PRISE EN CHARGE DE LA TOXICITE MEDULLAIRE DE LA CHIMIOTHERAPIE
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- Édouard Pageau
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1 PRISE EN CHARGE DE LA TOXICITE MEDULLAIRE DE LA CHIMIOTHERAPIE Dr LE DÛD Katell 05/02/09
2 SOMMAIRE Hématopoïèse Principales drogues de chimiothérapie et mécanisme d action d sur la cellule Définition des cytopénies chimioinduites Prise en charge thérapeutique
3 HEMATOPOÏESE ESE
4
5 HEMATOPOÏESE ESE
6 HEMATOPOÏESE ESE
7 ELEMENTS FIGURES DU SANG
8 HEMATOPOÏESE ESE
9 CLASSIFICATION DES CHIMIOTHERAPIES ANTICANCEREUSES
10 Cible cellulaire ADN PROTEINES
11 ADN Cible cellulaire
12 Cible : ADN cellulaire Action sur la synthèse se inhibiteurs enzymatiques analogues de bases nucléiques Action sur l ADN l constitué agents intercalants agents alkylants agents scindants
13 Cible : ADN cellulaire Action sur la synthèse se inhibiteurs enzymatiques analogues de bases nucléiques
14 Action sur la synthèse se de l ADNl Inhibiteurs enzymatiques - Antifolate: : méthotrexatem - Topoisomérase rase: : I (irinot( irinotécan, topotécan can), II (étoposide)( - Ribonucléotide otide réductase: hydroxycarbamide Analogues de bases nucléiques - Bases puriques: fludarabine, cladribine,, 6mercaptopurine - Bases pyrimidiques: aracytine, 5FU, gemcitabine
15 TOPOISOMERASES Schéma 3D TOPOSIOMERASE
16 Cible : ADN cellulaire Action sur la synthèse se inhibiteurs enzymatiques analogues de bases nucléiques Action sur l ADN l constitué agents intercalants agents alkylants agents scindants
17 Cible : ADN cellulaire Action sur l ADN l constitué agents intercalants agents alkylants agents scindants
18 ACTION SUR L ADN L CONSTITUE Agents intercalants Anthracyclines: daunorubicine, épirubicine, idarubicine Anthracenedione: mithoxantrone Agents alkylants Dérivés s de la moutarde: cyclophosphamide, ifosfamide, melphalan Nitrosurés: : carmustine Dérivés s du platine: cis, para, oxaliplatine Agents scindants Bléomycine
19 MECANISME D INTERCALATIOND
20 MECANISME D ALKYLATIOND
21 CLASSIFICATION DES CHIMIOTHERAPIES Cible cellulaire ADN PROTEINES
22 CLASSIFICATION DES CHIMIOTHERAPIES Cible cellulaire PROTEINES
23 CIBLE= PROTEINES Tubuline Alcaloïdes la pervenche: vindésine, vinblastine Taxanes: paclitaxel, docetaxel Asparagine L Asparaginase Fuseau mitotique
24 HISTORIQUE Moutardes azotées ; Méthotrexate, 6-Mercapto-Purine Busulfan Chlorambucil, Cyclophosphamide, Vinblastine, Vincristine, 5-Fluoro-Uracil Actinomycine D, Melphalan Thio-Guanine, Cytosine arabinoside, Bléomycine, Mitomycine C, Adriamycine CCNU, BCNU, Cisplatine, VM-26, VP Mitoxantrone, Carboplatine, Ifosfamide, Taxol, Taxotère, CPT-11, Topotecan, Idarubicine
25 TOXICITES DES CHIMIOTHERAPIES
26 Ф Molécule dépendanted Ф Tissus à renouvellement rapide: - Revêtement cutané: : alopécie, diminution de la pilosité - Tube digestif: mucite, diarrhée - Tissu gonadique: stérilit rilité - MO: cytopénie(s)
27 Ф Molécule dépendanted Ф Tissus à renouvellement rapide: - Revêtement cutané: : alopécie, diminution de la pilosité - Tube digestif: mucite, diarrhée - Tissu gonadique: stérilit rilité - MO: cytopénie(s)
28 CYTOPENIES CHIMIOINDUITES
29 DEFINITIONS (1) Neutropénie Anémie Thrombopénie Pancytopénie nie Aplasie médullairem Score de gravité
30 DEFINITIONS (2) Leucopénie: GB < 4G/L Neutropénie: PNN < 1,5 G/L Lymphopénie: Ly < 1 G/L Anémie: Hb < 12 g/dl chez la femme et 13 g/dl chez l homme Thrombopénie: pl< < 150 G/L Pancytopénie: nie: atteinte des 3 lignées Aplasie: pancytopénie nie d origine médullaire m ou «centrale»
31 DEFINITIONS (3) Score OMS: évaluation de la sévérits rité Toxicité Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Hb (g/dl) > 11 9,5-10,9 8,0-9,4 6,5-7,9 <6,5 GB (/mm3) > <1000 PNN(/mm3) > <500 pl(/mm3) > <50000 Hémorragie Absence pétéchies X XX XXX
32 PRISE EN CHARGE DES CYTOPENIES
33 Quand: entre J7 et J10 de la chimiothérapie Comment: Prévention Traitement évaluation du risque infectieux et des besoins transfusionnels
34 Prévention des cytopénies: Surveillance biologique Facteur de croissance EPO recombinantes Traitement des cytopénies: Anémie centrale: transfusion isogroupe, isorhésus sus, EPO recombinante Thrombopénie: support transfusionnel Neutropénie: G-CSFG
35 RISQUE INFECTIEUX Définition et prise en charge
36 DEFINITION
37 DEFINITION Risque infectieux selon le chiffre de PNN: - Si taux de PNN < à 0.5G/L: risque x par Si taux de PNN < à 0,1G/L: risque x par 10
38 DEFINITION Risque infectieux selon la durée e de la neutropénie: nie: Courte (<7 jours): BGN (TD), cocci+ + (ORL, peau), HSV, candidose Prolongée e (>7 jours): idem+ infections fongiques (aspergillose) et virales Risque infectieux si autre déficit d immunitaire associé: Immunité cellulaire: infections fongiques, virales, bactéries intracellulaires Immunité humorale/aspl asplénie: : germes capsulés, s, virus, parasite
39 PRISE EN CHARGE
40 Neutropénie fébrilef Prise en charge ambulatoire Hospitalisation
41 AMBULATOIRE - neutropénie nie courte (<7j) - EG conservé - Pas d ATCD d infectieux grave - Patient non isolé HOSPITALISATION - neutropénie nie profonde et prolongée - Fièvre persistante malgré ATB - EG altéré - Patient isolé - ATCD infectieux grave - Déficits de l immunitl immunité humorale et cellulaire - Type de chimiothérapie
42 EVALUATION SCORES : 1-Talcott: : 93 2-MASCC (Multinational Association supportive care of cancer): 01 évaluation des complications éventuelles d une d neutropénie nie en fonction des co-morbidit morbidités (âge, état respiratoire, patient hospitalisé,, TA, symptomatologie )
43 A QUELS GERMES EST EXPOSE LE PATIENT?
44 Patient à domicile: Germes communautaires (entérobacteries, cocci) double ATB: βlactamine+quinolone Patient hospitalisé: Germes hospitaliers (Cocci, pseudomonas aeruginosa) double ATB: βlactamine-aminosideaminoside Réévaluation à 48h00
45 AUTRES MESURES
46 Couverture antivirale et antifongique Isolement, protection (masques, surblouse pour le personnel), alimentation bien cuite voire stérile (aplasie prolongée), chambre stérile selon la durée e d aplasied Support transfusionnel Facteurs de croissance Réadaptation du traitement ATB en fonction de l él état clinique et du résultat r des prélèvements infectieux
47 RÔLE DE L INFIRMIEREL Connaître les risques infectieux après s chimiothérapie Savoir identifier: les signes d une d anémie (pâleur, asthénie, dsypnée,, tachycardie, douleur thoracique) les signes d un d syndrome hémorragique h (ecchymoses, pétéchies, p purpura) Savoir alerter (patient à domicile fébrile) f lors de l hospitalisation: l Surveillance des constantes, syndromes anémique et hémorragiqueh Mesures de protection, limitation des visites Alimentation protégée Soins de bouche
48 CONCLUSION Complication fréquente après s une chimiothérapie Savoir reconnaître les critères res d hospitalisation Mesures de protection et de surveillance Nécessité d un traitement ATB rapide et à large spectre en cas de neutropénie nie fébrilef
LISTE DES DCI SOUMISES A L'ACCORD PREALABLE
ANTALGIQUES Morphine et morphinomimétiques FENTANYL MORPHINE CANCEROLOGIE Agents cytostatiques ANASTROZOLE BICALUTAMIDE EXEMESTANE GOSERELINE LANREOTIDE LETROZOLE MEGESTROL OCTREOTIDE TRETINOINE TRIPTORELINE
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