DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE EPARGNE REMUNERE (Réservé aux particuliers) Exemplaire Client (à conserver)

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2 GE Money Bank DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE EPARGNE REMUNERE (Résevé aux paticulies) Exemplaie Client (à conseve) Vote Conseille Cachet du Conseille Le (date de l offe) O l'offe. N de poposition : N Client/Pospect : Code campagne : Nom : Adesse pofessionnelle : N ORIAS : Je souscis au Compte Épagne Rémunéé GE Money Bank à tite pivé TITULAIRE Civilité : Nom : Pénom : Situation familiale : Nom de jeune fille : Date de naissance : Domicile : Code postal : Ville : Téléphone mobile : Téléphone fixe : Mode de contact péféé : Téléphone Couie Revenu fiscal déclaé : Pofession : Si activité non salaiée : VERSEMENT INITIAL Montant du vesement initial (minimum 10 - maximum ) : pa chèque à vote ode. L'ouvetue du compte et l'encaissement sont éalisés pa GE Money Bank, dans les délais techniques utiles, à éception de la demande d ouvetue du compte dûment complétée. Pou tout vesement supéieu ou égal à , pécisez l'oigine des fonds* : * choisissez pami les motifs suivants : Vente d'actifs immobilies, Vente d'actifs mobilies, Héitage, Aute (à pécise) :.. GE Money Bank se éseve la possibilité de demande des infomations et/ou justificatifs complémentaies. FISCALITE Je déclae ête majeu, capable et ésident fiscal en Fance. Les intéêts vesés au tite du Compte Épagne Rémunéé sont soumis à l impôt su le Revenu des Pesonnes Physiques et à pélèvements sociaux. Au tite de l impôt su le evenu : un pélèvement fofaitaie obligatoie non libéatoie de l impôt su le evenu sea pélevé au moment du vesement des intéêts. Les pélèvements sociaux sont également etenus à la souce *. * Taux en vigueu au jou de la peception des intéêts. COMPTE EXTERNE DECLARE Je désigne le compte bancaie à mon nom d'un établissement domicilié en Fance qui sea utilisé pou les opéations de vesements ou de viements avec mon Compte Épagne Rémunéé et qui éceptionnea les fonds los de la clôtue de ce compte. Code banque : Code guichet : N de compte : Clé : ACCEPTATION DES CONDITIONS ET SIGNATURES Je cetifie su l'honneu que les infomations founies su ce fomulaie qui sont nécessaies à l'ouvetue de mon compte, sont exactes et sincèes. Ces infomations ainsi que toute infomation ultéieue qui sont obligatoies, sont destinées à GE Money Bank, esponsable du taitement, afin d'ête utilisées pou l'étude, la décision d'ouvetue du compte et sa gestion, pou des actions commeciales, la gestion du isque et pou satisfaie aux obligations légales et églementaies. Je econnais ête infomé(e) et j'accepte qu'elles puissent ête tansmises à cetaines pesonnes dans l UE et hos UE (cf. aticle I.15 des Conditions généales). Je déclae avoi pis connaissance des temes de la pésente demande d ouvetue d un Compte Épagne Rémunéé, des Conditions Généales et de fonctionnement ainsi que des conditions généales du sevice de consultation et de gestion du compte à distance et confime y adhée sans éseve. Je econnais bénéficie d un doit de étactation dans les conditions légales et ête en possession du bodeeau de étactation. Compte tenu de mon expéience et des infomations qui m'ont été founies, je déclae que mon investissement est éalisé en connaissance de cause. J autoise GE Money Bank à tansmette au Conseille pa lequel j'ai souscit au pésent Compte Épagne Rémunéé et dont les coodonnées sont indiquées ci-dessus, les infomations suivantes dans le cade de la gestion patimoniale de mon potefeuille que je lui ai confié : mon nom (nom de jeune fille si femme maiée), pénom, date de naissance, adesse, nombe d enfants, pofession, evenus annuels fiscaux déclaés, n de mon compte d'épagne, type de compte, date d'ouvetue, date de clôtue et solde jounalie. Cetaines de ces infomations sont déjà connues de mon Conseille. D'une manièe généale, j'accepte que mon Conseille ait accès aux opéations su mon compte via l'extanet de GE Money Bank. Je m'oppose à cette tansmission.. Confomément à la Loi Infomatique et Libeté du 6 janvie 1978 modifiée, le souscipteu dispose d'un doit d'accès, d'opposition et de ectification aux infomations le concenant aupès du Dépatement Consommateu de GE money Bank - Tou Euoplaza Pais-La-Défense cedex. Popositions commeciales : j'accepte de ecevoi les popositions commeciales de GE Money Bank ainsi que celles de ses patenaies commeciaux. Je m'oppose à la pospection commeciale.. Popositions commeciales pa voie électonique : J'accepte les popositions commeciales pa voie électonique de GE Money Bank. Signatue du Titulaie A : Le : GE Money Bank - SCA au capital de RCS Nantee Siège social : Tou Euoplaza Pais La Défense Cedex Intemédiaie en assuance immaticulé sous le numéo (adesse Intenet du egiste d immaticulation : Page 1-01/2014

3 GE Money Bank DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE EPARGNE REMUNERE (Résevé aux paticulies) Exemplaie GE Money Bank (à nous etoune) Vote Conseille Cachet du Conseille Le (date de l offe) O l'offe. N de poposition : N Client/Pospect : Code campagne : Nom : Adesse pofessionnelle : N ORIAS : Je souscis au Compte Épagne Rémunéé GE Money Bank à tite pivé TITULAIRE Civilité : Nom : Pénom : Situation familiale : Nom de jeune fille : Date de naissance : Domicile : Code postal : Ville : Téléphone mobile : Téléphone fixe : Mode de contact péféé : Téléphone Couie Revenu fiscal déclaé : Pofession : Si activité non salaiée : VERSEMENT INITIAL Montant du vesement initial (minimum 10 - maximum ) : pa chèque à vote ode. L'ouvetue du compte et l'encaissement sont éalisés pa GE Money Bank, dans les délais techniques utiles, à éception de la demande d ouvetue du compte dûment complétée. Pou tout vesement supéieu ou égal à , pécisez l'oigine des fonds* : * choisissez pami les motifs suivants : Vente d'actifs immobilies, Vente d'actifs mobilies, Héitage, Aute (à pécise) :.. GE Money Bank se éseve la possibilité de demande des infomations et/ou justificatifs complémentaies. FISCALITE Je déclae ête majeu, capable et ésident fiscal en Fance. Les intéêts vesés au tite du Compte Épagne Rémunéé sont soumis à l impôt su le Revenu des Pesonnes Physiques et à pélèvements sociaux. Au tite de l impôt su le evenu : un pélèvement fofaitaie obligatoie non libéatoie de l impôt su le evenu sea pélevé au moment du vesement des intéêts. Les pélèvements sociaux sont également etenus à la souce *. * Taux en vigueu au jou de la peception des intéêts. COMPTE EXTERNE DECLARE Je désigne le compte bancaie à mon nom d'un établissement domicilié en Fance qui sea utilisé pou les opéations de vesements ou de viements avec mon Compte Épagne Rémunéé et qui éceptionnea les fonds los de la clôtue de ce compte. Code banque : Code guichet : N de compte : Clé : ACCEPTATION DES CONDITIONS ET SIGNATURES Je cetifie su l'honneu que les infomations founies su ce fomulaie qui sont nécessaies à l'ouvetue de mon compte, sont exactes et sincèes. Ces infomations ainsi que toute infomation ultéieue qui sont obligatoies, sont destinées à GE Money Bank, esponsable du taitement, afin d'ête utilisées pou l'étude, la décision d'ouvetue du compte et sa gestion, pou des actions commeciales, la gestion du isque et pou satisfaie aux obligations légales et églementaies. Je econnais ête infomé(e) et j'accepte qu'elles puissent ête tansmises à cetaines pesonnes dans l UE et hos UE (cf. aticle I.15 des Conditions généales). Je déclae avoi pis connaissance des temes de la pésente demande d ouvetue d un Compte Épagne Rémunéé, des Conditions Généales et de fonctionnement ainsi que des conditions généales du sevice de consultation et de gestion du compte à distance et confime y adhée sans éseve. Je econnais bénéficie d un doit de étactation dans les conditions légales et ête en possession du bodeeau de étactation. Compte tenu de mon expéience et des infomations qui m'ont été founies, je déclae que mon investissement est éalisé en connaissance de cause. J autoise GE Money Bank à tansmette au Conseille pa lequel j'ai souscit au pésent Compte Épagne Rémunéé et dont les coodonnées sont indiquées ci-dessus, les infomations suivantes dans le cade de la gestion patimoniale de mon potefeuille que je lui ai confié : mon nom (nom de jeune fille si femme maiée), pénom, date de naissance, adesse, nombe d enfants, pofession, evenus annuels fiscaux déclaés, n de mon compte d'épagne, type de compte, date d'ouvetue, date de clôtue et solde jounalie. Cetaines de ces infomations sont déjà connues de mon Conseille. D'une manièe généale, j'accepte que mon Conseille ait accès aux opéations su mon compte via l'extanet de GE Money Bank. Je m'oppose à cette tansmission.. Confomément à la Loi Infomatique et Libeté du 6 janvie 1978 modifiée, le souscipteu dispose d'un doit d'accès, d'opposition et de ectification aux infomations le concenant aupès du Dépatement Consommateu de GE money Bank - Tou Euoplaza Pais-La-Défense cedex. Popositions commeciales : j'accepte de ecevoi les popositions commeciales de GE Money Bank ainsi que celles de ses patenaies commeciaux. Je m'oppose à la pospection commeciale.. Popositions commeciales pa voie électonique : J'accepte les popositions commeciales pa voie électonique de GE Money Bank. Signatue du Titulaie A : Le : GE Money Bank - SCA au capital de RCS Nantee Siège social : Tou Euoplaza Pais La Défense Cedex Intemédiaie en assuance immaticulé sous le numéo (adesse Intenet du egiste d immaticulation : Page 2-01/2014

4 GE Money Bank Exemplaie GE Money Bank Questionnaie de sousciption du Compte Épagne Rémunéé GE Money Bank Afin de mieux vous connaîte, nous vous emecions pa avance de bien vouloi compléte ce questionnaie. Pou quelle aison pincipale souhaitez-vous ouvi un Compte Épagne Rémunéé GE Money Bank? (meci de coche une seule éponse) Dispose d une épagne sécuisée, émunéée et non bloquée Bénéficie de la simplicité d utilisation du compte (espace intenet dédié, simplicité des opéations ) Dispose d un poduit complémentaie aux solutions d épagne déjà détenues Quel est vote hoizon de placement? 0 à 12 mois au-delà de 12 mois A quelle féquence comptez-vous alimente vote Compte Épagne Rémunéé? (meci de coche une seule éponse) De manièe égulièe De manièe ponctuelle (à l occasion d événements paticulies) Enfin, depuis combien de temps êtes-vous en elation avec vote Conseille? Moins de 1 an Ente 1 et 3 ans Plus de 3 ans Fait à. Pénom & Nom. Le. Signatue GE Money Bank - SCA au capital de RCS Nantee Siège social : Tou Euoplaza Pais La Défense Cedex Intemédiaie en assuance immaticulé sous le numéo (adesse Intenet du egiste d immaticulation : Page 3-01/2014

5 MonFinancie & Vous Document obligatoie Pouquoi ce document est obligatoie et impotant pou Vous & Nous? S assue d une pafaite connaissance de vote identité, de vote situation, de vos objectifs c est pou MonFinancie la nécessité de éponde à deux impéatifs : - Vous gaanti un conseil adapté à vote sensibilité et vos objectifs et vous pésente une offe de solutions d épagne en cohéence avec vote situation. - Nous confome à l aspect églementaie de note activité, notamment en matièe de lutte conte le blanchiment des capitaux et le financement du teoisme. Le législateu a placé au cente de nos obligations la nécessité d une vigilance accue pa le pincipe d une pafaite connaissance de nos clients. C est donc l affaie de chacun d ente nous, et nous vous emecions de vote collaboation. Les infomations collectées ci-apès font bien entendu l objet d un taitement confidentiel. Situation actuelle Mme Melle M NOM: Pénom: Nom de jeune fille (s il y a lieu) : Vote adesse : Code Postal : Ville : Si difféente, meci de pécise l adesse de vote ésidence fiscale : Si vous êtes non-ésident, êtes-vous une Pesonne Politiquement Exposée (voi lexique)? Oui Non Pou vous contacte - Tél: Vous êtes né(e) le : jj / mm/ aaaa Vous êtes de nationalité: Vote situation familliale : Maié(e) Sépaé(e) Veuf(ve) Pacsé(e) Célibataie Si vous êtes maié(e), meci de pécise la date de naissance de vote conjoint : jj / mm/ aaaa Si vous êtes maié(e), meci de pécise quel est vote égime matimonial : Avez-vous des enfants à chage? Oui Non Si oui, nombe d enfants : Si oui, date de naissance des enfants : Enfant 1 jj / mm/ aaaa Enfant 2 jj / mm/ aaaa Enfant 3 jj / mm/ aaaa Quelle est vote pofession? Si vous êtes etaité(e), meci de pécise vote fonction antéieue : Enfin, si vous n êtes pas encoe etaîté(e), à quel âge pensez-vous pati à la Lexique PPE : pesonne ésidant à l étange et exeçant des fonctions politiques, juidictionnelles ou administatives pou le compte d un Etat aute que la Fance BIC: Bénéfices Industiels et Commeciaux BNC: Bénéfices Non Commeciaux BA : Bénéfices Agicoles Paaphes Revenus & Impôts Quel est le montant annuel de vos evenus en 2012? Salaies : BIC : BA : BNC : Pension : Revenus foncies : Revenus mobilies : Quel est vote evenu net imposable : De combien de pats se compose vote foye fiscal : Quel est le montant de vote impôt su le evenu : Etes-vous assujeti(e) à l impôt su la fotune (ISF)? Oui Non Si oui, meci de pécise le montant : Selon vote situation actuelle : - Quelle est vote capacité d épagne mensuelle? ou - Quel est vote besoin de evenu complémentaie mensuel? 1

6 Patimoine & cédits Pou la valeu d usage, sans justifie d une estimation notaiée, c est une estimation de vote pat qui est demandée, mais qui soit confome à la éalité (maché local, confot, qualités & défauts du bien...) Pa SCPI en diect, nous entendons SCPI souscites hos assuance-vie Connapite la épatition de vos actifs pemet d évalue l exposition au isque de vote patimoine mobilie Tempéament Quelle est la valeu de vos biens d usage? - Résidence pincipale Oui Non Si oui, meci de pécise le montant : - Résidence secondaie 1 Oui Non Si oui, meci de pécise le montant : - Résidence secondaie 2 Oui Non Si oui, meci de pécise le montant : Quelle est la valeu de vote immobilie locatif? - locatif meublé? Montant du bien 1 : Montant du bien 2 : - locatif nu? Montant du bien 1 : Montant du bien 2 : Cédit(s) immobilie(s) : quel est le montant total des capitaux estants dus? Quel est le montant de vote épagne à cout teme? Livets: CEL : PEL: Détenez-vous des SCPI en diect? Oui Non Si oui, meci de pécise le montant : Détenez-vous un (ou plusieus) PEA? Oui Non Si oui, meci de pécise le montant : PEA Monsieu Détenez-vous un Compte Tites? Oui Non Si oui, meci de pécise le montant : Avez-vous déjà (plusieus éponses possibles): - Passé un ode de bouse vous-même? Oui Non Si oui: <1 fois/an ente 1 et 5 fois/an tès égulièement - Investi dans des OPCVM Actions? Oui Non - Investi dans des FCPI, FIP, FCPR, Sofica ou diectement dans une PME? Oui Non Avez-vous déjà pedu de l agent en bouse? Oui Non Si oui, à quel niveau de pete : 30% 15% 5% Si oui, quel poucentage de vote patimoine mobilie epésentait la pete constatée : +10% ente 5 et 10% - de 5% A quel niveau estimez-vous vote connaissance financièe? (1 seule éponse possible) Nul Faible Bonne Tès bonne PEA Madame Détenez-vous de l Épagne Salaiale (PEE, ou aute dispositif)? Oui Non Si oui, meci de pécise le montant : Une patie de vote épagne est-elle investie en Assuance-Vie? Oui Non Si oui, meci de pécise le montant : dont : % Fonds en % Fonds (OPCVM) Actions % Fonds (OPCVM) patimoniaux % SCPI % Poduits Stuctués Une patie de vote épagne est-elle investie en Contats (ou bons) de Capitalisation? Oui Non Si oui, meci de pécise le montant : dont : % Fonds en % Fonds (OPCVM) Actions % Fonds (OPCVM) patimoniaux % SCPI % Poduits Stuctués Montant de vos investissements en FCPI, FCPR, FIP, Sofica, Investissement PME : - dans le cade d une éduction de vote impôts su le evenu (loi Duteil) : - dans le cade d une éduction de vote ISF (loi Tepa) : 2 Quel est vote hoizon de placement? (1 seule éponse possible) - de 3 ans de 3 à 5 ans de 5 à 8 ans + de 8 ans Pendant la duée de détention de vos placements, vous êtes pêt à accepte des fluctuations de (1 seule éponse possible) : - 35% / +50% - 20% / +35% -10% / +20% - 5% / +10% Aucune vaiation Paaphes

7 Tempéament (suite) Défini vote tempéament d investisseu, c est mesue vote sensibilité au isque. Cette infomation est mise en pespective avec vos exigences et objectifs pou défini l adéquation de la (des) solution(s) d épagne etenue(s) De façon généale, pou vote patimoine, vous péféez: (1 seule éponse possible) Vous occupe de vos placements vous-même Pende des décisions avec vote conseille Confie la gestion à des pofessionnels Et plus pécisément, pou vos placements en bouse, vous péféez (1 seule éponse possible) : Vous occupe de vos placements vous-même Pende des décisions avec vote conseille Confie la gestion à des pofessionnels Objectifs patimoniaux Pami les popositions ci-dessous, sélectionnez vos 5 objectifs pioitaies et classez les de 1 à 5 selon le degé de pioité que vous leu accodez: De «1» : le plus impotant à «5»: le moins impotant Potége mon conjoint Pépae la tansmission de mon patimoine Optimise la entabilité de mon patimoine Pépae ma etaite Obteni des evenus complémentaies immédiats Me pémuni conte les accidents de la vie Me pémuni du isque de dépendance Place de l agent pou un pojet à cout teme ( < à 3 ans) Aide mes enfants Me constitue une épagne de pécaution de cout teme Me constitue un patimoine à moyen / long teme Réduie mon impôt (IR et/ou ISF) Aute(s) - à pécise: ) Cochez 2) Classez-les 5 objectifs de 1 à 5 Quel est le montant appoximatif de vote pojet de placement? : Le montant des fonds que vous envisagez d investi povient de : Epagne déjà constituée Vente de biens immobilies Succession/donation Aute (meci de pécise) Nous attions vote attention su le fait que le conseil et/ou les péconisations de MonFinancie se basent notamment su les infomations collectées su ce document. Nous vous ecommandons d'y notifie des infomations complètes et sincèes ; une infomation tonquée ou manquante isque d'altée l'adéquation du conseil avec vote situation. Vote situation familiale et/ou pofessionnelle peut évolue : nous vous invitons à infome Paaphes MonFinancie de toute modification afin de pouvoi actualise vote situation et véifie la cohéence de vos placements. 3

8 En application des difféentes législations auxquelles nos activités sont soumises, nous vous pions de touve ci-apès les infomations églementaies qui égiont l ensemble de nos elations contactuelles. Conseil en Investissements Financies : cette activité, égie pa la loi n du 1e août 2003, le Code Monétaie et Financie et les lois, décets et odonnances s'y attachant, est execée sous couvet de l'enegistement n D aupès de la CNCIF association agéée pa l'autoité des Machés Financies et consultable su le site Démachage Bancaie ou Financie : cette activité, égie pa la loi n du 1e août 2003, le Code Monétaie et Financie et les lois, décets et odonnances s'y attachant, est execée sous couvet de l immaticulation n MY su le Fichie des Démacheus aupès de la Banque de Fance et consultable su le site Les mandats suivants, GE Money Bank, A plus Finance,123 Ventue, Sigma gestion, Akéon Finance, Vatel Capital, Goupe Heodiade, Entepeneu Ventue, Banque Leonado, Invest Secuities, Tuenne Capital, Axone Invest, OTC AM, Alto Invest, Inocap, Nestadio Capital, Calao Finance, Pado Epagne, BNP Paibas, Midi Capital, Natixis Life, Inte Invest, La Fançaise AM sont actuellement en cous. MonFinancie est autoisé à pecevoi des émunéations, liées aux décisions d investissement pises à l issue de pestation de conseil, des founisseus sélectionnés (assueus, banquies, géants, pomoteus, ) su tout ou patie des fais églés. Coutage d'assuances (sans maniement de fonds) : cette activité, égie pa le Code des Assuances et les lois, décets et odonnances s'y attachant, est execée sous couvet de l'immaticulation n aupès de l'orias, consultable su le site Cette activité bénéficie d une gaantie financièe confomément à l aticle L512-7 du Code des Assuances de aupès de Covéa Risks, allées de l Euope, Clichy Cedex. N'étant pas soumis à une obligation contactuelle de tavaille exclusivement avec une ou plusieus compagnies d'assuance, nous vous infomons que nous fondons note conseil su l analyse des contats du maché géés pa les compagnies d'assuance suivantes : ACMN Vie, Apicil, E-Cie-Vie, Geneali Vie, Suaveni. Tansactions Immobilièes (sans maniement de fonds) : cette activité, égie pa la loi n 70-9 du 02 janvie 1970 dite loi Hoguet et les lois, décets et odonnances s'y attachant, est execée sous couvet de la cate pofessionnelle n délivée pa la Péfectue des Alpes Maitimes le 14/04/2009. Cette activité bénéficie d une gaantie financièe confomément à l aticle 35 modifié du décet du 20 juillet 1972 de aupès de Covéa Risks, allées de l Euope, Clichy Cedex. MonFinancie bénéficie d une gaantie en esponsabilité pofessionnelle confome aux aticles L341-5 et L541-3 du Code Monétaie et Financie et l aticle L512-6 du code des Assuances aupès de Covéa Risks, allées de l Euope, Clichy Cedex. MonFinancie SAS n a aucun lien capitalistique avec les sociétés d assuance ou les établissements bancaies. MonFinancie SAS a un lien capitalistique indiect avec la société de gestion Republic Asset Management. En cas de litige, adesse vote demande pa voie postale à MonFinancie - 4 ue Beaumanoi Rennes. L autoité de contôle de MonFinancie est l Autoité de Contôle Pudentiel dont les coodonnées sont les suivantes : 61, ue Taitbout Pais cedex 09. Nous vous infomons que vous pouvez obteni, à tout moment, une mise à jou de ces difféentes infomations su note site MonFinancie, Conseille en Investissement Financie D011939, Membe de la Chambe Nationale des Conseilles en Investissements Financies (CNCIF), association agée pa l Autoité des Machés Financie (AMF) Nom - Pénom : le : / / à: Signatue: KYC/MF/03/2013 Confomément à la loi n du 6 janvie 1978 elative à l'infomatique, aux fichies et aux libetés, MonFinancie a déclaé à la Commission nationale de l'infomatique et des libetés (CNIL) sa détention d'infomations collectées (Récépissé n ). Les infomations vous concenant sont destinées à MonFinancie pou la gestion de vos données, et à ses patenaies pou la gestion de vos sousciptions. Les infomations ecueillies pouont ête utilisées pa MonFinancie, et pa ses patenaies pou tansmette aux pesonnes, dans le espect des textes en vigueu, des infomations ou offes commeciales, et ce pa tout moyen de communication (notamment pa couie postal ou/et électonique, téléphone...). Confomément à la loi Infomatique et Libetés N du 6 janvie 1978, toute pesonne dispose à tout moment d'un doit d'accès, de ectification, d'opposition, notamment quant à l'usage à des fins de pospection commeciale, et de suppession des données la concenant. Pou exece l'un de ces doits, vous pouvez tansmette vote demande à : MonFinancie 4, ue Beaumanoi RENNES ou envoye un à 4 MonFinancie SAS, Société pa Actions Simplifiée au capital de ,00 euos, enegistée au RCS de Rennes sous le n Siège social : 4 Rue Beaumanoi Rennes - Tél : / Couiel : - Site Intenet:

9 GE Money Bank DEMANDE DE DISPENSE D'ACOMPTE DE L'ART. 242 QUATER du CGI ATTESTATION SUR L'HONNEUR Nous vous emecions de nous etoune ce fomulaie complété et signé à l adesse suivante : GE Money Bank - LIBRE REPONSE Nantes Cedex 3. Je soussigné(e) : Nom :.. Pénom :. Numéo de client :.. Numéo de compte : déclae su l'honneu, que le evenu fiscal de éféence (RFR) de mon foye fiscal figuant su l'avis d'imposition établi au tite des evenus de l'année.., n'excède pas : Vingt-cinq mille euos ( ) pou une pesonne seule Cinquante mille euos ( ) pou un couple econnais que confomément aux dispositions de l'aticle B du Code Généal des Impôts, toute déclaation su l'honneu établie pa une pesonne ne emplissant pas les conditions de plafond de Revenu Fiscal de Réféence posées à l'aticle 242 quate, al. 1 du Code généal des Impôts, entaînea l'application d'une amende de 10 % du montant du pélèvement ayant fait l'objet de la dispense à tot. Nous attions vote attention su le fait que la dispense de pélèvement n est valable qu une seule année et doit donc ête enouvelée, le cas échéant, chaque année avant le 30/11 (le cachet de la poste faisant foi) de l année en cous su la base du evenu fiscal de éféence de l avant denièe année pécédant celle de la peception des intéêts. Toute éception de dispense au-delà de ce délai entaînea l'application d'office du Pélèvement Fofaitaie Obligatoie Non Libéatoie. (Pa exemple : pou les evenus encaissés au tite de l année 2014, vote demande de dispense doit ête fomulée au plus tad le 30/11/2013, le cachet de la poste faisant foi.) Fait à.. Le. Signatue GE Money Bank - SCA au capital de RCS Nantee Siège social : Tou Euoplaza Pais La Défense Cedex Intemédiaie en assuance immaticulé sous le numéo (www.oias.f). Févie 2013

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