Colloque CNFPT «La santé pour tous : plus que jamais un enjeu territorial» 25 et 26 juin 2007 à Nancy

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1 Colloque CNFPT «La santé pour tous : plus que jamais un enjeu territorial» 25 et 26 juin 2007 à Nancy ATELIER 5 Du dépistage en milieu scolaire à l accès aux soins SYNTHÈSE

2 Du dépistage en milieu scolaire à l accès aux soins Atelier n 5 Béatrice GROS, infirmière territoriale, ville de Rennes Colette BAUBY, médecin, SNMPMI Stéphanie TUBERT-JEANNIN, professeur d Université, UFR de Chirurgie dentaire de Clermont- Ferrand Animateur : François-Paul DEBIONNE, médecin directeur de la santé publique et environnementale, ville de Grenoble Les collectivités territoriales sont concernées par le dépistage en milieu scolaire via les PMI ou les services de médecine scolaire dont elles se sont dotées. L accent sera mis au cours de l atelier sur l accès aux soins après le dépistage. I. La promotion de la santé orale en milieu scolaire à Clermont-Ferrand (Stéphanie TUBERT-JEANNIN) Le système de soins dentaire est marqué par l aspect curatif et le fait que les soignants sont très majoritairement libéraux. Les conditions de prise en charge sont toutefois satisfaisantes. Par ailleurs, Clermont-Ferrand se caractérise par des inégalités sociales, le nord et le sud de la ville étant des zones plus pauvres. Un bilan épidémiologique a été réalisé au cours des années 2003 et 2004 auprès de 453 enfants de cinq ans issus de 21 écoles publiques. Il en ressort que les maladies dentaires sont plus nombreuses dans les quartiers défavorisés et moins soignées. Un programme de promotion de la santé orale a été défini. Il vise à promouvoir les habitudes de vie favorable à la santé, à favoriser le brossage pluriquotidien des dents et à promouvoir les soins des caries existantes. Le programme est financé par l URCAM et mis en place par la Faculté de chirurgie dentaire en lien avec l association AOI (Aide Odontologique Internationale). Des partenariats sont recherchés avec le milieu scolaire. Le programme concerne les enfants de quatre et cinq ans. Les enfants bénéficient d un examen dentaire bisannuel et d un programme d éducation au brossage des dents de façon autonome. Des réunions d information sont organisées avec les enseignants. Les parents sont également concernés. Ils sont incités à emmener leurs enfants chez le dentiste. Un suivi des familles est assuré par les infirmières. Les étudiants en chirurgie dentaire sont également engagés dans le programme. Après deux années de mise en œuvre, le dispositif a été évalué. Si les résultats sont très positifs s agissant de l hygiène buccale des enfants, ils le sont moins concernant les soins. Les enseignants et les familles acceptent de fait difficilement le programme. Les parents ne sont que 56 % à savoir que leur enfant a une dent cariée après l examen. Le nombre de dents soignées augmente, mais la proportion d enfants dont les caries ne sont pas traitées ne diminue pas. L impact du programme est donc cliniquement mineur pour ce qui concerne les soins. De manière générale, le dépistage dentaire vise à identifier les enfants qui ont besoin de soins. A l école, le dépistage permet de détecter les lésions avancées. Certains enfants ont en outre plusieurs Nancy, les 25 et 26 juin

3 caries. Une étude britannique a montré que les soins étaient identiques parmi des groupes bénéficiant d un dépistage et d autres ne bénéficiant pas de dépistage. Les parents doivent savoir que l enfant a des caries, puis décider de réaliser les soins et enfin attendre que les soins soient terminés. Or ces démarches impliquent de nombreux éléments, allant de l offre de soins au comportement de l enfant et des parents face aux soins dentaires. Il est en outre difficile pour un praticien de soigner des enfants en bas âge sans une formation spécifique et les praticiens sont peu nombreux dans les quartiers en difficulté. Le dépistage en milieu scolaire n est donc efficace que si un programme de qualité est mis en place et si la filière de soins est structurée en conséquence. II. La santé buccodentaire à Rennes (Béatrice GROS) En tant que membre du réseau européen des villes santé, Rennes cherche à lutter contre les inégalités de santé. Elle travaille sur la santé buccodentaire dans le cadre d un partenariat avec l Inspection académique depuis 1979 et avec dix autres partenaires, dont la DDASS, la CPAM et le CHU depuis La priorité est donnée aux enfants des écoles situées dans les zones urbaines sensibles. Les campagnes de prévention ont lieu dans les écoles, où des animations sont organisées, ainsi que des dépistages, quand les parents donnent leur accord. Une diététicienne intervient dans ces mêmes écoles en parallèle des chirurgiens dentistes. Une action est par exemple en cours sur le thème du goûter. La Faculté d odontologie réalise en outre régulièrement des études. La moitié des enfants dépistés ont une carie. Ils sont adressés à leur dentiste et un suivi est assuré quelques mois après, afin notamment de répondre aux questions des parents sur l accès aux soins. Toutefois, les parents sont peu nombreux à se déplacer. Les enseignants sont également impliqués dans le programme d hygiène buccodentaire. Le nouveau dispositif mis en place par la CPAM propose un examen bucco dentaire gratuit chez le dentiste pour tous les enfants de 6, 9, 12, 15 et 18 ans. L Assurance maladie lance également un appel à projet pour les actions de sensibilisation collectives dans les écoles auprès des enfants de 6 et 12 ans. Dans ce contexte, la convention passée par la ville de Rennes devrait évoluer. III. Le dépistage des troubles du langage (Colette BAUBY) Les questions de santé psychique et de santé intellectuelle sont sans doute aussi importantes que les questions de santé physique. Les PMI en sont conscientes et s intéressent en particulier au dépistage des troubles du langage, dans le cadre de leurs actions dans les écoles maternelles. Les médecins de PMI connaissent relativement bien les difficultés de langage des enfants. On sait que les enfants qui ne sont pas sollicités développent moins bien leur langage que les autres et que les enfants de migrants rencontrent plus de difficultés scolaires. Le retard de langage varie de 3 mois à un an à l entrée en école maternelle et il augmente avec l âge. Il en va de même des enfants issus de famille en grande précarité. Les équipes de PMI réalisent des bilans de santé en école maternelle depuis C est dans le cadre de ces bilans globaux réalisés à l âge de trois ou quatre ans que l attention est Nancy, les 25 et 26 juin

4 particulièrement portée sur le développement du langage. La plupart des PMI utilise l ERTL 4, outil mis en place par le département de Meurthe et Moselle et l Ecole nationale de santé publique. Dans les Hauts de Seine, 19 % des enfants de 3/4 ans présentent des difficultés de langage. A Gennevilliers, la proportion est comprise entre un quart et un tiers des enfants. Les troubles sont très nombreux vers l âge de 3 ans, mais diminuent vers 4 ans, c est pourquoi les médecins de PMI ont choisi de réaliser l examen à 4 ans. Quand des troubles sont diagnostiqués, les enfants sont envoyés pour l ordonnance de prise en charge vers la PMI ou vers le médecin traitant, voire vers le CMP du quartier, où les soins sont gratuits. Quand les difficultés ne sont pas importantes, une discussion s engage entre le médecin de PMI de l école et l enseignant pour une prise en charge en petit groupe de langage et le bilan de langage est renouvelé. Pour les enfants ayant des difficultés importantes, des groupes de langage sont mis en place dans les écoles ainsi qu une prise en charge extérieure. La démarche de la PMI est expliquée aux parents en début d année. Le travail en école maternelle accentue la vigilance des médecins de PMI sur le langage des toutpetits et permet d attirer l attention des parents sur cette question. De fait, une mobilisation de tous est nécessaire pour progresser. IV. Débat Le thème de la santé buccodentaire chez les enfants est apparu comme essentiel lors de la préparation du colloque, ainsi que celui des troubles du langage. L acquisition du langage est en effet particulièrement importante. Le ministère de la Santé a d ailleurs publié un guide sur les troubles du langage. Les médecins de PMI ont participé à sa rédaction. Ils n en sont toutefois pas cosignataires, car ils n ont pu faire figurer ni le fait que 19 % des enfants de 3/4 ans présentent un décalage dans l apprentissage du langage, ni la nécessité d une réévaluation des enfants après quelques mois par les médecins traitants. Il paraît regrettable que seuls les troubles spécifiques du langage soient pris en compte dans les plans nationaux, alors que ces troubles sont liés aux troubles psychiques, au milieu social, etc. Les décalages sont, il est vrai, plus difficiles à prendre en charge. Néanmoins, traiter les troubles très tôt permet de prévenir des troubles plus graves par la suite. Les soins des orthophonistes sont intéressants dès 4 ans, à titre préventif en particulier. On peut s interroger, de manière plus générale, sur le sens du dépistage. Mais on constate qu il est utile, quand on dresse un bilan des réseaux d'aides spécialisées aux élèves en difficulté (RASED) par exemple. Il devient réellement efficace quand la prise de conscience des parents est réelle et qu un suivi est organisé. Sinon, les bilans ne sont pas suivis d effets. La situation est plus aisée quand les enfants sont suivis par la PMI depuis leur naissance. Le CNFPT d Auvergne propose des formations de prévention auprès des enfants pour les infirmières territoriales qui travaillent dans les écoles. Les aspects sociologiques sont pris en compte, de même que les questions de nutrition par exemple. La même démarche est menée avec les assistantes sociales qui jouent un rôle dans le suivi des enfants. La ville de Grenoble a choisi pour sa part de recruter un dentiste qui assure les dépistages. Une assistante l aide pour les dépistages des groupes scolaires des zones ZUS, dans le cadre du dispositif de réussite éducative. Un suivi est assuré également, et le dentiste est en lien avec l équipe de santé scolaire de chaque école. Un programme de prévention est construit dans chaque école avec les enseignants, pour les grandes sections et les CP. Pour les enfants scolarisés, la prévention consiste à expliquer la naissance des dents, à parler de la nutrition et à organiser une Nancy, les 25 et 26 juin

5 séance de brossage individuel. 30 % des enfants ont entre une et quatre caries et 11 % plus de sept caries. Il serait à ce sujet très intéressant que les médecins de PMI sensibilisent les parents au syndrome du biberon. Il est important de soigner les enfants en bas âge, de préférence à l hôpital, car ils souffrent de leurs caries et que les dents cariées présentent un risque infectieux. Le Fonds national de prévention d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS) soutenait par ailleurs par le passé des actions locales. Désormais, la CNAM décide de mener une campagne nationale et s adresse directement aux assurés. Cette action ne risque-t-elle pas de contrecarrer les actions locales? Dans certaines villes, elle conduit à interroger des tranches d âges différentes de celles concernées par la campagne. Cette dernière s inscrit dans le plan national de santé publique, mais le taux de participation risque d être aussi faible que celle du bilan bucco-dentaire (BBD). Néanmoins, le plan d accompagnement peut être intéressant, mais toutes les actions en cours ne s inscrivent pas dans le cadre défini nationalement. Deux dispositifs sont proposés : l un consiste à informer pendant une heure dans les écoles et l autre est plus souple, mais il ne permet sans doute pas de prendre en compte les situations locales. Les actions de prévention buccodentaire s inscrivent en outre dans des actions plus larges sur la nutrition ou sur le sport. Les villes cherchent ainsi à donner une cohérence à leurs actions de santé et à impliquer de nombreux professionnels. Les conseillères en économie sociale et familiale proposent par exemple dans certaines villes des ateliers sur le sommeil, les soins d'hygiène comme le lavage des mains et le petit-déjeuner qui sont plébiscités par les parents. L éducation de ces derniers est souvent utile et passe par des actions globales sur le bien-être et la santé, qui permettent de parler de la nutrition. De même, les bilans réalisés par les médecins de PMI en école maternelle sont globaux et concernent la santé buccodentaire comme l obésité et les troubles du langage. Par ailleurs, le dépistage ne suffit pas, il convient de s intéresser à l accès aux soins. Or les dentistes comme les médecins sont moins nombreux dans les zones sensibles que dans les autres quartiers. Il serait sans doute nécessaire également que les dentistes soient plus pédagogues avec les adultes et les enfants en vue d'une meilleure conscience de l'importance de mener les soins à terme. La population concernée a en outre besoin d une aide spécifique, notamment en raison de sa précarité économique, mais aussi de plus grandes difficultés à aller au bout de soins requis. Souvent, les enfants qui souffrent de caries multiples sont concernés par d autres pathologies. En cela, les caries multiples sont un indicateur important d'inégalités de santé, à la fois sociales, culturelles et territoriales. Nancy, les 25 et 26 juin

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