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1 Code intermédiaire Intermédiaire Date QUESTIONNAIRE/PROPOSITION* DOMMAGES DIRECTS & PERTES D EXPLOITATION *(faisant partie intégrante du contrat) RENSEIGNEMENTS GENERAUX NOM DE L ENTREPRISE : Siège social : Code Postal : Ville : Situation du Risque : Nombre de sites (effectifs,production, fabrication, expédition etc ) : Téléphone : Télécopie : Internet : Nom du responsable assurances : Forme juridique : Date de Création : N Siret : Code NAF : Chiffre d affaire H.T. (par activité) : Marge brute (annuelle) : Croissance annuelle (%) : Effectif : Autres établissement ou filiales lié(s) à un Groupe :

2 ACTIVITES DETAILLEES - Activités principales : - Activités secondaires : - Matières premières utilisées : - Détail du process : - Rubrique du TRE : BATIMENTS N 1 Qualité juridique des bâtiments : Propriétaire Locataire Qualité juridique du Terrain : Propriétaire Locataire Assurances pour compte commun : Oui Non Si SCI Proriétaire : TVA: Oui Non Renonciation à recours : oui non Expertise préalable : oui non Date de l expertise : Société : Surface développée (dont bureau(x)) : Assurance en valeur à neuf ou vétusté déduite : VAN V VD

3 MATERIALITE (par bâtiment) TYPE DE CONSTRUCTION, bardage : OSSATURE de la charpente : MURS EXTERIEURS : NATURE des PLANCHERS : NOMBRE DE NIVEAUX A USAGE INDUSTRIEL OU DE STOCKAGE : TYPE COUVERTURE : SOUS-TOITURE : NATURE : FAUX PLAFOND : NATURE : CHAUFFAGE LOCAUX INDUSTRIELS : NATURE: CHAUFFAGE BUREAUX : NATURE: STOCKAGE/MAGASINS : Méthode de stockage : En communauté avec les unités de production oui non Séparé des ateliers oui non En contiguité avec mur séparatif coupe feu oui non (règle R15 APSAD) Mode et hauteur de stockage : Hauteur maxi de stockage des matières premières : Hauteur maxi de stockage des produits semis finis : m m

4 LOCAUX TECHNIQUES: (description des bâtiments) Transfo : Compresseurs : Chaudieres : Groupe électrogène : PREVENTION Extincteurs controlés : Délivrance Q4 : oui non Nom Organisme : Electricité contrôlée : Délivrance Q18 : oui non Nom Organisme : Thermographie : Délivrance Q19 : oui non Nom Organisme : R.I.A. (Diamètre et longueur) : Délivrance Q5 : oui non Nom Organisme : Nombre : Situation : ateliers magasins autres Sprinklers : Délivrance Q1: oui non Nom Organisme : Bouches ou bornes d incendie : oui non Nombre : Distance du ou des bâtiment(s) : D.A.I. (détection automatique d incendie : Délivrance Q7 oui non Nom Organisme : Reliée à une centrale de télésurveillance oui non Zone surveillée

5 Abonnement Prévention Conseil : oui non Si oui, nom et adresse organisme : Transformateur : Puissance : KVA : Propriétaire : Exutoires de fumées et de chaleur : Délivrance Q17 : oui non Nom Organisme : Extincteurs automatiques : oui non Atmosphère explosive (mise en place d un zonage ATEX) : oui non Balayage et évacuation des poussières et déchets : Fréquence Lieu Travail par points chauds : Utilisation systématique du permis de feu oui non Interdiction de fumer : - Affichée : oui non - Respectée : oui non Centre de secours : Situation des pompiers : kms Professionnels : Délai d intervention prévisible : Exercice sur le site : Equipe de sécurité dans l entreprise : oui non Si oui combien d entrainement dans l année :

6 VOISINAGE - TIERS Voisinage aggravant du risque (type d activité): - Contiguité : - Communauté : - Proximité 10 m : - Séparé 10 m : Si oui, nature : PRODUITS DANGEREUX Liquides/ Gaz inflammable : Si oui - nature : - point éclair : - lieu de stockage, description du batiment ou local : - mode de stockage : - quantité totale : - bac de rétention : Cabine de peinture : - Aux normes en vigueur - Local séparé - Type de méthode employé

7 PROTECTION - MALVEILLANCE Isolement de l établissement : Est-il éloigné d une localité ou habitation : oui non A quelle distance : Est-il clos dans sa périphérie? oui non Si oui, nature des clôtures : Moyens de protections (détection d intrusion) : Protections mécaniques oui non Alarme oui non Périphérique oui non Périmétrique oui non Volumétrique oui non Télésurveillance oui non Toit protégé oui non Gardiennage : Si oui, nature (permanent) : Rondes de nuit : oui non BRIS DE MACHINES BRIS DE MACHINES Liste du matériel à assurer (à joindre si désigné) : Non désigné Valeur à neuf (prix catalogue) : Nature du matériel : Automate de production, four, laminoir etc. (voir liste jointe) Préciser le cas des matériels nécessitant un examen particulier, tant au regard du risque direct, que de la Perte d Exploitation : MACHINES CLE (contrôlant une partie importante de la production en vue de la souscription d une perte d exploitation après bris de machine) Description (marque - type) AUTOMATE Valeur : MACHINE A COUT DE REPARATION ELEVE (matériel dont le coût de réparation - pièces détachées + main d œuvre - est sensiblement supérieur au coût d entretien annuel) Description (marque - type). Valeur : MACHINES FINANCEES EN CREDIT BAIL - PRETEES - LOUEES (matériel pour lequel le crédit bailleur demande une assurance ou matériel loué ou prêté et dont la valeur ou le coût de réparation pourrait être élevé) Description (marque - type). Valeur :

8 CAPITAUX CAPITAUX à l INDICE : -BATIMENTS en valeur à neuf/risques Locatifs : -BATIMENTS en valeur vétusté déduite -RISQUES LOCATIFS SUPPLEMENTAIRES -MATERIEL/AGENCEMENT/EMBELLISSEMENT : -MATERIEL chez les tiers -MARCHANDISES * Fixes * Révisables -MARCHANDISES Confiées -FRAIS et PERTES DIVERS (frais de démolition, déblais, de décontamination, de remise en conformité, privation de jouissance, perte de loyers) -SUPPORT D INFORMATION (moules, modèles, dessins, archives ) -DOMMAGES ELECTRIQUES (first loss) -INVESTISSEMENTS AUTOMATIQUES & ENGAGEMENT EVENTUEL -RECOURS DES VOISINS ET DES TIERS -HONORAIRES D EXPERT -PERTES INDIRECTES FORFAITAIRES % sur BAT et MAT -VOL/VANDALISME/DETERIORATIONS IMMOBILIERES (consécutives à un vol ou à une tentative de vol) -EFFONDREMENT -BRIS DES GLACES -BRIS DE MACHINES (valeur du parc si garantie en premier risque) -Sous limite dégâts des eaux, gel -T Risques INFORMATIQUE -PERTES DE MARCHANDISES (en chambre sous température dirigée) -COULAGE PERTES DE LIQUIDES -INONDATION (hors Catastrophes Naturelles) -PERTE D EXPLOITATION (montant de la Marge brute) Pédiode d indemnisation ou 24 mois Frais et honoraires d expert

9 PERTES D EXPLOITATION (APRES INCENDIE ET RISQUES ANNEXES) MARGE BRUTE (VOIR COMPTE DE RESULTATS) : PERIODE D INDEMNISATION : mois CARENCE FOURNISSEURS : % CARENCE CLIENTS : % Frais supplémentaires d exploitation : Après dommages électriques DELAI DE RECONSTRUCTION SI SINISTRE TOTAL : SI PLUSIEURS ETABLISSEMENTS MONTANT DE LA L.C.I : VALEUR VENALE VALEUR DES ELEMENTS INCORPORELS : PERTES D EXPLOITATION (APRES BRIS DE MACHINES et INFORMATIQUE) PERIODE D INDEMNISATION : mois % DE CONTROLE DU C.A. PAR MATERIEL ASSURE : PIECES DETACHEES EN STOCK POUR DEPANNAGE : oui non TEMPS NECESSAIRE AU DEPANNAGE : TEMPS DE REMPLACEMENT DU MATERIEL DETRUIT : Observations :

10 SINISTRES ANTERIEURS DES 5 DERNIERES ANNEES (payés et en suspens) DATE MONTANT NATURE Résiliation au cours des 5 dernières années : Oui Non Si oui motif de la résiliation : Etes-vous les tenants du risque? Oui Non Pour quelles raisons vous nous présentez cette affaire? Date d effet souhaitée : Echéance principale :

11 Modalité de paiement de la prime : Annuelle Semestrielle Trimestrielle A le Visa courtier Le Proposant (pour certification de la signature du Proposant) (signature et le cas échéant timbre commercial) Précédés de la mention «certifié exact» Le Proposant certifie que les déclarations qui précèdent et qui doivent servir à l établissement du CONTRAT sont à sa connaissance exactes.toute omission, toute déclaration fausse ou inexacte, pourrait entraîner la nullité du CONTRAT ou exposer l Assuré à supporter la charge de tout ou partie des indemnités (articles L et L du Code des Assurances). DOCUMENTS A JOINDRE : -BAIL -PLAN (S) des bâtiments/photos -Q1 -Q4 -Q5 -Q7 -Q17 -Q18 -Q19 -Rapport de visite complet (celui d un assureur précédent peut convenir) -Expertise préalable -Plaquette de présentation commerciale

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