demande de versement volontaire sur votre contrat Article 83 avec versements volontaires

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1 identité du salarié assuré Entreprise (raison sociale) : THE WALT DISNEY COMPANY France Numéro de convention : 2466 N de matricule : N d affiliation : Mme* Mlle* M.* Nom* : Nom de jeune fille* : Prénom* : Né(e) le* : à : Dép. / Pays : Adresse* : Code postal* : Ville* : Pays : Tél. personnel : Tél. portable : Tél. prof. : Nationalité : * Les champs marqués d un astérisque (*) sont obligatoires - Toute information obligatoire non renseignée ou non lisible invalidera votre bulletin. Celui-ci vous sera retourné. versements volontaires individuels Votre contrat est alimenté automatiquement par des cotisations obligatoires, financées par votre entreprise et vous même, le cas échéant. En complément, vous pouvez, si vous le souhaitez, effectuer des versements volontaires. Je souhaite effectuer, en complément des cotisations obligatoires : un versement libre d un montant de (minimum 350 ) à régler par chèque bancaire ou postal libellé à l ordre de Cardif. À noter : le titulaire du compte mentionné sur le chèque et le nom de l assuré doivent être identiques. et/ou des versements programmés à partir du 05/ / (JJ/MM/AA) Montant Périodicité : mensuelle (minimum 30 ) trimestrielle (minimum 90 ) semestrielle (minimum 180 ) annuelle (minimum 300 ) Références bancaires : joindre obligatoirement l original d un RIB et remplir l autorisation de prélèvements ci-jointe. Veuillez également renseigner la partie «Répartition des versements volontaires individuels» ci-après Exemplaire à envoyer à Cardif Gestion Retraite Entreprises CS Maisons-Laffitte Cedex (conserver une copie) - 1/4

2 Répartition des versements volontaires individuels Rappel des formules de gestion financière Gestion à Horizon : vos versements volontaires sont affectés au compartiment de la SICAV CamGestion Génération dont l horizon de placement correspond à votre âge probable de départ à la retraite. L allocation d actifs de chaque unité de compte est désensibilisée au risque actions, au profit de placements obligataires et monétaires, au fur et à mesure que l horizon de placement se raccourcit. Ainsi plus la date probable de départ à la retraite indiquée par l entreprise pour les assurés est proche, plus les placements seront sécurisés. Gestion à Horizon en Cascade : vos versements volontaires sont répartis entre plusieurs supports selon l horizon de placement qui correspond à votre âge probable de départ à la retraite. L allocation d actifs est désensibilisée au risque actions, au profit d un support obligataire et/ou du Fonds en euros au fur et à mesure que l horizon de départ à la retraite se rapproche. Ainsi plus votre date probable de départ à la retraite indiquée par l entreprise est proche, plus l épargne est sécurisée. Gestion Libre : vous choisissez librement la répartition de vos versements volontaires, entre le Fonds en euros et les unités de compte proposées dans le cadre de la Gestion Libre. Vous trouverez de plus amples informations sur vos formules de gestion financière dans l annexe à la Notice d Information. Versements volontaires individuels Au cours de la vie du contrat, les panachages sont autorisés entre les différentes formules de gestion. Si vous effectuez un versement volontaire sur une formule de gestion différente de celle retenue lors de vos précédents versements, votre épargne-retraite déjà constituée restera, sauf avis contraire de votre part, sur votre formule de gestion initialement choisie. Je demande que mon versement libre et/ou mes versements programmés soit(ent) affecté(s) au(x) formule(s) de gestion suivante(s) 1 : Formules de gestion financière accessibles Gestion à Horizon - Compartiments de la SICAV CamGestion Génération de CamGestion (Parts P) Versement libre 2 (un seul choix possible) Versement programmé 2 (un seul choix possible) Gestion à Horizon en Cascade Gestion Libre 3 1 Pour de plus amples informations sur les formules de gestion, consultez la Notice d Information qui vous a été remise par votre entreprise lors de la mise en place du dispositif. 2 Un seul choix possible. Si cette règle n est pas respectée ou si le bulletin n est pas correctement complété, les versements volontaires seront affectés au Fonds d Attente en euros. 3 Si vous sélectionnez la Gestion Libre, merci de compléter le tableau «Choix du(des) support(s) en Gestion Libre» ci-après. Exemplaire à envoyer à Cardif Gestion Retraite Entreprises CS Maisons-Laffitte Cedex (conserver une copie) - 2/4

3 Choix du(des) support(s) en Gestion Libre Vous devez indiquer : le(s) support(s) choisi(s), en vous reportant à la Notice d Information, le pourcentage que vous souhaitez affecter à chacun des supports. Support Libellé % à affecter issus du versement libre % à affecter issus du versement programmé Pour les unités de compte, indiquez le code ISIN dans la colonne «Support» Fonds en euros Total 100 % 100 % Un minimum de 15 par support doit être respecté. Le total de la répartition doit être égal à 100 %. Le Fonds d Attente en euros accueillera la part correspondant au montant n atteignant pas ce minimum de 15 ou la part représentant le complément pour atteindre 100 %. Le montant du versement sera affecté au Fonds d Attente en euros si les codes ISIN et les libellés en unités de compte ne sont pas ou sont mal renseignés ou si vous n avez pas fait de choix d affectation. Exemplaire à envoyer à Cardif Gestion Retraite Entreprises CS Maisons-Laffitte Cedex (conserver une copie) - 3/4

4 SIGNATURE DU SALARIÉ ASSURÉ Je reconnais avoir préalablement reçu de l entreprise et pris connaissance de l ensemble des documents nécessaires à mon affiliation, notamment un exemplaire de la Notice d Information du contrat de retraite à cotisations définies Article 83 avec versements volontaires, ainsi que pour chaque unité de compte choisie lors de mon affiliation : des caractéristiques principales ou du prospectus simplifié. Je suis par ailleurs informé(e) qu en cas de départ de l entreprise avant la retraite, je peux continuer à effectuer des versements volontaires sous réserve d une part, d avoir usé de cette faculté lorsque j étais salarié de l entreprise, et d autre part, de ne pas disposer auprès de mon nouvel employeur d un contrat identique. Conformément aux dispositions «Informatique et Libertés» de la Notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif ou à toute société du groupe BNP Paribas en cas de mise en commun de moyens techniques et humains. Vous pouvez exercer votre droit d accès, de rectification et d opposition en vous adressant au Service Relations Clientèle - Gestion Epargne - Cardif Assurance Vie - SH rue du port Nanterre Cedex. Fait à, le (JJ/MM/AA) Signature du salarié assuré précédée de la mention «lu et approuvé» BNP Paribas Epargne & Retraite Entreprises est un Métier de BNP Paribas SA au capital de euros Société de courtage d assurance. Garantie financière et Assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L et L du Code des assurances Siège social : 16, boulevard des Italiens Paris RCS Paris N identifiant CE FR ORIAS n Cardif Assurance Vie Entreprise régie par le Code des Assurances SA au capital de euros RCS : Paris Siège Social : 1, boulevard Haussmann Paris Bureaux : 8 rue du Port Nanterre Cedex Autorité de Contrôle Prudentiel : 61, rue Taitbout Paris Exemplaire à envoyer à Cardif Gestion Retraite Entreprises CS Maisons-Laffitte Cedex (conserver une copie) - 4/4

5 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENTS à joindre impérativement en cas de versements programmés Pour permettre à Cardif de procéder aux prélèvements automatiques sur votre compte, veuillez remplir l autorisation de prélèvements bancaires ou postaux ci-dessous et la faire parvenir à Cardif dans les meilleurs délais, accompagnée d un Relevé d Identité Bancaire original (R.I.B.) ou Postal original (R.I.P.). N oubliez pas de dater et de signer l autorisation de prélèvements et de mentionner, dans les cases prévues à cet effet : votre nom et votre adresse, le nom et l adresse de votre banque ou CCP, les références de votre compte à débiter. Les informations contenues dans la présente autorisation ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès du créancier à l adresse ci-dessous, dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 1 er avril 1980 de la Commission Nationale Informatique et Liberté. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENTS NOM, PRéNOMS ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE Nom : Prénoms : Adresse : Code Postal : Ville : COMPTE à DéBITER joindre également un RIB Code banque : Code guichet : N de compte : Clé RIB : J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l établissement émetteur ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend avec l établissement émetteur. N national d'émetteur établissement émetteur CARDIF 8, rue du Port Nanterre Cedex établissement TENEUR DU COMPTE à DéBITER Établissement : Agence : Adresse : Code Postal : Ville : le : Signature :

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