ETAT CIVIL Nom : Prénoms : RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS FAMILIAUX. Adresse personnelle de l élève pendant la formation :

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1 ETAT CIVIL Nom : Prénoms : CHAMBRE DE COMMERCE ET D INDUSTRIE DE VAUCLUSE CENTRE DE FORMATION Allée des Fenaisons BP AVIGNON Cedex 3 Tél : / Fax : ECOLE HOTELIERE D AVIGNON (E.H.A.) FORMATION : MISE A NIVEAU BACHELOR BTS HÔTELLERIE RESTAURATION BACHELOR EUROPEEN COOK DESIGNER en Arts Culinaires DOSSIER DE CANDIDATURE N Date de Naissance : Age : Lieu de Naissance : Nationalité : N Sécurité Sociale : Adresse personnelle de l élève pendant la formation : Téléphone : Personne à prévenir en cas d accident : Nom et prénom : Téléphone : RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS FAMILIAUX Nom et prénom du tuteur légal (père-mère) : Nationalité : Catégorie socio-professionnelle : (voir document joint) Adresse familiale : Tél. domicile : Portable : Nom et adresse de l employeur : Téléphone : Nom et prénom du conjoint : Nationalité : Catégorie socio-professionnelle : (voir document joint) Portable : Nom et adresse de l employeur : Téléphone : Nom et prénom en cas de séparation (père-mère) : Nationalité : Catégorie socio-professionnelle : (voir document joint) Adresse familiale : Tél. domicile : Portable : Je souhaite recevoir les informations concernant mon enfant : Oui Non (rayer la mention inutile) Composition de la famille : Nom et prénom des frères et sœurs Age Etudes poursuivies ou profession exercée

2 DESCRIPTION DES ETUDES SECONDAIRES EFFECTUEES AU COURS DES 4 DERNIERES ANNEES Nom et adresse du dernier établissement fréquenté : OBLIGATOIRE : N RNE ou VAI de l établissement : Classe de : N INE de l élève : A réclamer auprès du dernier établissement fréquenté Années Noms et adresses des établissements fréquentés durant les quatre dernières années Classes/Séries Diplômes obtenus Langues étrangères : 1 Lue Parlée Ecrite 2 (*) Lue Parlée Ecrite (*) Les cours d Allemand seront dispensés sous réserve d un effectif suffisant. AUTRE TYPE DE FORMATION (S) EFFECTUEE (S) : (stages, formation en cours du soir ou par correspondance, etc.) Nature, durée, année, nom de l organisme ayant dispensé cette formation et lieu de formation, diplôme (s) obtenu (s) : S agissait-il d une ou de formation (s) rémunérée (s)? Si oui, citez-le (les) organismes (s) de rémunération : SEJOURS LINGUISTIQUES VOYAGES A L ETRANGER Années Pays Durée Activité ACTIVITES PARASCOLAIRES OU PROFESSIONNELLES Centres d intérêts privilégiés (sport culture loisirs) : Possédez-vous le permis de conduire? oui non Disposez-vous d un véhicule personnel? oui non Comment avez-vous connu l Ecole Hôtelière d Avignon (presse, radio, anciens élèves, contacts professionnels ou personnels, portes ouvertes, salons, autres)?

3 STAGE ET EMPLOIS TEMPORAIRES Périodes Fonctions Rémunération Nom et adresse de l'employeur MOTIVATION Quelles sont les raisons qui vous ont conduit à choisir ce type de formation? Quelle activité professionnelle envisagez-vous à la fin des études, ou pensez-vous déjà donner une suite à cette formation? Dans quelles autres formations avez-vous postulé? Dans le cas où vous seriez accepté (e) partout, établissez l ordre de vos préférences : 1) 2) 3)

4 PIECES A JOINDRE AU DOSSIER Dossier d inscription entièrement rempli et signé. Certificat médical de non contre-indication aux métiers de l hôtellerie signé par le médecin. Photocopies des bulletins de notes des deux dernières années scolaires. Photocopies des diplômes, notes et examens. Un certificat de scolarité du dernier établissement fréquenté. Trois enveloppes autocollantes format 16.2 x 22.9 cm, libellées au nom et à l adresse du candidat, et affranchies au tarif en vigueur. Le versement de 75 pour les frais de dossier (non remboursables) par chèque bancaire à l ordre de la CCI de Vaucluse. Une photographie récente en couleur à coller sur le dossier d inscription. Autre : Le dossier de candidature est à fournir dans les 15 jours qui suivent sa remise en main-propre lors d un rendez-vous, salon ou portes ouvertes. DEMANDE D INSCRIPTION : Je certifie que mes réponses sont exactes, avoir pris connaissance des frais de scolarité et demipension, et je demande mon inscription à la formation de : Pour la rentrée de : Je vous fais parvenir un chèque de 75 à l ordre de la Chambre de Commerce et d Industrie de Vaucluse. Je prends bonne note que les documents et frais remis lors de la constitution du dossier ne seront pas restitués. CLAUSE PARTICULIERE : L ouverture de la session se fera sous réserve d un nombre suffisant de candidats. Fait à : le : Signature du candidat Signature des parents ou du représentant légal Ne pas remplir ci-dessous Date de la remise du dossier : Tampon d enregistrement E.H.A. Par courrier Main Propre Mail (rayer la mention inutile)

5 Annexe - PROFESSIONS ET CATEGORIES SOCIO-PROFESSIONNELLES (PCS) Il s'agit de la "profession ou catégorie socio-professionnelle" (PCS) des parents au sens INSEE. 10 AGRICULTEURS EXPLOITANTS 21 ARTISANS 22 COMMERCANTS ET ASSIMILES 23 CHEFS D'ENTREPRISE DE 10 SALARIES OU PLUS 31 PROFESSIONS LIBERALES 33 CADRES DE LA FONCTION PUBLIQUE 34 PROFESSEURS, PROFESSIONS SCIENTIFIQUES 35 PROFESSIONS DE L'INFORMATION, DES ARTS ET DES SPECTACLES 37 CADRES ADMINISTRATIFS ET COMMERCIAUX D'ENTREPRISE 38 INGENIEURS ET CADRES TECHNIQUES D'ENTREPRISE 42 INSTITUTEURS ET ASSIMILES 43 PROFESSIONS INTERMEDIAIRES DE LA SANTE ET DU TRAVAIL SOCIAL 44 CLERGE, RELIGIEUX 45 PROFESSIONS INTERMEDIAIRES ADMINISTRATIVES DE LA FONCTION PUBLIQUE 46 PROFESSIONS INTERMEDIAIRES ADMINISTRATIVES ET COMMERCIALES DES ENTREPRISES 47 TECHNICIENS 48 CONTREMAITRES, AGENTS DE MAITRISE 52 EMPLOYES CIVILS ET AGENTS DE SERVICE DE LA FONCTION PUBLIQUE 53 POLICIERS ET MILITAIRES 54 EMPLOYES ADMINISTRATIFS D'ENTREPRISE 55 EMPLOYES DE COMMERCE 56 PERSONNELS DES SERVICES DIRECTS AUX PARTICULIERS 61 OUVRIERS QUALIFIES 66 OUVRIERS NON QUALIFIES 69 OUVRIERS AGRICOLES 71 RETRAITES ANCIENS AGRICULTEURS EXPLOITANTS 72 RETRAITES ANCIENS ARTISANS, COMMERCANTS, CHEFS D'ENTREPRISE 73 RETRAITES ANCIENS CADRES ET PROFESSIONS INTERMEDIAIRES 76 RETRAITES ANCIENS EMPLOYES ET OUVRIERS 81 CHOMEURS N'AYANT JAMAIS TRAVAILLE 82 AUTRES PERSONNES SANS ACTIVITE PROFESSIONNELLE 99 NON RENSEIGNE (INCONNU OU SANS OBJET) Les chômeurs ayant déjà travaillé doivent être codés dans leur ancienne profession

6 Annexe - PROFESSIONS ET CATEGORIES SOCIO-PROFESSIONNELLES (PCS) détail AGRICULTEURS 10 AGRICULTEURS EXPLOITANTS Cultivateur, viticulteur, horticulteur, maraîcher, fermier, métayer, entrepreneur de travaux agricoles (moins de 10 salariés). ARTISANS, COMMERCANTS ET CHEFS D'ENTREPRISE 21 ARTISANS Artisan boulanger, pâtissier, boucher, Artisan maçon, plombier, menuisier, mécanicien, Artisan coiffeur, teinturier,. Artisan d'imprimerie, d'art, Transporteur routier indépendant (moins de 10 salariés). 22 COMMERCANT ET ASSIMILE Tous commerces et prestataires de service de moins de 10 salariés. Epicier, cafetier, restaurateur, hôtelier, forain, libraire, agent immobilier,. 23 CHEF D'ENTREPRISE DE 10 SALARIES ET PLUS CADRES ET PROFESSIONS INTELLECTUELLES SUPERIEURES 31 PROFESSIONS LIBERALES Médecin, dentiste,pharmacien, avocat, architecte, notaire, expert-comptable, 33 CADRE DE LA FONCTION PUBLIQUE Magistrat, inspecteur, administrateur, attaché, officier et élève officier des armées, 34 PROFESSEUR, PROFESSIONS SCIENTIFIQUES Proviseur, principal, professeur agrégé ou certifié, conseiller d'orientation, médecin ou pharmacien salarié, médecin hospitalier, interne des hôpitaux,. 35 PROFESSION DE L'INFORMATION, DES ARTS ET SPECTABLES Journaliste, écrivain, bibliothécaire, danseur, comédien,. 37 CADRE ADMINISTRATIF, COMMERCIAL D'ENTREPRISE Directeur d'agence bancaire, 38 INGENIEUR, CADRE TECHNIQUE D'ENTREPRISE PROFESSIONS INTERMEDIAIRES 42 PROFESSEUR DES ECOLES, INSTITUTEUR ET ASSIMILE Instituteur, directeur d'école, PEGC, maître auxiliaire, conseiller d'éducation, documentaliste, maître d'internat et surveillant d'externat (MISE) 43 PROFESSIONS INTERMEDIAIRES SANTE ET TRAVAIL SOCIAL Puéricultrice, infirmier, assistante sociale, préparateur en pharmacie, éducateur spécialisé, sage-femme,. 44 CLERGE, RELIGUEUX 45 PROFESSIONS INTERMEDIAIRES ADMINISTRATIVES DE LA FONCTION PUBLIQUE Contrôleur des impôts, secrétaire administrative, inspecteur de police, adjudant,. 46 PROFESSIONS INTERMEDIAIRES ADMINISTRATIVES ET COMMERCIALES DES ENTREPRISES Comptable, secrétaire de direction, représentants, maître d'hôtel, photographe,. 47 TECHNICIEN Dessinateur industriel, analyste, programmeur, géomètre, technicien, chimiste, contrôleur laitier,. 48 CONTREMAITRE, AGENT DE MAITRISE Conducteur de travaux, chef de dépôt, chef d'atelier, chef de cuisine,

7 EMPLOYES 52 EMPLOYE CIVIL ET AGENT DE SERVICE DE LA FONCTION PUBLIQUE Aide soignante, ambulancier, agent administratif, commis, agent de service, aide éducateur, préposé, dactylo, standardiste, 53 POLICIER, MILITAIRE Gendarme, pompier, agent de police, agent de sécurité, 54 EMPLOYE ADMINISTRATIF D'ENTREPRISE Secrétaire, dactylo, guichetier, standardiste, hôtesse d'accueil, ou d'accompagnement, employé,. 55 EMPLOYE DE COMMERCE Vendeur, caissière, pompiste, 56 PERSONNELS, SERVICES DIRECTS AUX PARTICULIERS Nourrice, concierge, coiffeur salarié,. OUVRIERS 61 OUVRIER QUALIFIE Mécanicien, ajusteur, conducteur de machine ou d'engin, OHQ, OQ, chef d'équipe, jardinier, menuisier, charpentier, ouvrier d'art, verrier, couturière, chauffeur routier, chauffeur de taxi (salarié), magasinier, 66 OUVRIER NON QUALIFIE Manœuvre, manutentionniste, bagagiste, déménageur, 69 OUVRIER AGRICOLE Marin pêcheur, bûcheron, berger,. 71 RETRAITE AGRICULTEUR EXPLOITANT 72 RETRAITE ARTISAN, COMMERCANT, CHEF D'ENTREPRISE 73 RETRAITE CADRE, PROFESSIONS INTERMEDIAIRES 76 RETRAITE EMPLOYE, OUVRIER RETRAITES AUTRES INACTIFS 81 CHOMEUR N'AYANT JAMAIS TRAVAILLE Pour les chômeurs qui ont déjà travaillé, indiquer la dernière profession, et non "81" 82 PERSONNE SANS ACTIVITE PROFESSIONNELLE ET QUI N'A JAMAIS TRAVAILLE Pour les personnes sans activité professionnelle qui ont déjà travaillé, indiquer la dernière profession et non "82" 99 NON RENSEIGNEE (inconnue ou sans objet)