C est le contexte économique qui fait que l hôpital change

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1 1 Cadres de santé : une crise identitaire décembre 2008, par Chauvancy Marie-Claire Marie-Claire Chauvancy est cadre de santé à l AP-HP. Elle explique ici les mutations profondes de sa profession, consécutives à celles de l hôpital, qui aboutissent à une sorte de paradoxe difficile à vivre : d un côté, les cadres de santé sont valorisés comme "partenaires" du corps médical, managers, chargés de la conduite du changement, de l autre, ils sont cantonnés à jouer l interface entre des décideurs qu ils n approuvent pas toujours et des "exécutants" et à s adapter à des contraintes dont la logique est plus économique que soignante. (Les nombres entre parenthèses renvoient aux notes en bas de page) L hôpital est une organisation complexe en pleine mutation. Il peut être considéré comme un lieu de professionnalisation dans lequel évoluent et coopèrent différents corps de métiers dont la mission est la prise en charge globale et de qualité du patient. Chaque catégorie professionnelle ayant reçu une formation spécifique et chacune ayant son rôle à jouer dans la division globale du travail de l hôpital ; chaque profession occupant une place spécifique dans la chaîne des soins dispensés au patient. C est le contexte économique qui fait que l hôpital change C est le contexte de crise économique, de consumérisme et d augmentation des dépenses de santé qui a poussé le législateur à modifier les règles de fonctionnement des établissements de santé. La modification de ces règles, imposées de fait, a eu un impact sur les pratiques professionnelles hospitalières et sur celles de l encadrement : il a été demandé aux professionnels de santé d intégrer une dimension économique à leur pratique et de participer à la gestion de l hôpital. L hôpital bouge, l organisation hospitalière change, les métiers évoluent et le management hospitalier se transforme. Les cadres de santé exercent maintenant dans un cadre plus contraignant de restriction budgétaire, de sécurité, de qualité des soins, mais également plus procédurier, avec la prise en compte des droits des patients (L ordonnance n du 24 avril 1996 et surtout celle du 4 mars 2002).

2 2 Cadres de santé : une crise identitaire Au regard de la rapidité de l évolution du métier d encadrement infirmier, ceux de l APHP (Assistance publique Hôpitaux de Paris) ont perdu leurs repères et certains évoquent même un «malaise des cadres de santé» (Rapport Bressan APHP Décembre 2007) pour dépeindre le mal être de ces professionnels, leurs doutes, leurs interrogations sur le devenir et l évolution de leur profession, chahutée par la mise en place des successives réformes hospitalières, notamment la dernière réforme hospitalière intitulée «hôpital 2007» puis «hôpital 2012». Car celle-ci, perçue par certains comme une révolution, a un impact sur les mentalités, les pratiques professionnelles hospitalières et le mode de management des équipes. De plus, au travers de la délégation de gestion, elle implique une modification des fonctions d encadrement et un repositionnement du cadre de santé au sein de l institution. Nous allons essayer de comprendre cette crise identitaire que vivent les cadres de soins en utilisant les apports de la sociologie. Dans un premier temps, nous traiterons de l historique de l hôpital et de la profession puis nous nous attacherons à développer, dans le contexte législatif de «nouvelle gouvernance», les nouvelles fonctions qui sont échues à l encadrement. Enfin, en conclusion, nous nous questionnerons sur la formation comme solution à cette crise d identité professionnelle. Une fonction encore aujourd hui marquée par la proximité L encadrement des équipes soignantes est encore aujourd hui perçu comme une fonction de proximité. «Cadre de proximité» : à elle seule, cette dénomination est révélatrice (proximité, proche de!) : les cadres infirmiers ont encore ancrée la conviction que leur rôle est auprès de «leurs malades» et de «leurs équipes». Ce métier est effectivement, par essence même, un métier de contact, indissociable de l histoire de l hôpital, que nous allons brièvement développer. Tout d abord à vocation charitable, l hôpital est administré par les religieux et porte le nom d hospice, avec comme mission, l accueil et l assistance aux pauvres (1).

3 3 Le pouvoir des religieux prenant de l ampleur, Louis XVI demande la création d un Hôtel-Dieu pour «y recevoir et enfermer les pauvres, les vagabonds, les vieillards et les orphelins». L hôpital devient un lieu d exclusion. Les hôpitaux seront nationalisés à la révolution. Les établissements de soins que nous connaissons apparaissent avec la médicalisation qui se met en place à la fin du XVIIIème siècle. Une histoire liée à celle de l hôpital Au XX ème siècle, plusieurs grandes lois marquent son évolution. L ordonnance de 1958 associe l université et les établissements de santé : l hôpital devient alors centre de soins, mais également lieu d enseignement et de recherche. La loi hospitalière du 31 décembre 1970 (2) pose les bases d un nouveau service public hospitalier. C est la définition des missions du service public hospitalier, la mise en place de la carte sanitaire et la classification des établissements en fonction du plateau technique, des spécialités et des secteurs. La base de la structure hospitalière est alors posée. Dans le contexte économique de l ensemble des années 1980 qui impacte l hôpital, la loi de 1991 repense l organisation de l hôpital et l inscrit dans un encadrement économique. Aujourd hui, l hôpital est exposé aux problèmes économiques (3), à l agitation sociale et aux incertitudes budgétaires. Il est tenu de s adapter à un environnement de plus en plus contraignant qui l oblige à une évolution permanente. Les changements de l organisation hospitalière se sont progressivement imposés au cours des différentes réformes hospitalières régissant le secteur : qu il s agisse de la loi portant sur la réforme hospitalière du 31 juillet 1983, de la loi portant sur la réforme hospitalière du 31 juillet 1991 qui intègre les notions d évaluation, de planification hospitalière, de décentralisation et de concertation, des ordonnances de 1996, de la loi du mars 4 mars2002 ou de la réforme «l hôpital 2007». Cette évolution implique des changements au sein de l organisation des établissements de santé, qui passent nécessairement par moins de rigidité, plus de concertation, un décloisonnement des services, une adaptabilité externe associée à une maîtrise des demandes.

4 4 Toutes ces lois, ordonnances ou décrets ont impacté de plein fouet les fonctions de l encadrement. Cet impact se constate dans l évolution de la fonction et les textes régissant la profession. Formation des cadres : de l ancienneté à l école Progressivement, le management des équipes, pré carré des religieuses, directif et autoritaire, a été confié à des laïcs. L émergence de nouveaux métiers de santé, due au développement des techniques médicales et de leur diversification a posé le problème de la formation des infirmières, jusqu alors nommées surveillantes à l ancienneté (environ 7 ans). Après la Seconde guerre mondiale, la Croix Rouge met en place la première école de formation à l encadrement (1951). Il faudra attendre 1958 pour que cette formation soit sanctionnée par un diplôme : le certificat d aptitude aux fonctions d infirmière surveillante et monitrice. L école des cadres infirmiers de l APHP est créée en 1962 (4). Ce n est qu en 1978 qu y seront intégrées les professions médico-techniques. L école des cadres infirmiers de l APHP change alors d appellation pour devenir l école des cadres hospitaliers. L arrivée des médico-techniques va permettre aux hommes d investir un peu cette profession. En effet les surveillantes étaient issues du sérail des infirmières, profession composée en très grande majorité de femmes. Des missions élargies jusqu à la conduite du changement La loi du 31 juillet 1991 associe l encadrement à la gestion des services. Le cadre n est plus seulement dans une démarche de contrôle, mais devient acteur de la gestion de son service. La fonction d encadrement s appuie alors sur des textes législatifs et non plus sur les seules valeurs de la profession, cette dernière étant reconnue par l octroi de ce que Hugues qualifie de «licence», qui n est autre qu une autorisation exclusive d exercice. le décret du 18/08/1995 (5) crée le diplôme «cadre de santé» et introduit la mission managériale. La dernière grande réforme Hôpital 2007, dont l objectif est la réorganisation du mode de management de l hôpital, sollicite la profession : la «nouvelle gouvernance» impose aux acteurs de santé de repenser l organisation hospitalière (6). L encadrement est tout particulièrement sollicité dans la mise en place des pôles.

5 5 Les pôles, un facteur décisif de changement Pourquoi les pôles? Pour décloisonner les structures, optimiser les ressources tant matérielles qu humaines afin de mieux répondre aux besoins du patient et recentrer l hôpital autour de ce dernier. Ce nouveau mode de découpage de l hôpital, qui répond à une nécessité économique, implique une mutualisation des ressources au sein du pôle. Le cadre y est donc directement impliqué. Est attribuée aux pôles une délégation de gestion qui les rend autonomes et responsables des ressources qui leurs sont allouées. Cadre de santé : un manager Grâce à celle-ci, les cadres de santé voient leur champ d action et leur liberté de manœuvre s élargir, avec plus d indépendance et de responsabilité dans la prise de décisions. Leurs relations avec les autres partenaires de santé s en trouvent modifiées. Ce changement institutionnel impose une réévaluation des accords passés entre ces professionnels et un repositionnement dans l ordre organisationnel. Car le cadre de proximité, en plus de ses fonctions d encadrement de terrain, se voit déléguer des fonctions inhérentes à celles de l encadrement supérieur. La démarche de contrôle du cadre ne se fait plus a priori, mais a posteriori. Et s il reste référent privilégié dans son secteur d activité professionnelle (référent soins), ses tâches se diversifient de plus en plus. Il agit maintenant, à son tour, par délégation et responsabilisation de son équipe. Sa position est maintenant celle d un manager. Promotion vis-à-vis du corps médical : le cadre «partenaire» Jusque là, l identité professionnelle du cadre reposait sur les compétences techniques (référent soin (7)) et relationnelles. Dans la «division morale du travail» (8), le cadre était positionné en dessous du corps médical, souvent relégué à un travail de secrétariat et de surveillance. Faisant le «sale boulot» de la prise de rendez vous, des ouvertures et fermeture de lits et de la sanction.

6 6 Le cadre de santé est maintenant positionné en partenaire du corps médical. Sa perception de la notion «de sale boulot» n est plus la même. Le «sale boulot» étant le casse-tête des plannings avec ce problème récurrent du «comment faire tourner un service pour répondre aux attentes d activité de l administration, sans mettre le patient en danger, dans un contexte de pénurie de personnel». Il est demandé maintenant au cadre de santé de se projeter comme acteur et réalisateur de projet. La contractualisation (9) mise en place le responsabilise totalement puisqu il l intègre comme acteur à part entière dans le fonctionnement de l hôpital. Une image entrepreneuriale Budgets, résultats attendus, résultats fixés, il doit appréhender le soin en terme de produit et y associer une démarche de qualité. Responsable de la gestion des ressources humaines, financières et logistiques de son unité il se positionne en responsable d entreprise et doit rendre des comptes en terme de résultats et de coût. L entreprise est entrée dans l institution hospitalière par l intégration d une approche économiste du «soin». Cette modification de la donne, à savoir, l accomplissement des tâches administratives et de gestion, pose le problème de son repositionnement et de la reconnaissance de ses nouvelles fonctions au sein de l institution. Cette modification du rôle de l encadrement, dans la division globale du travail au sein des établissements de santé, a pour conséquence une modification de la représentation que les cadres se font de leur métier et du regard porté par les autres professions. C est en effet toute une culture professionnelle au travers de la perception de l approche du soin et du mode de management des équipes que la dernière réforme hospitalière bouscule. Une position de plus en plus solitaire La prise en compte des modes de fonctionnement de l entreprise dans la gestion hospitalière a entraîné une remise en cause des identités sociales «qui traduit le passage de relations communautaires à des relations sociétaires (10). Le cadre de santé ne travaille plus en collectif, mais en individuel.

7 7 Le cadre de proximité, du fait de la multiplication des tâches et des responsabilités, s éloigne du soin, des équipes et du patient. L évolution de l encadrement para-médical à l hôpital est marquée par une spécialisation croissante de ces fonctions, par un changement dans la hiérarchie qui n est plus que verticale mais de plus en plus transversale, par une responsabilisation de plus en plus importante et par de nouvelles formes de participations, au travers la contractualisation, à l établissement de santé. Lors de ma pratique d encadrement, j ai mené une étude auprès de ces professionnels en recherche de reconnaissance. Réalisée sur un seul site, sous forme d interviewes, cette enquête ne se voulait pas représentative de l ensemble de la profession. Mais elle a permis de dégager certains axes de réflexions. Les cadres interrogés sont supérieurs ou de proximité, de professions initiales diverses : infirmiers, laborantins, manipulateurs radio, anesthésistes, IBODE (Infirmières des blocs opératoires) et sage femmes. Faire le «sale boulot» Tous se plaignent de la non reconnaissance de leur travail par l administration et le corps médical. La notion de «sale boulot» est souvent évoquée : «on a le sale boulot», «on est pris entre l enclume et le marteau», «je suis loin de cautionner ce qu ils font». Le «sale boulot» de l encadrement infirmier étant son rôle d interface entre les équipes, la direction et les médecins. A savoir : imposer des décisions prises par la tutelle et qu ils ne cautionnent pas, gérer les conflits, faire plus avec peu de moyens, tant matériel qu humain, pour ne citer que cela. Travailler dans l incertitude et la non-reconnaissance En second temps, en ce qui concerne la réforme en cours, une grande angoisse concernant leur devenir et leur positionnement vis à vis de l institution. Les cadres supérieurs s interrogent sur le grand flou entourant leurs futurs fonctions et sur la définition de leurs futures missions transversales. Les cadres de proximité sur la surcharge de travail que va entraîner les délégations de gestion ainsi que la suppression des postes de cadres (restrictions budgétaires et plan retour à l équilibre). Tous se plaignent de nager dans l incertitude.

8 8 La revalorisation de la grille indiciaire est soulignée par tous («certaines de mes infirmières touchent un salaire supérieur au mien»). Leur responsabilité est grandissante (attitude de plus en plus procédurière des patients), notamment en service de soins («je ne peux pas être présente 24/24»). Ils ont le sentiment de se sentir bien seuls face à l institution, à l administration, aux médecins. En résumé, ils se sentent peu épaulés, non reconnus et responsables. Cette non reconnaissance de la part de l administration est très prégnante. Ce ressenti, qui ressort dans le rapport Bressan, est particulièrement mal vécu chez le cadre de formation initiale infirmier. Les cadres de santé vivent le présent comme incertain par manque de lignes directives, de textes de références définissant leur rôle sur lesquels ils pourraient prendre appui et de reconnaissance pour pouvoir se reconstruire. L enjeu crucial de la formation initiale Les cadres de santé vivent une réelle crise identitaire. Pour R Sainsaulieu, l identité professionnelle se définit comme «façon dont les différents groupes au travail s identifient aux pairs, aux chefs, aux autres groupes, l identité au travail est fondée sur des représentations collectives distinctes». Cette reconnaissance est essentiellement relationnelle et elle s élabore dans la relation. Comment s identifier à un groupe professionnel qui est en recherche de sens? Comment dans un contexte mouvant et sans la définition de nouveaux repères, les cadres vont-ils réaliser «le passage à travers le miroir», c està-dire pour Hugues, l immersion dans la culture professionnelle? Quel processus de négociation sera engagé pour mener à bien leurs projets de carrière, dans une nouvelle division du travail qui se construit? Leurs projets professionnels seront-ils compatibles avec les nouveaux objectifs institutionnels centrés de plus en plus sur la maîtrise des coûts?

9 9 Construire son métier C est par la réflexion et la connaissance que cette crise identitaire prendra fin. Crise que l on comprend dans le sens donné par Dubar (?) : non de déclin, mais de recomposition. Les cadres de santé ont à construire un nouveau métier dans un contexte très mouvant. Or, selon Hugues, «un métier n est pas seulement un faisceau de tâches, mais aussi un rôle social, le personnage que l on joue dans une pièce». Quel sera demain le rôle joué par les cadres au sein de l hôpital? Et comment ce rôle sera t-il perçu par eux et par leurs différents interlocuteurs? L information et la formation semblent être de bonnes cartes à jouer pour solutionner ce «malaise cadre» et de reconnaître ce nouveau métier. Le métier d un homme n est-il pas «une des composantes les plus importantes de son identité sociale, de son moi et même de son destin dans son unique existence»? Un changement des valeurs professionnelles En fait, il semblerait que la question n est pas de mettre en exergue ce «mal être» qui est bien réel et surtout ressenti très fortement par les cadres infirmiers, mais de savoir si ces cadres sont prêts à intégrer un nouveau mode de management dans leur organisation. Ce changement de relations de travail, qui associe en partenaires les différents acteurs, remplace la subordination par une relation contractuelle modifiant la donne du pouvoir puisqu elle implique une relation égalitaire entre les parties. Ce nouveau concept de direction, de management, de contractualisation à tous les niveaux introduit de fait une modification des représentations des valeurs de la profession ; valeurs humaines jusqu alors fondées sur l empathie, le collectif et le prendre soin. La société individualiste s est introduite dans l hôpital au travers la modernisation du fonctionnement hospitalier qui a intégré l identité des je au détriment de l identité des nous. Se pose alors le problème du «comment sortir» de la crise identitaire de cette profession? Cette identité qui n est plus fondée uniquement sur un mode de représentation des valeurs portées. Il me semble que la réflexion et la prise de distance peuvent être utilisées

10 10 comme levier pour sortir de cette crise identitaire. Cette réflexion ne se fera qu au travers de la formation initiale, lieu premier de socialisation professionnelle (l intégration dans le corps professionnel se réalisant en second temps). Ce qui amène une question à propos de la pertinence de l enseignement dispensé en IFCS (Instituts de formation des cadres de santé) : Les IFCS ont-ils été suffisamment réactifs dans la dispense de leur enseignement pour répondre au mieux aux attentes des cadres de santé et des différents partenaires de santé? Notes : [1] Carricaburru D., Menoret M. «Sociologie de la santé» Institutions, professions et maladies. Ed Armand Colin, [2] Voir sur [3] Georges Nizard. «L Hôpital en turbulence». Ed. Privat, 1994 [4] voir sur aphp.fr [5] Voir sur [6] Derenne O. Ponchon F. «L usager et le monde hospitalier» 50 fiches pour comprendre. Ed. ENSP, 2002 [7] La fonction de surveillant tel qu elle est décrite dans la lettre circulaire de la direction des hôpitaux du 20/02/1990 sur les missions et fonctions principales des surveillants, relève d une autorité reconnue sur la qualification professionnelle et de l expertise. Le surveillant se positionne en référent. [8] Notion developpée par Hugues [9] Ordonnance N du 2/05/2005 [10] Claude Dubar. "Identités professionnelles : le temps du bricolage"