La PPR chez le diabétique, indications et conduite du traitement. Véronique Pagot-Mathis, CHU Rangueil,Toulouse

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Thomas Bélanger
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1 La PPR chez le diabétique, indications et conduite du traitement Véronique Pagot-Mathis, CHU Rangueil,Toulouse

2 La PPR est le traitement de choix de la RDP non compliquée ; ses indications varient en fonction des stades de la RD et des situations cliniques.

3 Efficacité de la PPR L efficacité de la PPR a été démontrée par des études prospectives randomisées : la DRS ( ) dans la RDP La PPR réduit de plus de 50% le risque de cécité légale à 5 ans chez les patients porteurs d une RDP non compliquée Elle permet la régression des NVPR et/ou NVPP dans 70 à 90% des cas.

4 Efficacité de la PPR ETDRS (1991) : comparaison PPR immédiate vs surveillance jusqu à l apparition de facteurs de «haut risque» dans la RDNP sévère et la RDP débutante Moindre évolution vers les facteurs de «haut risque», pas de différence significative en terme d AV finale Recommandations : pas lieu de traiter avant le stade de RDNP sévère

5 Mécanisme d action de la PPR Amélioration de l oxygénation des couches internes de la rétine par destruction des photorécepteurs Suppression du stimulus de l angiogénèse Production par l EP détruit d un inhibiteur de la néovascularisation

6 Indications et chronologie de la PPR PPR urgente et obligatoire PPR non urgente, mais obligatoire PPR non urgente et facultative

7 PPR urgente et obligatoire RDP + facteurs de haut risque RDP + rubéose irienne GNV

8 RDP + facteurs de «haut risque» NVPP étendus > 1/4-1/3 diamètre papillaire (RDP sévère) ou Hémorragie pré-rétinienne et/ou intra-vitréenne compliquant des NVPP quelque soit leur taille ou des NVPR > 1/2 diamètre papillaire

9 RDP + néovascularisation irienne néovascularisation irienne +/- hypertonie pourtour pupillaire et angle irido-cornéen

10 Le glaucome néovasculaire oeil rouge, douloureux, hypertonie sup. 40 mmhg, oedème de la cornée hospitalisation première séance de PPR de 1000 impacts dès l arrivée ALR +++

RDP + facteurs de «haut risque» chronologie PPR démarrée dans la semaine 1 séance de 400-500 impacts tous

11 RDP + facteurs de «haut risque» chronologie PPR démarrée dans la semaine 1 séance de impacts tous les 15 jours par œil; PPR en 6 semaines à 2 mois traitement d une maculopathie lors de la première séance de PPR

12 RDP + néovascularisation irienne chronologie PPR démarrée en urgence PPR en 10 à 15 jours Traitement d une maculopathie lors de la première séance de PPR

13 PPR non urgente, mais obligatoire RDP minime à modérée sans facteurs de «haut risque» RDNP sévère (RDPP) avec facteurs de gravité PPR en prévention de la baisse de vision Donc limiter les complications de la PPR Et informer le patient et espacer les séances

14 RDP minime à modérée débuter dés le diagnostic posé 1 séance tous les mois par oeil

15 RDP minime à modérée traiter une maculopathie lors de la première séance et PPR 1 mois plus tard surveillance de l acuité visuelle avant la séance par l interrogatoire OCT maculaire si baisse de l AV et espacement des séances

16 RDNP sévère microanévrysmes ou hémorragies rétiniennes dans 4 quadrants, ou veines moniliformes dans 2 quadrants de la PR, ou AMIR dans 1 quadrant de la PR Respecter la définition de la RDNP sévère (421)

17 RDNP sévère, facteurs de gravité Grossesse Puberté Pompe à insuline Insulinothérapie intensive Chirurgie de la cataracte RDP controlatérale

18 RDNP sévère, facteurs de gravité chronologie PPR toutes les 6-8 semaines traitement d une maculopathie avant le début de la PPR

siliconés PPR dés les 1ers jours post-op si OM pré-op ou post-op

19 RDNP sévère + cataracte si PPR possible, laser R ou J si PPR impossible, phacoémulsification avec implant d au moins 6mm, non siliconés PPR dés les 1ers jours post-op si OM pré-op ou post-op immédiat, traitement de la maculopathie avec PPR différée de quelques semaines

compliance, si ischémie s aggrave PPR un oeil toutes les 6-8 sem et

20 RDNP sévère, sans facteurs de gravité PPR discutée surveillance tous les 6 mois avec angiographie si monophtalme, si mauvaise compliance, si ischémie s aggrave PPR un oeil toutes les 6-8 sem et surveillance de l oeil adelphe, ou PPR un oeil et périphérie de l oeil adelphe

21 Comment réaliser en pratique une PPR?

22 PPR en pratique, modalités anesthésiques? Ambulatoire (anesthésie de contact) Associations antalgiques et/ou AINS 1/2 heures avant la séance ALR rétro ou péribulbaire avec consultation de pré-anesthésie, malade perfusé et local approprié

$diminuer les phénomènes de diffraction en présence d une$

23 PPR en pratique, longueur d onde longueur d onde indifférente monochromatique vert(514 nm) ou Yag doublé(532 nm) R ou J pour diminuer les phénomènes de diffraction en présence d une cataracte monochromatique vert (+ J) pour le traitement de la maculopathie

$microns s il existe des phénomènes de diffraction ou$

24 PPR pratique, les constantes diamètre du spot fonction des verres utilisés 500 microns : V3M, Centralis Direct, VM grandchamps, Transéquator diminué à 400 microns s il existe des phénomènes de diffraction ou mauvais marquage

25 PPR en pratique, les constantes microns : PFS, Quadrasphérique, Superquad 160

26 PPR en pratique, les constantes Temps d exposition : en général 0.1 à 0.07 secondes 0.2 si le marquage est insuffisant 0.05 si douleurs (en augmentant l intensité) 0.5 à 1 si trouble des milieux

27 PPR en pratique, les constantes L intensité : celle qui permet d obtenir un impact rétinien d un blanc franc et de la taille du spot

28 PPR en pratique, le type PPR non confluente de impacts, en 6 séances de 500 impacts 2 séances au pôle postérieur au VM (1/2 rétine inférieure, traitement d une maculopathie) 2-3 séances QS, SQ, PFS V3M miroir équatorial en périphérie

29 PPR, les complications respect de l espacement des séances et des constantes complications irréversibles BAV par OM+++

30 PPR, les complications Réduction du CV Gêne en vision crépusculaire Éblouissement DSR exsudatif Décollement ciliochoroïdien (myopisation transitoire) BAV modérée à 6 semaines à 4 mois après la PPR transitoire

mois pour traiter si aggravation d un om pré-éxistant,

31 PPR, les complications, oedème maculaire si quelques semaines aprés la fin de la PPR : OM transitoire, régressif, attendre 6 mois pour traiter si aggravation d un om pré-éxistant, irréversible, péjoratif, injection de Triamcinolone, traitement chirurgical?

32 Echecs de la PPR si NVPR aprés 3-4 mois, surveillance. Possibilité de retraiter autour des NVPR ou occlusion directe

33 Echecs de la PPR si NVPP actifs après 3-4 mois, compléter la PPR entre les impacts et/ou en PR

34 PPR est le traitement de la RDP et de la RDNP sévère avec facteurs de gravité facilitée par le matériel connaitre les indications respecter le rythme des séances éviter la BAV post-ppr informer le patient sans l effrayer s entourer du med.traitant et du diabétologue

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