus facilement accessible Cancer bronchique avéré scanner thoracique ADP médiastinales au scanner (>1.5 cm) explorations complémentaires Projet curatif TEP Fixation médiastinale en TEP Histologie Oligo métastase? Histologie Explorations médiastinales: Médiastinoscopie < EBUS < EUS Pas de marqueurs tumoraux