Evénements indésirables médicamenteux Principe des REMED

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1 Evénements indésirables médicamenteux Principe des REMED Rémy COLLOMP Pharmacien CHU de Nice Responsable groupe Gestion des Risques Société Française de Pharmacie Clinique SFAR 2016 REMED R Collomp

2 DÉCLARATION DE LIEN D INTÉRÊT Pas de liens d intérêt avec le sujet traité SFAR 2016 REMED R Collomp

3 Les erreurs médicamenteuses Les facteurs impliqués Comment les analyser? La REMED SFAR 2016 REMED R Collomp

4 Les erreurs médicamenteuses Une origine multiple SFAR 2016 REMED R Collomp

5 Les erreurs médicamenteuses Fréquentes et évitables SFAR 2016 REMED R Collomp

6 Les facteurs impliqués Une évolution vers les facteurs humains et organisationnels FHO SFAR 2016 REMED R Collomp

7 Les facteurs impliqués Une évolution vers les facteurs humains et organisationnels : FHO SFAR 2016 REMED R Collomp

8 Les facteurs impliqués Une évolution vers les facteurs humains et organisationnels FHO SFAR 2016 REMED R Collomp

9 Comment les analyser? Eviter qu un incident ne survienne Culture sécurité Analyse a priori Eviter qu un incident ne se reproduise Analyse a posteriori Retour d expérience SFAR 2016 REMED R Collomp

10 Comment les analyser? SFAR 2016 REMED R Collomp

11 Comment les analyser? Approche séquentielle SFAR 2016 REMED R Collomp

12 Comment les analyser? Une profonde évolution des idées Reason, J. 2003, L erreur humaine, PUF ERREURS LATENTES Pression à l erreur par défaut d organisation, de communication ou de conception sûre des matériaux et interfaces ERREURS PATENTES Erreurs & violations des acteurs médicaux Le modèle du fromage Suisse DEFENSES EN PROFONDEUR dont certaines sont érodées par routine, manque de moyens, etc Auto détection et récupération EVENEMENT INDESIRABLE Exemples Arrêt de progression par une barrière efficace Pression à la production Plateau technique incomplet Mauvaise organisation des interfaces Fatigue Personnel manquant Distractions SFAR 2016 REMED R Collomp

13 Comment les analyser? ALARM SFAR 2016 REMED R Collomp

14 Les erreurs médicamenteuses Les facteurs impliqués Comment les analyser? La REMED SFAR 2016 REMED R Collomp

15 La REMED Quelques dates importantes 2002: AAQTE Réseau REEM 2008 : Diffusion de REMED : Etude MERVEIL 2012 : REMED : Partenariat avec CFAR SFAR 2016 REMED R Collomp

16 La REMED Méthode RMM SFAR 2016 REMED R Collomp

17 Principe de la REMED Un kit : approche globale vis-à-vis de l analyse des EM 1. Faciliter l expression 2. Repérer les documents utiles 3. Identifier les produits de santé 4. Caractériser l erreur médicamenteuse 5. Diagnostiquer les causes Diagramme des 7M 6. Pondérer les causes 7. Construire un scénario 8. Rédiger le compte rendu d analyse approfondi 9. Prioriser les mesures d amélioration 10. Repérer un EI à l aide des événements sentinelles SFAR 2016 REMED R Collomp

18 Validation de la REMED L Étude MERVEIL Étude Multicentrique pour l Évaluation de la ReVue des Erreurs et leur Iatrogénie Liées aux médicaments 74 établissements investigateurs Tout profil; France ++, Belgique et Luxembourg 283 erreurs médicamenteuses traitées 1082 professionnels participants Questionnaires appropriation, organisation SFAR 2016 REMED R Collomp

19 La REMED 2 v 2012 REMED V2 SFAR 2016 REMED R Collomp

20 La REMED en pratique QUAND? EM graves ou «pédagogiques» Par QUI? Professionnels de santé ou gestionnaire de risques Formation a minima COMMENT? Multidisciplinaires : acteurs concernés Lors de réunion / RMM, CREX, staff.. SFAR 2016 REMED R Collomp

21 La REMED en pratique SFAR 2016 REMED R Collomp

22 La REMED en pratique SFAR 2016 REMED R Collomp

23 La REMED en pratique SFAR 2016 REMED R Collomp

24 La REMED en pratique SFAR 2016 REMED R Collomp

25 La REMED en pratique SFAR 2016 REMED R Collomp

26 La REMED en pratique Défaillance Accident Diminuent la probabilité d occurrence de l EM Récupération L erreur est arrivée mais n a pas de conséquences Atténuation L accident est arrivé Mais les conséquences sont limitées Facteurs contributifs Mesures de prévention Prévention On évite l erreur Caractéristiques patient Diminuent la probabilité d occurrence des conséquences liées à l EM Erreur médicamenteuse Mesures d interception Caractéristiques organisation Diminuent la gravité des conséquences liées à l EM Mesures de récupération Caractéristiques événement Conséquences pour le patient Conséquences institutionnelles Mesures d amélioration Actions prises pour sécuriser la prise en charge du patient et l exercice des professionnels SFAR 2016 REMED R Collomp

27 La REMED en pratique SFAR 2016 REMED R Collomp

28 La REMED en Anest Réa Testée avec plusieurs EM spécifiques A-R Adaptée + Ajustée a minima Intérêt de coupler à un recueil : base de données Lien avec accréditation SFAR 2016 REMED R Collomp

29 REMED : La synthèse Spécifique erreurs médicamenteuses (médicaments et DM) Intérêt et limites de la spécificité Quelle que soit l étape de la PEC médicamenteuse Quelle que soit l organisation de l établissement Adaptée aux EM d anesthésie réanimation soins intensifs S intègre modalités de gestion des risques : RMM, CREX, staff qualité risques Ne pas oublier le REX E learning et base REX à élaborer ensemble SFAR 2016 REMED R Collomp

30 En savoir plus La REMED SFAR 2016 REMED R Collomp

31 SFAR 2016 REMED R Collomp

32 Merci de votre attention SFAR 2016 REMED R Collomp

33 Quizz n Vous avez 30 secondes pour répondre à chaque question, les réponses peuvent être simples ou multiples! SALLE MAILLOT / 243 / 252A / 352A

34 QUIZZ REMED #1 1. Les événements indésirables médicamenteux restent fréquents et évitables dans environ 40% des cas. 2. La méthode de référence d analyse des erreurs médicamenteuses est l analyse cause/effets. 3. Les erreurs médicamenteuses doivent être analysées uniquement par les gestionnaires de risque. 4. Des actions efficaces peuvent être menées même avec un faible nombre de déclarations d erreurs médicamenteuses. 5. Les erreurs ce n est pas moi mais mon collègue.

35 QUIZZ REMED #2 1. REMED permet d atteindre le risque zéro. 2. REMED est une méthode d analyse systémique des erreurs médicamenteuses 3. Les facteurs humains et organisationnels ne sont pas pris en compte dans REMED. 4. REMED est adaptée aux erreurs médicamenteuses en anesthésie réanimation. 5. Le REX après analyse par REMED est primordial.

36 réponses Quizz 1 1 V; 2 F; 3 F; 4 V; 5 F Quizz 2: 1 F; 2 V; 3 F; 4 V; 5 V