PRISE EN CHARGE DE LA TOXICITE MEDULLAIRE DE LA CHIMIOTHERAPIE

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1 PRISE EN CHARGE DE LA TOXICITE MEDULLAIRE DE LA CHIMIOTHERAPIE Dr LE DÛD Katell 05/02/09

2 SOMMAIRE Hématopoïèse Principales drogues de chimiothérapie et mécanisme d action d sur la cellule Définition des cytopénies chimioinduites Prise en charge thérapeutique

3 HEMATOPOÏESE ESE

4

5 HEMATOPOÏESE ESE

6 HEMATOPOÏESE ESE

7 ELEMENTS FIGURES DU SANG

8 HEMATOPOÏESE ESE

9 CLASSIFICATION DES CHIMIOTHERAPIES ANTICANCEREUSES

10 Cible cellulaire ADN PROTEINES

11 ADN Cible cellulaire

12 Cible : ADN cellulaire Action sur la synthèse se inhibiteurs enzymatiques analogues de bases nucléiques Action sur l ADN l constitué agents intercalants agents alkylants agents scindants

13 Cible : ADN cellulaire Action sur la synthèse se inhibiteurs enzymatiques analogues de bases nucléiques

14 Action sur la synthèse se de l ADNl Inhibiteurs enzymatiques - Antifolate: : méthotrexatem - Topoisomérase rase: : I (irinot( irinotécan, topotécan can), II (étoposide)( - Ribonucléotide otide réductase: hydroxycarbamide Analogues de bases nucléiques - Bases puriques: fludarabine, cladribine,, 6mercaptopurine - Bases pyrimidiques: aracytine, 5FU, gemcitabine

15 TOPOISOMERASES Schéma 3D TOPOSIOMERASE

16 Cible : ADN cellulaire Action sur la synthèse se inhibiteurs enzymatiques analogues de bases nucléiques Action sur l ADN l constitué agents intercalants agents alkylants agents scindants

17 Cible : ADN cellulaire Action sur l ADN l constitué agents intercalants agents alkylants agents scindants

18 ACTION SUR L ADN L CONSTITUE Agents intercalants Anthracyclines: daunorubicine, épirubicine, idarubicine Anthracenedione: mithoxantrone Agents alkylants Dérivés s de la moutarde: cyclophosphamide, ifosfamide, melphalan Nitrosurés: : carmustine Dérivés s du platine: cis, para, oxaliplatine Agents scindants Bléomycine

19 MECANISME D INTERCALATIOND

20 MECANISME D ALKYLATIOND

21 CLASSIFICATION DES CHIMIOTHERAPIES Cible cellulaire ADN PROTEINES

22 CLASSIFICATION DES CHIMIOTHERAPIES Cible cellulaire PROTEINES

23 CIBLE= PROTEINES Tubuline Alcaloïdes la pervenche: vindésine, vinblastine Taxanes: paclitaxel, docetaxel Asparagine L Asparaginase Fuseau mitotique

24 HISTORIQUE Moutardes azotées ; Méthotrexate, 6-Mercapto-Purine Busulfan Chlorambucil, Cyclophosphamide, Vinblastine, Vincristine, 5-Fluoro-Uracil Actinomycine D, Melphalan Thio-Guanine, Cytosine arabinoside, Bléomycine, Mitomycine C, Adriamycine CCNU, BCNU, Cisplatine, VM-26, VP Mitoxantrone, Carboplatine, Ifosfamide, Taxol, Taxotère, CPT-11, Topotecan, Idarubicine

25 TOXICITES DES CHIMIOTHERAPIES

26 Ф Molécule dépendanted Ф Tissus à renouvellement rapide: - Revêtement cutané: : alopécie, diminution de la pilosité - Tube digestif: mucite, diarrhée - Tissu gonadique: stérilit rilité - MO: cytopénie(s)

27 Ф Molécule dépendanted Ф Tissus à renouvellement rapide: - Revêtement cutané: : alopécie, diminution de la pilosité - Tube digestif: mucite, diarrhée - Tissu gonadique: stérilit rilité - MO: cytopénie(s)

28 CYTOPENIES CHIMIOINDUITES

29 DEFINITIONS (1) Neutropénie Anémie Thrombopénie Pancytopénie nie Aplasie médullairem Score de gravité

30 DEFINITIONS (2) Leucopénie: GB < 4G/L Neutropénie: PNN < 1,5 G/L Lymphopénie: Ly < 1 G/L Anémie: Hb < 12 g/dl chez la femme et 13 g/dl chez l homme Thrombopénie: pl< < 150 G/L Pancytopénie: nie: atteinte des 3 lignées Aplasie: pancytopénie nie d origine médullaire m ou «centrale»

31 DEFINITIONS (3) Score OMS: évaluation de la sévérits rité Toxicité Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Hb (g/dl) > 11 9,5-10,9 8,0-9,4 6,5-7,9 <6,5 GB (/mm3) > <1000 PNN(/mm3) > <500 pl(/mm3) > <50000 Hémorragie Absence pétéchies X XX XXX

32 PRISE EN CHARGE DES CYTOPENIES

33 Quand: entre J7 et J10 de la chimiothérapie Comment: Prévention Traitement évaluation du risque infectieux et des besoins transfusionnels

34 Prévention des cytopénies: Surveillance biologique Facteur de croissance EPO recombinantes Traitement des cytopénies: Anémie centrale: transfusion isogroupe, isorhésus sus, EPO recombinante Thrombopénie: support transfusionnel Neutropénie: G-CSFG

35 RISQUE INFECTIEUX Définition et prise en charge

36 DEFINITION

37 DEFINITION Risque infectieux selon le chiffre de PNN: - Si taux de PNN < à 0.5G/L: risque x par Si taux de PNN < à 0,1G/L: risque x par 10

38 DEFINITION Risque infectieux selon la durée e de la neutropénie: nie: Courte (<7 jours): BGN (TD), cocci+ + (ORL, peau), HSV, candidose Prolongée e (>7 jours): idem+ infections fongiques (aspergillose) et virales Risque infectieux si autre déficit d immunitaire associé: Immunité cellulaire: infections fongiques, virales, bactéries intracellulaires Immunité humorale/aspl asplénie: : germes capsulés, s, virus, parasite

39 PRISE EN CHARGE

40 Neutropénie fébrilef Prise en charge ambulatoire Hospitalisation

41 AMBULATOIRE - neutropénie nie courte (<7j) - EG conservé - Pas d ATCD d infectieux grave - Patient non isolé HOSPITALISATION - neutropénie nie profonde et prolongée - Fièvre persistante malgré ATB - EG altéré - Patient isolé - ATCD infectieux grave - Déficits de l immunitl immunité humorale et cellulaire - Type de chimiothérapie

42 EVALUATION SCORES : 1-Talcott: : 93 2-MASCC (Multinational Association supportive care of cancer): 01 évaluation des complications éventuelles d une d neutropénie nie en fonction des co-morbidit morbidités (âge, état respiratoire, patient hospitalisé,, TA, symptomatologie )

43 A QUELS GERMES EST EXPOSE LE PATIENT?

44 Patient à domicile: Germes communautaires (entérobacteries, cocci) double ATB: βlactamine+quinolone Patient hospitalisé: Germes hospitaliers (Cocci, pseudomonas aeruginosa) double ATB: βlactamine-aminosideaminoside Réévaluation à 48h00

45 AUTRES MESURES

46 Couverture antivirale et antifongique Isolement, protection (masques, surblouse pour le personnel), alimentation bien cuite voire stérile (aplasie prolongée), chambre stérile selon la durée e d aplasied Support transfusionnel Facteurs de croissance Réadaptation du traitement ATB en fonction de l él état clinique et du résultat r des prélèvements infectieux

47 RÔLE DE L INFIRMIEREL Connaître les risques infectieux après s chimiothérapie Savoir identifier: les signes d une d anémie (pâleur, asthénie, dsypnée,, tachycardie, douleur thoracique) les signes d un d syndrome hémorragique h (ecchymoses, pétéchies, p purpura) Savoir alerter (patient à domicile fébrile) f lors de l hospitalisation: l Surveillance des constantes, syndromes anémique et hémorragiqueh Mesures de protection, limitation des visites Alimentation protégée Soins de bouche

48 CONCLUSION Complication fréquente après s une chimiothérapie Savoir reconnaître les critères res d hospitalisation Mesures de protection et de surveillance Nécessité d un traitement ATB rapide et à large spectre en cas de neutropénie nie fébrilef

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