Athlétic Sport Cavaillonnais Siège social : Mairie de Cavaillon-Place Joseph Guis- B.P CAVAILLON cédex

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1 Athlétic Sport Cavaillonnais Siège social : Mairie de Cavaillon-Place Joseph Guis- B.P CAVAILLON cédex FICHE D'ADHESION N de licence :... Nouvelle adhésion :... Certificat Médical :... Nom :... Prénom :... Date de naissance :.../.../... Sexe : M / F Nationalité :... obligatoire* :... * Les informations du club vous seront communiquées via cette adresse mail, ainsi que la licence envoyée par la FFA. Adresse :... Code Postal :... Ville :... Établissement scolaire :... Responsable légal :... Tel de l'athlète : / / / / / Tel Père : / / / / / Tel Mère : / / / / / Personne à contacter en cas d'urgence : / / / / / Bulletin d'adhésion rempli et signé. Certificat médical de moins de 6 mois «Non contre indication à la pratique de l'athlétisme en compétition». 2 enveloppes timbrées à vos noms et adresses. 1 photo d'identité de baby athlé à poussin. L'autorisation parentale pour les mineurs et le droit à l'image. Montant de la cotisation correspondant à la catégorie de l'adhérent. Date et signature : Dossier à fournir

2 NOM : PRENOM : TARIF DES COTISATIONS 2016/2017 CATEGORIES TARIFS HORAIRES D'ENTRAINEMENT PISTE BABY ATHLE ,00 ECOLE D'ATHLETISME ,00 14h30 16h 14h 16H HORAIRES D'ENTRAINEMENT HORS STADE ET DEMI FOND POUSSINS ,00 BENJAMINS ,00 MINIMES ,00 CADETS ,00 JUNIORS à MASTERS à partir de ,00 MARCHE NORDIQUE 150,00 14h 16h 14h 16h SAMEDI 10h 12h / / / MARDI / 18H 20H MARDI / JEUDI / 18H 20H LUNDI / / SAMEDI MATINS BIEN ETRE SANTE 140,00 MARDI / 18h30 20h RENFORCEMENT MUSCULAIRE UNSS CAVAILLON collèges P.G, C.H, Saint Charles lycée Ismaël Dauphin 80,00 18h / 20h Benjamins, minimes: 65,00 cadets : 100,00 TRIATHLON 100,00 2ème licence et plus pour les poussins et les éveils 2ème licence et plus de Benjamins à Vétérans Maillot du Club Entourer votre taille 120,00 95,00 20,00 Port obligatoire en compétition Règlement : Montant de la cotisation :... Montant du maillot du club :... Total à régler :... Règlement en plusieurs fois possible. F: S/M/L/XL H: S/M/L/XL/XXL

3 VIE DU CLUB L'ASCavaillon a pour but de favoriser la pratique de l'athlétisme. En adhérant au club, vous vous engagez à participer aux compétitions cross, piste. La présence aux compétitions est importante pour le club. (Championnats, interclubs). - Ces compétitions qui exigent des déplacements impliquent des dépenses et une organisation pour le club. Vous devez vous manifester à l'avance pour confirmer votre participation. - Un entraînement régulier est nécessaire à votre progression. Aide à la vie du club : Accepteriez-vous d'aider le club sur les points suivants : Rappel : Nom :... Prénom :... N tel : / / / / / 1. Aide à l'organisation écotrail (11/12/2016) : oui non 2. Aide à l'organisation semi marathon (09/04/2017) : oui non 3. Aide à l'organisation du cross départemental (08/01/2017) : oui non 4. Participation aux interclubs : oui non 5. Accompagnement lors des déplacements : oui non 6. Encadrement des jeunes lors des entraînements : oui non (formation prise en charge par le club) 7. Jury : oui non IMPORTANT :Une compétition, une animation ne peuvent avoir lieu sans la présence de jury. Nous souhaitons créer une équipe de jury dans le club, formation prise en charge par le club.

4 Athlétic Sport Cavaillonnais Siège social : Mairie de Cavaillon Place Joseph Guis - B.P CAVAILLON cedex AUTORISATION PARENTALE (pour les enfants mineurs) Je, soussigné(e), Madame, Monsieur, agissant en qualité de mère, père, tutrice, tuteur de l'enfant., autorise les responsables de l A.S.C. à prendre toutes les dispositions utiles et nécessaires en cas d urgence, à charge de m en prévenir au plus tôt. J autorise l A.S.C. à publier des photos concernant mon enfant sur son site internet. Fait à, le / / / Mention manuscrite «lu et approuvé» et signature :

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