GUIDELINES CONTOURAGE

Transcription

1 GUIDELINES CONTOURAGE Sophie GUILLERM PH radiothérapie Saint Louis 1

2 Déclaration d intérêts aucun AFCOR sein Mars

3 Delinéation Maillon faible de la radiothérapie Grande variabilité individuelle Nécessité d avoir des recommandations précises avec le développement de la 3D et de la RCMI. 3

4 GUIDELINES CONTOURAGE 1. aires ganglionnaires 4

5 Axillaire 95 % CMI 5% 5

6 Etages de Berg : de dehors en dedans, de bas en haut 6

7 ai Aire 4 7

8 Veronesi 1987 Distribution «régulière» dans 96 % 8

9 Aires ganglionnaires Les différents volumes à définir sont: Niveau 1 axillaire curage Niveau 2 axillaire Niveau 3 axillaire (correspondant au sous claviculaire) Niveau 4 axillaire (correspondant au sus claviculaire) Ganglions interpectoraux Chaine mammaire interne AFCOR sein Mars

10 Delinéation Définition précise qui doit permettre de s affranchir des variabilités liés au positionnement (lié notamment à la position du bras). Définition simple qui doit être applicable en routine Limites basées sur l anatomie vasculaire car les lymphatiques suivent les veines ( os en 2D) Passage du 2D au 3D 10

11 Aires ganglionnaires Plusieurs équipes ont observé que la position du bras influençait l emplacement des aires ganglionnaires. Bentel et al. ont montré que la profondeur de la région susclaviculaire variait entre 2,4 et 9,5 cm (med 4,3 cm) et pour la région axillaire, elle variait de 1,4 à 8 cm (med 4,3 cm). Liée à «l épaisseur» patient. Kirova et al. ont montré que la position de la CMI variait entre un TDM diagnostic et un TDM fait en position de traitement. Bentel et al. IJROBP 2000 ; Kirova et al. Radiot Oncol

12 Aires ganglionnaires Kirova et al. Radiot Oncol

13 contour sur scanner non injecté Bras relevés, patiente sur le dos, plan incliné Respiration libre; Coupes de 2,5mm 14

14 Nouvelles recommandations Expérience danoise 2000 à 2013 : 101 rechutes (ttt de ). Rechutes dans les faisceaux de traitement (en zones 95% dose prescrite) Pas de RTE RTE sein +gg RTE sein Nielsen et al. Radiot Oncol

15 Nouvelles recommandations Analyse Belge (PROCAB) 20 rechutes sur 3132 pts 18 rechutes axillaires (niveau I à III); 2 CMI Aucune rechute au-delà de l arche sousclavier/bord médian veine jug interne. Verhoeven et al. Radioth Oncol

16 Aires ganglionnaires Lim sup Lim inf Lim ext Lim int Lim ant Lim post Niveau 1 5mm au dessus de la v. axillaire/ 1 cm sous tête humérale 4-5 ème côte Ligne entre grand pec et deltoïde Niveau 2 m. grand et petit pec Ligne entre m dorsaux et interpec Niveau 2 5mm au dessus de la v. axillaire Petit pectoral Petit pectoral Petit pectoral Petit pectoral Côtes Interpectoral 5mm au dessus de la v. axillaire Petit pectoral Petit pectoral Petit pectoral Grand pectoral Petit pectoral Niveau 3 5mm au dessus de la v. sous clavière 5mm en dessous de la v. sous clavière Petit pectoral Jonction v. sous clavière et JI Grand pectoral Côtes Niveau 4 5 mm au dessus de l a. sous clavière Jonction avec la CMI. 5 mm sous la v. sous clavière Inclus m. scalène. Jonction avec niveau 3 Inclus veine jug mais pas a. carotide et thyroïde SCM clavicule plèvre CMI Niveau 4 4ieme côte vaisseaux vaisseaux vaisseaux plèvre 17

17 18

18 Anatomie Netter 19

19 Netter 20

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29 Niveau 1 Intéressé par le curage axillaire. Lim sup Lim inf Lim ext Lim int Lim ant Lim post 5mm au dessus de la v. axillaire/ 1 cm sous tête humérale 4-5 ème côte. Clips +++ Ligne entre grand pec et deltoïde Niveau 2 m. grand et petit pec Paroi thoracique 30

30 Limite supérieure 5mm au dessus de la v. axillaire/ 1 cm sous tête humérale 31

31 Limite antérieure m. grand et petit pec Limite postérieure Paroi thoracique 32

32 Lim externe Ligne entre grand pec et deltoïde 33

33 Lim interne Niveau 2 34

34 Limite supérieure 5mm au dessus de la v. axillaire/ 1 cm sous tête humérale 35

35 Limite supérieure Croisement vx axillaires avec petit pectoral 36

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37 Niveau 2 pris en compte dans le curage (partie basse). Lim sup Lim inf Lim ext Lim int Lim ant Lim post 5mm au dessus de la v. axillaire Petit pectoral Petit pectoral Petit pectoral Petit pectoral Côtes/muscles intercostaux 38

38 Ganglions interpectoraux Ou ganglions de Rotter Lim sup Lim inf Lim ext Lim int Lim ant Lim post 5mm au dessus de la v. axillaire Petit pectoral Petit pectoral Petit pectoral Grand pectoral Petit pectoral 39

39 40

40 Lim supérieure 5mm au dessus de la v. axillaire = 1 coupe au dessus de l a axillaire 41

41 Lim externe Petit pectoral Lim interne Petit pectoral 42

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44 45

45 Partie haute de l aisselle Sous claviculaire Niveau 3 Lim sup Lim inf Lim ext Lim int Lim ant Lim post 5mm au dessus de la v. sous clavière 5mm en dessous de la v. sous clavière. Clips du curage. Petit pectoral Clavicule Jonction v. sous clavière et JI Grand pectoral Côtes 46

46 Limite sup = a sous clavière a axillaire 47

47 Lim supérieure 5mm au dessus de la v. sous clavière = 1 coupe au dessus de l artère 48

48 Lim antérieure Grand pectoral 49

49 Limite postérieure Côtes 50

50 Limite interne Clavicule Jonction v. sous clavière et JI Limite externe Petit pectoral 51

51 Limite inférieure 5mm en dessous de la v. sous clavière. VJI + v. sous Clavière = TBC veineux 52

52 Niveau 4 Anciennement sus claviculaire Lim sup Lim inf Lim ext Lim int Lim ant Lim post Au dessus de l arche sous clavier Jonction avec la CMI. Inclus la veine sous claviere. Inclus m. scalène. Jonction avec niveau 3 Inclus veine jug mais pas a. carotide et thyroïde SCM clavicule plèvre 53

53 Verhoeven et al. Radioth Oncol

54 Lim supérieure Arche sous Lim sup clavier 5mm au dessus de la v. sous clavière 55

55 Lim supérieure 5mm au dessus de la v. sous clavière 56

56 Lim interne Inclus veine jug mais pas a. carotide et thyroïde Lim ext Inclus m. scalène. Jonction avec niveau 3 57

57 Limite antérieure SCM clavicule Limite postérieure plèvre 58

58 Limite inférieure 5mm en dessous de la v. sous clavière. VJI + v. sous Clavière = TBC veineux 59

59 CMI Tumeurs internes et centrales Lim sup Lim inf Lim ext Lim int Lim ant Lim post Niveau 4 4ieme côte vaisseaux vaisseaux vaisseaux plèvre 60

60 61

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62 63

63 En pratique? Etudes de la distribution de 161 métastases de l aire IV chez 62 patientes (synchrones ou métachrones). 59 % se situent dans le volume de référence défini par le RTOG et 2% en bordure du volume. Brown et al. IJROBP

64 Importance de l imagerie pré thérapeutique 31 % se situent HORS du volume de référence défini par le RTOG Localisations postéro-latérales et latérales; au dessus du cricoïde. 65

65 55 pts avec métastases de l aire IV. Couverture = 85 % 66

66 Etude sur 30 patientes avec métastases ganglionnaires aires axillaires 1 à 3 Fusion TDM pré chir et TDM simulation 100 % N+ aire 1; 93 % aire 2 ; 37% aire 3 80 % des patientes ont au moins une APD qui se situe en partie en dehors du niveau 1 (lim sup et ext). 67

67 Importance de l imagerie pré thérapeutique 68

68 GUIDELINES CONTOURAGE 2. sein et boost 69

69 Les racines, la ligne médiane, les cicatrices opératoires et le mamelon sont repérés par un marqueur radio-opaque. anatomie 70

70 Glande mammaire Le volume anatomoclinique (CTV) est délimité par : en avant : 5mm parallèle sous la peau en arrière : face antérieure du muscle pectoral, ou côtes et muscles intercostaux. en dehors, en dedans, en haut en en bas : limites peu précises sur le scanner. S aider des repères cutanés Limite supérieure : clinique et au maximum au niveau de la jonction sterno-claviculaire. Limite interne et externe: clinique. Au maximum, bord médial du sternum en dedans. S aider des branches médiales et latérales de l artère thoracique interne. 71

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75 paroi Le volume cible anatomoclinique est délimité par : en avant : 5mm parallèle sous la peau en arrière : face antérieure du muscle pectoral en dehors, en dedans, en haut en en bas : repères cutanés basés sur le sein controlatéral (miroir) 76

76 paroi Ne pas inclure les muscles Vargo et al. IJROBP

77 Boost Pas de recommandations ESTRO. RTOG : CTV basé sur les clips ou la cavité opératoire. Cicatrice et palpation : critères imprécis. Cicatrice : 50 % d erreurs (1) Induration : «sous dosage» de 23% (2) Pb : migration des clips Intérêt de l imagerie préopératoire (mammo/tep TDM). (1) Oh K.Set al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 (2) Bedwinek J. et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys

78 Au maximum, le CTV ne doit pas dépasser : Muscle grand pectoral peau boost 79

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80 Diminue le volume de CTV Permet de diminuer (peu) les variations inter observateur Problèmes de recalage 81

81 Conclusion Recommandations précises. Atlas disponibles sur le web. En cas de maladie localement avancée, se baser sur l imagerie pré chimio et la TEP pour les aires ganglionnaires. Référentiel commun pour les essais et en routine. 83

82 Merci de votre attention 84