Cancer et travail. Colloque. Mardi 14 décembre Couvent des Cordeliers amphithéâtre Pasquier 21, rue de l école de Médecine Paris

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1 colloque cancer et travail Couvent des Cordeliers amphithéâtre Pasquier 21, rue de l école de Médecine Paris Mardi 14 décembre 2010 Colloque Cancer et travail PROGRAMMES ET CONFÉRENCES 1

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3 colloque cancer et travail 3 PROGRAMME 8h30 9h00 Session 1 9h30 10h30 10h45 Accueil Ouverture Dominique Maraninchi (INCa) Jacques Raynaud (ARC) Marcel Goldberg (Inserm) Genèse des cancers professionnels Modérateur : Christelle DAVID-BASEI (ARC) État des lieux : De l exposition à la reconnaissance des cancers professionnels ellen IMBERNON (InVS, Département Santé Travail) Facteurs de risques professionnels des cancers du poumon et des voies aérodigestives supérieures (étude ICARE) Danièle LUCE, Isabelle STUCKER (Inserm U 1018-CESP) Étude de l incidence des cancers et de la mortalité en milieu agricole en France (étude AGRICAN) Pierre LEBAILLY (Centre François Baclesse, Caen, GRECAN, EA 1772) Facteurs de risques professionnels des cancers du sein : étude cas-témoins en Ille-et-Vilaine et en Côte d Or (étude CECILE) Pascal GUENEL (Inserm U 1018-CESP) Questions / échanges avec la salle Pause Session 2 11h15 12h15 12h30 Travailler avec ou après un cancer Modérateur : Norbert AMSELLEM (INCa) État des lieux : Situations de travail et trajectoires professionnelles des actifs atteints de cancer Marie MENORET (Université Paris 8) l expérience du cancer : quelles stratégies de régulation dans l activité de travail? anne-marie WASER (LISE - CNAM) impact psychosocial du cancer du sein et facteurs associés aux trajectoires professionnelles des femmes jeunes en région Provence-Alpes-Côte-d Azur (PACA) lucille GALLARDO (Inserm U912 / ORS PACA) les logiques d action des entreprises à l égard des salariés atteints du cancer : une comparaison France/Allemagne bruno MARESCA (CREDOC) Questions / échanges avec la salle Cocktail «déjeunatoire» - Salle Marie Curie

4 4 colloque cancer et travail Session 3 14h00 15h00 Contributions du travail aux inégalités sociales face au cancer Modérateur : Sylvie CELERIER (Centre d Études de l Emploi) État des lieux : Différences sociales d exposition aux risques professionnels de cancer et de répercussion sur l emploi Gwenn MENVIELLE (Inserm U 1018-CESP) Sous-traitance, travail temporaire et cancers professionnels : connaissance, reconnaissance et prévention annie THEBAUD-MONY (Inserm/Université Paris 13) Situations de travail et trajectoires professionnelles des actifs atteints de cancer alain PARAPONARIS (Inserm U912 - ORS PACA) Questions / échanges avec la salle Table ronde Cancer et travail : quelles questions, quelles solutions? 15h30 Modérateurs : Jean-Pierre GrÜnfeld, Emmanuel Henry (IEP Strasbourg) Participants : Arnaud de Broca, secrétaire général de la FNATH (Association des accidentés de la vie) Gérard LUCAS, médecin du travail secrétaire national du SNPST (Syndicat National des Professionnels de Santé au Travail) Michel Yahiel, président de l Association nationale des DRH Noëlle Lasne, Médecin du travail, co-fondatrice de Médecins sans frontières huguette MAUSS, présidente du FIVA (Fonds d indemnisation des victimes de l amiante) Claire LALOT, collectif d associations Chroniques associés 17h00 17h30 Questions / échanges avec la salle Conclusion et clôture

5 colloque cancer et travail 5 INTRODUCTION L INCa et l ARC ont lancé conjointement, en 2006 et 2007, deux appels à projets de recherche s inscrivant dans les orientations du premier plan cancer et abordant respectivement sous deux angles distincts le thème général «cancer et travail». Le premier de ces appels à projets visait à explorer les conséquences de la maladie et de ses traitements sur les situations d emploi et de travail des personnes atteintes ; le second visait à mieux connaître les facteurs de risque professionnels des cancers et les conditions de leur reconnaissance sociale comme maladies d origine professionnelle. Ce colloque est l occasion de rendre compte et de discuter des résultats d une partie des recherches réalisées dans ce cadre et, en examinant comment le travail contribue à la formation des inégalités sociales face au cancer, de participer à la lutte contre ces inégalités, qui constitue l un des axes prioritaires du plan cancer (mesures 9, 12 et 29). Les recherches menées en réponse au premier appel à projet permettent, à travers des approches quantitatives ou qualitatives, de mesurer et de mieux comprendre l impact de la survenue du cancer sur la vie professionnelle des patients qui étaient actifs au moment du diagnostic. Avec près d une personne atteinte de cancer sur deux âgée de moins de 65 ans, du fait des progrès réalisés dans le diagnostic et le traitement de la maladie, la question du maintien dans l emploi ou du retour à la vie active des patients est en effet devenue fréquente. Pour autant, les chances d exercer une activité professionnelle deux ans après le diagnostic d un cancer continuent d être très altérées. Les enquêtes longitudinales réalisées montrent comment les multiples difficultés auxquelles sont alors confrontés les patients, au cours des traitements comme après, liées aux séquelles physiques et psychologiques de la maladie (fatigue, troubles du sommeil, de la mémoire et de la concentration, anxiété, etc.), fragilisent les conditions de la poursuite ou de la reprise de leur activité professionnelle. Mais la possibilité du maintien en emploi est marquée de fortes disparités sociales entre catégories professionnelles d encadrement et d exécution, voire entre statuts d emplois (nature du contrat de travail). L aménagement des conditions et du poste de travail, rendu possible par la législation du travail, ne constitue pas une garantie de retour à l emploi, pour certaines catégories socioprofessionnelles, cette compensation possible de la perte de productivité liée à la maladie et/ ou à son traitement ne paraissant pas toujours suffisante aux yeux des employeurs. Quels enseignements peut-on alors retirer d une comparaison entre les logiques organisationnelles à l œuvre, ainsi que les représentations de la question des salariés en longue maladie dans les (grandes) entreprises françaises et allemandes? Dans quelle mesure le problème de la maladie des salariés, en particulier de ceux atteints de cancer, constitue-t-il une véritable préoccupation des entreprises et sous quelle forme cette question apparaît-elle dans les discours des responsables des entreprises? Quelles sont les pratiques adoptées à l égard de la maladie et dans les politiques de gestion des ressources humaines? Quel rôle peuvent y jouer des formes institutionnelles différentes de reconnaissance du handicap au travail (liées à des traditions historiques nationales distinctes)? Les approches qualitatives adoptées dans certaines des recherches, croisant les regards (médecins du travail, ergonome, sociologues) sur plus d une centaine d entretiens réalisés au total, s intéressent à la diversité des stratégies et des arrangements que les personnes qui travaillent avec un cancer parviennent ou non à mettre en œuvre pour tenir ensemble travail et santé. Les récits recueillis auprès des travailleurs indépendants, salariés et fonctionnaires interrogés montrent une réalité très contrastée du traitement de la maladie au travail. Si le droit social prévoit de nombreux statuts, certains d entre eux ne sont attribués que sur un mode négocié et/ou suite à divers contrôles dont les malades ne mesurent pas toujours les enjeux. L adéquation entre les statuts possibles et les aptitudes du salarié peut s avérer très problématique.

6 6 colloque cancer et travail L allégement des thérapeutiques du cancer au cours des dernières décennies tend à modifier le régime des incapacités des patients. Si le cancer demeure une maladie grave, celle-ci n invalide pas nécessairement de façon continue les personnes qui en sont atteintes, le cancer ne conduit pas forcément au retrait social. Les trajectoires de la maladie se déclinent aujourd hui moins en termes de guérison ou d issue fatale qu en termes d incertitude. Au fur et à mesure que les parcours se transforment et s allongent, les personnes qui ont été atteintes par un cancer entrent dans un statut malaisé à qualifier. L épreuve du cancer introduit une incertitude irréductible dans leur univers et les laisse ainsi particulièrement vulnérables. Or cette vulnérabilité, qui se manifeste entre autres à travers la perte de confiance en soi, s avère problématique dès lors que les personnes atteintes entendent se maintenir ou se (ré)insérer dans le monde du travail. En effet, le cancer, en raison de sa plasticité, ne détermine pas les rôles et les comportements qu il s agit d investir pour maintenir ou pour retrouver une inscription sociale. C est alors aux individus eux-mêmes d inventer, de réinventer à tout moment de leur existence, leurs propres rôles sociaux, sans pouvoir véritablement adosser ceux-ci à des états pathologiques ou non circonscrits et stabilisés. Ce travail d ajustement, toujours recommencé, est d autant moins évident qu il dépend non des seuls malades mais aussi des divers acteurs avec lesquels ils sont en interaction, qui ont leurs propres représentations de la maladie et vis-à-vis desquels il s agit de se positionner. Le second appel à projet a permis de soutenir en premier lieu des travaux de recherche sur les facteurs de risques professionnels de certains cancers. Ainsi le rôle des pesticides, des solvants organiques et des dioxines a été étudié dans la survenue des hémopathies malignes lymphoïdes de l adulte. Une autre étude cas-témoins s intéressant aux effets de certaines expositions ou nuisances professionnelles (solvants organiques, travail de nuit) dans l apparition du cancer du sein, attire l attention sur certaines professions et branches d activité associées à des risques significativement accrus. Une troisième étude d envergure analyse les risques de cancer du poumon et des voies aérodigestives supérieures selon les métiers exercés et les secteurs d activité des emplois occupés. D autres projets de recherche portent spécifiquement sur la mesure des expositions professionnelles en milieu agricole à des agents cancérogènes (pesticides notamment) et sur leurs effets génotoxiques ou délétères pour l ADN des cellules humaines chez les agriculteurs et les salariés agricoles exposés. Les protocoles de ces enquêtes rendent possible, notamment à travers le prélèvement d échantillons biologiques, la recherche ultérieure d interactions entre facteurs génétiques et expositions professionnelles à des agents cancérogènes. Enfin deux autres recherches, menées dans plusieurs secteurs (industries chimiques, nucléaire, automobile ) et départements (Seine-Saint-Denis, Bouches-du-Rhône, Allier, Normandie ), analysent les processus sociaux qui font obstacle à la mise en œuvre de dispositifs de prévention efficaces et à la déclaration comme à la reconnaissance en maladie des cancers professionnels. Ces difficultés sont particulièrement mises en évidence dans les situations de sous-traitance et de travail temporaire (intérim), notamment dans les fonctions de maintenance, nettoyage et de gestion des déchets. La diffusion des résultats de ces différents travaux de recherche devrait favoriser entre autres l action préventive des médecins du travail et des autres acteurs de la santé au travail. A l issue des trois sessions de présentation des recherches, divers acteurs de la réinsertion professionnelle des patients (médecins du travail, associations de malades, DRH ) échangeront leurs points de vue sur les connaissances produites, sur les enseignements pratiques qui peuvent en être retirés, notamment sur le terrain de la prévention, et les interrogations subsistantes.

7 colloque cancer et travail 7 SOMMAIRE Programme 3 Introduction 5 Ouverture 9 Dominique MARANINCHI 9 Jacques RAYNAUD 9 Marcel GOLDBERG 9 Résumés des communications 10 Session 1 Genèse des cancers professionnels Christelle DAVID-BASEI 10 Ellen IMBERNON 10 Danièle LUCE 11 Isabelle STÜCKER 12 Pierre LEBAILLY 12 Pascal GUÉNEL 13 Session 2 Travailler avec ou après un cancer Norbert AMSELLEM 14 Marie MENORET 14 Anne-Marie WASER 14 Lucille GALLARDO 15 Bruno MARESCA 16 Session 3 Contributions du travail aux inégalités sociales face au cancer Sylvie CELERIER 17 Gwenn MENVIELLE 17 Annie THÉBAUD-MONY 18 Alain PARAPONARIS 19 Table ronde Cancer et travail : quelles questions, quelles solutions? Jean-Pierre GRÜNFELD 21 Emmanuel HENRY 21 Arnaud de BROCA 21 Claire LALOT 21 Noëlle LASNE 21 Gérard LUCAS 21 Huguette MAUSS 21 Michel YAHIEL 21

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9 colloque cancer et travail 9 ouverture Dominique MARANINCHI Président de l Institut National du Cancer, Boulogne-Billancourt Président de l Institut National du Cancer depuis septembre 2006, Dominique Maraninchi était auparavant président du Conseil Scientifique International de l INCa. Coordonnateur du cancéropôle PACA de 2003 à 2006, ex-interne des Hôpitaux de Paris et Professeur de cancérologie à la Faculté de médecine de Marseille, Dominique Maraninchi a été directeur de l Institut Paoli-Calmettes (Marseille), de 1990 à Ancien conseiller permanent d orientation de la Mission interministérielle pour la lutte contre le cancer (MILC), il a été membre de nombreuses commissions du ministère de la santé et fut notamment l auteur du rapport sur la thérapie cellulaire en France, remis au ministre de la santé en Il a également été président de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) de 2002 à Dominique Maraninchi est l auteur et le co-auteur de 275 publications indexées depuis Jacques RAYNAUD Président de l Association pour la recherche sur le cancer, Villejuif Jacques Raynaud, ingénieur agronome, a été Directeur de recherche au sein de l industrie pharmaceutique (Roussel-Uclaf, Hoescht-Marion-Roussel, Aventis), responsable de grands projets internationaux en infectiologie, cardiovasculaire, endocrinologie, immunologie et administrateur de sociétés de biotechnologie. Membre du Conseil d administration de l ARC en 2002, il devient président de l association en juin Marcel GOLDBERG Directeur de recherche Inserm U:R 1018 Centre de recherche en épidemiologie et santé des populations, Villejuif Docteur en médecine, en mathématiques appliquées et en biologie humaine, Marcel Goldberg est épidémiologiste, professeur à la Faculté de médecine Paris Île-de-France Ouest. Il a dirigé pendant plus de 20 ans une unité de recherche Inserm spécialisée en épidémiologie des déterminants professionnels et sociaux de la santé et a été conseiller scientifique du Département santé-travail de l Institut national de veille sanitaire. Ses travaux de recherche concernent essentiellement l étude épidémiologique des risques professionnels, notamment des cancers d origine professionnelle, et des déterminants sociaux de la santé. Il a mis en place divers dispositifs d observation épidémiologique, notamment la cohorte GAZEL, suivie depuis plus de 20 ans, dont il est co-responsable scientifique, et participe au projet CONSTANCES, qui vise à établir une vaste cohorte en population générale.

10 10 colloque cancer et travail session 1 Genèse des cancers professionnels Christelle DAVID-BASEI Directrice-adjointe des affaires scientifiques de l Association pour la recherche sur le cancer, Villejuif Docteur en pharmaco-chimie moléculaire, a été responsable de projets de recherche au sein de l industrie pharmaceutique et de sociétés de biotechnologie. Elle a rejoint l ARC en mai 2010 en tant qu Adjointe à la Direction de l action scientifique. Ellen IMBERNON Docteur en médecine, épidémiologiste, directeur du département santé travail de l Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice Après une carrière de médecin du travail dans une grande entreprise, entre à l Institut de Veille Sanitaire (InVS) dès sa création en Contribution à la création du Département santé travail (DST) de l InVS, dont la direction lui est confiée en L InVS est chargé de la surveillance de la santé de la population, quels qu en soient les déterminants, de la veille et de l alerte sanitaire. Le Département santé travail (DST) est quant à lui plus particulièrement chargé de mesurer l impact du travail et des expositions professionnelles sur l état de santé de la population, afin de repérer les situations présentant les risques les plus importants et d alerter les décideurs. Ces risques couvrent des domaines très variés, qui vont de la santé mentale en lien avec les facteurs de risques psychosociaux aux cancers d origine professionnelle, mais aussi les pathologies respiratoires ou cardiovasculaires, les troubles musculosquelettiques liés au travail, les accidents du travail, ainsi que toute pathologie ou problème de santé dont l origine professionnelle est soupçonnée ou avérée. La population surveillée par le DST de l InVS, compte tenu des possibles effets différés de certaines expositions ne se limite pas à la surveillance des travailleurs en activité, mais s attache aussi au suivi de la santé des populations après leur départ en inactivité. Les différents statuts, salarié ou indépendant, public ou privé, agricole ou industriel, sont également pris en compte. Pour mener à bien sa mission, le DST de l InVS s appuie sur des réseaux de praticiens, médecins du travail et médecins traitants, et coopère étroitement avec les chercheurs et universitaires

11 colloque cancer et travail 11 Danièle LUCE Épidémiologiste, directeur de recherche Inserm - UMR 1018 Centre de recherche en épidemiologie et santé des populations (CESP), équipe épidémiologique des déterminants professionnels et sociaux de la santé, Villejuif Principaux thèmes de recherche : Facteurs de risque professionnels et environnementaux des cancers respiratoires Inégalités sociales de mortalité et d incidence des cancers Isabelle STÜCKER Épidémiologiste, directeur de recherche Inserm UMR 1018 Centre de recherche en épidemiologie et santé des populations, équipe épidémiologique des déterminants professionnels et sociaux de la santé, Villejuif Principaux thèmes de recherche : Facteurs de risque professionnels et environnementaux des cancers respiratoires RÉSUMÉ Facteurs de risque professionnels des cancers du poumon et des voies aérodigestives supérieures : l étude icare Objectif : L étude ICARE a été mise en place pour étudier le rôle des facteurs de risque professionnels dans la survenue de cancers du poumon ou des voies aérodigestives supérieures (VADS). Méthodes : L étude est une étude cas-témoins multicentrique en population générale. Les cas ont été identifiés dans 10 départements comportant un registre des cancers. Les témoins ont été sélectionnés par tirage au sort de numéros de téléphone dans les mêmes départements que les cas. Les sujets ont été interrogés en face-à-face à l aide d un questionnaire standardisé, comportant notamment les consommations de tabac et d alcool et une description précise de tous les emplois exercés pendant la vie active. Un recueil de cellules buccales pour la constitution d une banque d ADN a également été effectué. Au total, cas de cancer du poumon, cas de cancer des VADS et témoins ont été inclus dans l étude. Résultats : Les premières analyses ont concerné les associations entre profession et risque de cancer du poumon et des VADS. Après ajustement sur les consommations de tabac et d alcool, une augmentation significative du risque de cancer des VADS a été observée chez les femmes de ménage, les ouvrières du façonnage et de l usinage des métaux, les ouvrières de l électricité et de l électronique et les ouvrières de l alimentation et des boissons. Chez les hommes, des risques relatifs significativement supérieurs à 1 ont été observés dans plusieurs professions, en particulier les gardiens d immeubles et nettoyeurs, les employés du nettoyage à sec, les ouvriers de la production des métaux, du caoutchouc, de l alimentation, les plombiers et soudeurs, les maçons et les peintres. Ces premiers résultats renforcent l hypothèse d un rôle des expositions professionnelles dans la survenue de cancers des VADS, chez les hommes comme chez les femmes. Une analyse similaire portant sur les cancers du poumon a retrouvé des risques élevés dans différentes professions de la construction, confirmé certaines associations suspectées avec les professions de pompier et de boucher, et a également mis en évidence des augmentations de risque dans certaines professions chez les femmes, notamment chez les ouvrières de l électricité et de l électronique. Tous ces résultats préliminaires doivent être confirmés par des analyses plus approfondies. Conclusion : L exploitation des données recueillies va se poursuivre pendant plusieurs années. Les expositions professionnelles à une soixantaine de substances seront examinées, dont notamment l amiante, les fibres minérales artificielles, le formaldéhyde, les hydrocarbures polycycliques aromatiques, la silice, plusieurs poussières organiques, les solvants, les acides forts, les fluides de coupe, les fumées de diesel, les fumées de soudage. L évaluation des expositions s effectuera en collaboration avec des spécialistes en hygiène industrielle. L étude ICARE est sur le plan international la plus importante étude cas-témoins sur les facteurs de risque professionnels des cancers respiratoires, avec des données sur les expositions professionnelles particulièrement complètes et détaillées. Le nombre important de sujets devrait notamment permettre de mettre en évidence des expositions professionnelles associées à des augmentations modérées de risque, et d évaluer les risques associés à des expositions peu fréquentes. Il sera possible d étudier les effets conjoints de plusieurs expositions professionnelles, les interactions entre expositions professionnelles, tabac, alcool, et facteurs de susceptibilité génétique, et d estimer en France la proportion de cas de cancers respiratoires attribuables à des facteurs de risque professionnels.

12 12 colloque cancer et travail Pierre LEBAILLY Épidémiologiste, biologiste, toxicologue Responsable du programme Agriculture et cancer (AGRICAN) de Basse-Normandie, Centre régional de lutte contre le cancer François Baclesse et Groupe Régional d Études sur le CANcer (GRECAN-EA1772), Caen RÉSUMÉ Étude de l incidence des cancers et de la mortalité en milieu agricole en france : étude agriculture et cancer (AGRICAN) Malgré un grand nombre d études épidémiologiques conduites sur le risque de cancer en agriculture au niveau international, des discordances persistent quant à l implication de facteurs de risque professionnels agricoles (dont les pesticides) et ceci, pour toutes les localisations de cancers retrouvées en excès en milieu agricole. D après les données obtenues dans d autres pays, le risque de cancer est plus faible chez les agriculteurs et ceci, plus particulièrement pour les cancers liés au tabagisme (poumons, vessie et œsophage) et pour certains cancers digestifs (principalement les cancers du côlon et du rectum). Un tabagisme plus faible, un niveau d activité physique plus important et de meilleures habitudes alimentaires sont souvent présentés comme à l origine de ces déficits. À l opposé, d autres localisations sont régulièrement et de façon assez constante retrouvées en excès chez les agriculteurs. Il s agit des cancers cutanés, des lèvres, de la prostate, du cerveau, de l estomac et de quasiment tous les cancers hématologiques (lymphomes, leucémies et myélomes). La première interrogation des bases des registres de cancers est en cours et concernera au minimum les années 2005 et Elle se fera ensuite annuellement. Outre le calcul des taux standardisés d incidence qui devrait être mené au premier semestre 2011, une première analyse des facteurs de risque associés aux cancers les plus fréquents (cancers du sein, des poumons et de la prostate) pourra débuter courant La mise en place de vastes cohortes prospectives telle celle menée aux USA depuis le milieu des années 1990 (Agricultural Health Study portant sur environ agriculteurs et leurs conjoints, site internet : et plus récemment celle présentée ici pour la France (cohorte AGRICAN portant sur environ agriculteurs et salariés agricoles) devrait permettre des avancées majeures sur cette question, par l amélioration de la mesure des expositions (types de tâches, expositions directes et indirectes aux pesticides ) et l augmentation sensible de la puissance statistique, notamment pour les expositions ou les cancers peu fréquents. De plus, l étude AGRICAN inclut des catégories de personnes peu étudiées au niveau international en termes de risque de cancer comme les ouvriers agricoles ou encore les femmes travaillant en milieu agricole. Enfin, les types de pesticides très utilisés en France ne sont pas toujours similaires à ceux retrouvés dans les pays étudiant le plus les facteurs de risque de cancer en agriculture (USA, Canada, Suède ).

13 colloque cancer et travail 13 Pascal GUÉNEL Directeur de recherche Inserm, UMR 1018, Villejuif. Centre de recherche en épidémiologie et santé des populations (CESP), épidémiologie environnementale des cancers De double formation en médecine et en épidémiologie, pascal guénel s est entièrement consacré à la recherche en épidémiologie du cancer. ses premières études ont visé à mettre en évidence les facteurs de risque professionnels des cancers, à l occasion de diverses enquêtes épidémiologiques sur l exposition des travailleurs à la silice ou aux champs électromagnétiques, ou sur des cancers rares constituant des modèles d étude particulièrement intéressants (mélanomes oculaires, cancers du sein chez l homme). Ses orientations les plus récentes l ont amené à développer des études destinées à mieux comprendre l étiologie de cancers hormono-dépendants (cancers de la thyroïde, cancers du sein féminin), où il s intéresse notamment au rôle des perturbateurs endocriniens. l aspect professionnel tient une place importante dans ce programme de recherche, mais laisse également la place à l étude des facteurs hormonaux, environnementaux, génétiques et aux interactions gène-environnement. Pascal Guénel est actuellement directeur de recherche inserm et dirige un groupe de recherche sur l épidémiologie des cancers hormonodépendants au sein du centre de recherche en epidémiologie et santé des populations ( Inserm UMR 1018). RÉSUMÉ Facteurs de risque professionnels des cancers du sein chez la femme : l étude CECILE, une étude cas-témoins en population Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers de la femme avec près de nouveaux cas chaque année en France. L incidence de ce cancer a augmenté régulièrement au cours des dernières décennies dans la plupart des pays, sans que le développement des pratiques de dépistage ne puisse expliquer à lui seul cette augmentation. Les facteurs de risque connus, principalement liés à la vie hormonale et reproductive (âge précoce aux premières règles, parité, âge tardif à la première grossesse, etc.) ainsi que le surpoids après la ménopause, les traitements hormonaux substitutifs, la consommation d alcool ou les gènes de susceptibilité identifiés ne permettent d expliquer qu une minorité de cas. Ces éléments suggèrent que d autres facteurs liés à l environnement, et notamment certains facteurs d origine professionnelle, ont un rôle à jouer dans l étiologie des cancers du sein. L un des objectifs principaux de l étude CECILE était de mettre en évidence ces facteurs professionnels et à évaluer leur impact sanitaire. Il existe plusieurs éléments en faveur d un lien entre la profession ou certaines expositions professionnelles spécifiques et le cancer du sein. Parmi les résultats les plus reproductibles, on compte les risques élevés dans les professions associées à un haut niveau d éducation, mais d autres professions sont suspectées d entraîner un risque accru de cancer du sein du fait d expositions professionnelles spécifiques. Parmi ces expositions, on compte les solvants organiques, les hydrocarbures aromatiques polycycliques, les PCB (polychlorobiphényles), les pesticides, les phtalates, le bisphénol A. Le travail de nuit qui entraine des perturbations hormonales, est également fortement suspecté. Afin de faire la part de ce qui relève d expositions professionnelles spécifiques ou de facteurs liés au niveau socioéconomique, il est important de prendre en compte les facteurs de risque établis de cancer du sein dans les études. C est dans ce contexte que l étude CECILE a été mise en place. Il s agit d une large étude cas-témoins, incluant 1200 patientes atteintes d un cancer du sein et 1300 femmes témoins sélectionnées en population générale, réalisée en Côte d Or et en Ille-et-Vilaine. Cette étude a notamment permis d obtenir des renseignements détaillés sur l historique professionnel complet de chacune des femmes et possède peu d équivalent dans le monde. Le questionnaire professionnel permet une évaluation précise des expositions professionnelles sur l ensemble de la carrière, et met l accent sur les principales expositions suspectées. Nous avons tout d abord étudié le risque de cancer du sein par profession, dont les résultats nous permettent d orienter nos travaux sur les expositions professionnelles spécifiques à étudier. Nous avons également évalué l exposition vie entière aux solvants pétroliers et aux solvants chlorés sur la base d une expertise de chaque emploi par des hygiénistes industriels. Nous disposons également d informations sur les horaires de travail pour chacun des emplois occupé au cours de la carrière des femmes, très rarement obtenues jusqu à présent dans d autres études, qui montrent un risque accru de cancer du sein chez les femmes ayant travaillé de nuit. Les résultats concernant les expositions professionnelles obtenues jusqu à présent seront présentés lors du colloque.

14 14 colloque cancer et travail session 2 Travailler avec ou après un cancer Norbert AMSELLEM Coordinateur des recherches en sciences humaines et sociales, Institut National du Cancer, Boulogne- Billancourt Sociologue (doctorat EHESS) de formation initiale philosophique, a été enseignant-chercheur en sociologie du travail et des sciences, avant de rejoindre l INCa en 2005, lors de la création du département de recherche en SHS. Marie MENORET Sociologue, maître de conférences,université Paris 8, Saint-Denis Membre du Groupe de recherche École, Travail, Institutions (GETI, Équipe d accueil 3056, Université Paris 8) et chercheure associée au CERMES3 (INSERM, CNRS, EHESS), Villejuif Principaux thèmes de recherche : Sociologie de la médecine, de la maladie et de la santé Anne-Marie WASER Sociologue, maître de conférences, Université de Rouen, détachée au centre d études de l emploi, noisyle-grand Principaux thèmes de recherche : Interactions entre santé et travail Santé et itinéraires professionnels RÉSUMÉ L expérience du cancer : quelles stratégies de régulation dans l activité de travail? En croisant les regards d un médecin du travail, d une ergonome et d une sociologue sur un corpus d entretiens auprès d une trentaine de personnes malades du cancer interrogées à leur travail, une de ces recherches montre la diversité des stratégies et des arrangements que les personnes qui travaillent avec un cancer parviennent ou non à mettre en œuvre pour tenir ensemble travail et santé, en portant une attention particulière aux dispositifs d aménagement des conditions de travail. La maladie des travailleurs, quand il ne s agit pas de maladies professionnelles reconnues, n est guère pensée dans l organisation du travail et ne fait pas l objet de négociation entre les partenaires sociaux, alors que le handicap entre dans le champ des négociations. Elle relève de la sphère privée, elle est aussi peu prévisible et a des effets très différents sur la capacité de travail selon les individus. Au travail, le traitement de la maladie repose essentiellement sur la suspension du lien au travail (arrêt maladie) et sur la qualification des (im)possibilités des travailleurs (incapacité, invalidité ou inaptitude). Les aménagements des conditions de travail ne se présentent pas comme un avantage qu un travailleur lambda pourrait obtenir sur simple demande. Des dispositifs plutôt efficients et, dans certains cas, adaptés à la situation particulière des salariés atteints de cancer existent en droit. Ces dispositifs évitent la pénalisation financière durant la maladie et permettent une reprise du travail progressive, d obtenir des aménagements de poste adaptés ou un autre poste. Les récits de travailleurs indépendants, salariés et fonctionnaires interrogés rendent compte d une réalité traitement de la maladie au travail très contrastée. D abord, un certain nombre de salariés sont exclus de ces dispositifs : les salariés «précaires», les indépendants. Ensuite, les obstacles rencontrés par tous ceux qui peuvent bénéficier des dispositifs en place sont nombreux et de taille.

15 colloque cancer et travail 15 Lucille GALLARDO Anthropologue, Ingénieur d étude, équipe 1 CAN-BIOS, unité 912 Se4s Inserm- ORS PACA IRD, Marseille Principaux thèmes de recherche : Vulnérabilité professionnelle des personnes atteintes d une tumeur cancéreuse et du VIH. RÉSUMÉ Impact psychosocial du cancer du sein sur les trajectoires professionnelles des femmes jeunes en région Paca et facteurs associés à la réinsertion professionnelle Ce projet sur l évolution de la situation professionnelle chez la femme jeune après un cancer du sein s appuie sur la cohorte ELIPPSE 40 qui a été mise en place dans les régions PACA et Corse depuis juillet 2005 auprès de l ensemble des femmes de 40 ans et moins souffrant d un cancer du sein. Les femmes sont contactées au moment de la mise en ALD et un suivi de 5 ans leur est proposé avec un questionnaire téléphonique annuel. Parmi les projets développés dans la cohorte, une étude porte plus spécifiquement sur l évolution de la situation professionnelle au cours du temps. Dix mois et 16 mois après le diagnostic d un cancer du sein, la perte d emploi est significativement liée à des facteurs sociaux et professionnels et touche principalement des personnes en contrat de travail précaire ou des catégories socioprofessionnelles basses. Par contre, le fait d être toujours en congés maladie 10 et 16 mois après le diagnostic est en relation directe avec l état de santé (gravité de la tumeur, mauvaise qualité de vie physique et troubles de l attention). À 28 mois du diagnostic d un cancer du sein, une femme sur cinq n est plus en emploi. La perte d emploi est en relation à la fois avec la précarité du statut (nature du contrat de travail) mais aussi avec l état de santé, en particulier une mauvaise qualité de vie physique et l existence de troubles de la mémoire. L image du corps et l apparence physique semblent également jouer un rôle important dans les relations sociales et professionnelles, les femmes n étant plus en emploi se déclarant moins satisfaites de leur corps, plus gênées et mécontentes de leur apparence que celles qui travaillent. Cette étude a permis de montrer qu une femme jeune sur cinq n est plus en emploi deux ans après le diagnostic d un cancer du sein, les emplois précaires étant les plus menacés quand une maladie grave survient. Les difficultés rencontrées par les femmes dans le cadre professionnel après un cancer du sein sont multiples et pas seulement liées à des problèmes physiques. Le médecin traitant est un réel interlocuteur pour tous les problèmes liés à la reprise du travail. La communication entre médecin du travail et médecin traitant semble par contre très limitée et devrait être développée pour améliorer la réinsertion dans la vie professionnelle.

16 16 colloque cancer et travail Bruno MARESCA Credoc, directeur du département «évaluation des politiques publiques», Paris Bruno Maresca est sociologue, directeur de recherche au CREDOC et directeur du département Évaluation des politiques publiques. Spécialiste de l analyse des modes de vie et de la prospective de la société française, il mène des travaux sur l évolution des pratiques et des comportements des Français pour la définition des stratégies de l action publique. Il a dirigé plusieurs études sur les questions sociales posées par la gestion publique des problèmes de santé (sida, fins de vie, maladie mentale). RÉSUMÉ Le maintien dans l emploi des salariés ayant connu la longue maladie. Quelle place dans les stratégies des grandes entreprises en France et en Allemagne? Le travail de recherche réalisé par le CREDOC et l IRES à la demande de l Institut National du Cancer (INCa) visait à apporter un éclairage sur la manière dont la question du maintien dans l emploi se pose pour les acteurs de l entreprise et comment elle s inscrit dans les pratiques professionnelles. Elle a porté sur neuf établissements de grandes entreprises françaises et allemandes. Les résultats font apparaître que les obligations légales qui impliquent des actions de maintien dans l emploi en France, telles que l obligation de reclassement, l emploi de personnes handicapées ou l emploi des seniors, ne renvoient pas à un champ de pratiques unifié autour de l objectif de maintien dans l emploi dans l entreprise. En Allemagne au contraire, l articulation entre l objectif de politique publique de maintien dans l emploi et la gestion du personnel dans les établissements se manifeste à travers un protocole de gestion défini par la loi, héritage de la Grande Guerre. Les établissements français se caractérisent par une gestion au cas par cas du maintien dans l emploi, peu formalisée, et peu anticipée. Les situations favorables où la solidarité entre collègues joue à plein soulignent en creux les processus discrétionnaires à l œuvre en l absence de procédure formalisée, et dans un contexte d exigence de productivité croissante. Par rapport à la situation française, les effets du protocole allemand sont de deux types. D une part, le salarié reprend rapidement contact avec son milieu de travail, en amont du retour effectif à l emploi. Celui-ci s effectue progressivement, sous le contrôle médical du médecin du travail. Pendant toute la période de réintégration progressive, le salarié conserve son statut de malade et continue de toucher les indemnités maladie. D autre part, la mise en œuvre du retour à l emploi procède de décisions collégiales, qui impliquent nécessairement tous les acteurs institués comme compétents pour le retour à l emploi. L existence d un protocole ne signifie pas pour autant que la gestion du retour à l emploi est toujours plus efficace qu en France. Mais elle change les représentations de la longue maladie dans l entreprise et institue le maintien dans l emploi comme exigence au regard d un objectif de politique publique qui concerne tous les salariés.

17 colloque cancer et travail 17 session 3 Contributions du travail aux inégalités sociales face au cancer Sylvie CELERIER Sociologue du travail, maître de conférences, Université d Evry, détachée au Centre d étude de d emploi, Noisy-le- Grand Principaux thèmes de recherche : Processus de différenciation-hiérarchisation sociale Gwenn MENVIELLE Épidémiologiste, chercheur à l Inserm - unité U1018 CESP, équipe «épidémiologie des déterminants professionnels et sociaux de la santé», Villejuif Principaux thèmes de recherche : Inégalités sociales de mortalité Inégalités sociales d incidence et de mortalité par cancer Mécanisme des inégalités sociales d incidence des cancers Comparaison européenne RÉSUMÉ Différences sociales d exposition aux risques professionnels de cancer et de répercussion sur l emploi Le cancer touche inégalement les individus selon leur position socioéconomique. Ainsi le risque de développer un cancer est plus élevé parmi les personnes ayant une position socioéconomique défavorisée. La lutte contre les inégalités sociales face au cancer, un des axes prioritaires du Plan cancer, est donc un enjeu majeur de santé publique. Pour lutter efficacement contre ces inégalités, il est important de comprendre les mécanismes qui en sont à l origine. On s attachera ici à un facteur particulier, le travail, et on discutera sa contribution aux inégalités sociales face au cancer. Les individus peuvent être professionnellement exposés à des facteurs de risque des cancers. Si la littérature ne suggère pas d effet du stress ou des facteurs psychosociaux sur l incidence des cancers, il existe plusieurs cancérogènes reconnus, comme l amiante, les solvants, les poussières de bois ou les hydrocarbures aromatiques polycycliques. L exposition à ces cancérogènes est socialement différenciée et est plus fréquente parmi personnes non diplômées ou exerçant des emplois manuels. Peu d études ont cherché à estimer la contribution des expositions à des cancérogènes professionnels aux inégalités sociales d incidence des cancers. Si une étude ne retrouve aucune contribution, d autres suggèrent une contribution des expositions professionnelles aux inégalités sociales d incidence des cancers. Une étude a ainsi estimé cette contribution de 5 % pour le cancer du larynx à 48 % pour le cancer du poumon ou 100 % pour les cancers de la cavité naso-sinusienne. Une autre étude portant exclusivement sur les cancers du poumon estime cette contribution à 7 %. Même si ces études souffrent de faiblesses méthodologiques et demandent à être confirmées, les données de la littérature suggèrent une contribution certaine des expositions professionnelles à des cancérogènes aux inégalités sociales d incidence des cancers. Le travail contribue aussi de façon indirecte aux inégalités sociales face au cancer. En effet, la survenue d un cancer a des conséquences professionnelles sur la vie de l individu, en particulier sur le taux d emploi, la trajectoire professionnelle ou le revenu. Si ces conséquences sont socialement différenciées, elles vont accroître les inégalités sociales existantes face au cancer. Cette problématique s inscrit dans un contexte de chronicisation du cancer. En effet, la survie par cancer s améliore globalement et les taux de survie sont aujourd hui élevés pour plusieurs localisations de cancer fréquentes. La survenue d un cancer est associée à une baisse du taux d emploi. La perte d emploi dépend de la localisation de cancer, elle est moindre pour les cancers de bon pronostic. Les facteurs associés à cette perte d emploi sont divers et incluent des aspects sociodémographiques (âge élevé, vie en couple), la baisse de la valeur attribuée au travail par l individu, la survenue d un nouveau cancer, mais aussi des aspects socioéconomiques (faible niveau d études, travail manuel ou faible revenu). En particulier, on note une interaction avec la position socioéconomique, les conséquences de la maladie étant plus marquées pour les personnes ayant une position socioéconomique défavorisée. Ainsi par exemple, une étude rapporte une baisse de revenu associée à la survenue d un cancer significativement plus importante chez les hommes ayant un faible niveau d études (19 %) par rapport à ceux ayant un niveau d études élevé (7 %). De même, quel que soit le pronostic du cancer, le taux d emploi est significativement plus faible pour les catégories socioprofessionnelles faibles par rapport aux catégories socioprofessionnelles élevées. La littérature met donc en évidence une contribution du travail aux inégalités sociales face au cancer à différents niveaux : tout d abord à travers des expositions professionnelles à des cancérogènes socialement stratifiées ; puis par les conséquences professionnelles de la maladie qui sont à leur tour socialement différenciées et viennent de ce fait se surajouter aux inégalités sociales existantes. Des études futures sont toutefois nécessaires pour affiner et compléter les connaissances actuelles.

18 18 colloque cancer et travail Annie THÉBAUD-MONY Sociologue, directeur de recherche Inserm - umr cnrs, ehess, Université Paris 13, Institut de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux (iris), Villetaneuse RÉSUMÉ Sous-traitance, travail temporaire et cancers professionnels : connaissance, reconnaissance et prévention L inégalité face au cancer et l invisibilité des cancers professionnels sont des phénomènes désormais admis. Cependant, les processus qui les construisent sont encore mal connus. L objectif général de la recherche était d étudier l influence de la sous-traitance et de l intérim sur la connaissance, la reconnaissance et la prévention des cancers d origine professionnelle. La recherche s est appuyée sur deux dispositifs permanents de surveillance des cancers professionnels (enquête permanente du GISCOP93 auprès de patients atteints de cancer de trois hôpitaux de la Seine Saint-Denis ; dispositif d «action-recherche» en collaboration avec les médecins généralistes du bassin de Fos-Martigues dans le cadre de l Association pour la prise en charge des maladies éliminables) et sur la réalisation de monographies concernant la prévention des cancers professionnels dans les situations de sous-traitance, en Seine Saint-Denis, dans les Bouches-du-Rhône et dans l Allier. La recherche auprès de personnes souffrant de cancer confirme l inégalité entre travailleurs permanents des entreprises donneurs d ordre et travailleurs intervenant en sous-traitance et intérim, inégalité qui concerne l exposition professionnelle aux substances et procédés cancérogènes, l accès à la reconnaissance des cancers professionnels et la mise en œuvre de dispositifs de prévention. Les résultats montrent également comment cette stratégie d organisation du travail et de division des risques altère les conditions de production des connaissances scientifiques sur les liens entre travail et cancer. La sous-traitance des risques d exposition professionnelle à des cancérogènes fait supporter l essentiel de cette exposition à des salariés dont les conditions d emploi et de travail conjuguent précarité et pénibilité. Ils subissent, souvent dans l ignorance des risques qu ils encourent et sans protection, une exposition cumulée à plusieurs cancérogènes. L attestation d exposition, prévue par la réglementation, ne leur est pas délivrée. Dans une démarche de recherche-action, les équipes impliquées dans cette recherche ont amené des médecins à établir un certificat médical de maladie professionnelle à des salariés atteints de cancer et ayant travaillé en sous-traitance et/ ou en intérim. Mais la reconnaissance en maladie professionnelle se heurte alors à l écart entre les règles du code de la sécurité sociale et des histoires professionnelles inscrites dans la sous-traitance et l intérim. À l heure du débat sur la prise en compte de la pénibilité par rapport à l âge de la retraite, la perte d espérance de vie, qui frappe prioritairement ces salariés, devrait être un critère prioritaire (comme dans le cas de l amiante) pour une cessation anticipée d activité.

19 colloque cancer et travail 19 Alain PARAPONARIS Économiste, maître de conférences HDR, Inserm UMR 379, ORS PACA, Marseille Principaux thèmes de recherche : Économie du vieillissement et de la dépendance Économie de l offre formelle et informelle de soins aux personnes en perte d autonomie Déterminants et conséquences socioéconomiques des maladies chroniques Régulation des systèmes de santé, comportements d offre de soins RÉSUMÉ Situations de travail et trajectoires professionnelles des actifs atteints de cancer Vivre avec ou après un cancer, c est aussi (re)prendre le cours normal ou aménagé d une vie familiale, sociale et professionnelle. Avec près d une personne atteinte de cancer sur deux qui a moins de 65 ans, du fait des progrès réalisés dans le diagnostic et le traitement de la maladie, la question du maintien en emploi ou du retour à la vie active est devenue fréquente. Pour autant, les chances d exercer une activité professionnelle deux ans après le diagnostic d un cancer continuent d être très altérées. L étude sur les conditions de vie des personnes atteintes d une maladie longue ou chronique conduite fin 2004 par la DREES, l INSERM et l INCa a permis de colliger des informations précieuses sur la situation professionnelle des personnes chez lesquelles un cancer avait été diagnostiqué deux ans plus tôt. Un échantillon a été extrait de cette enquête. Il est composé de survivants du cancer âgés de 57 ans ou moins, en emploi au moment du diagnostic et qui n étaient pas en congé-maladie deux ans plus tard. 67 % de ces survivants au cancer étaient toujours en emploi deux ans plus tard. Cette proportion est plus forte chez les artisans, commerçants et chefs d entreprise (73 %) que chez les ouvriers (53 %). La localisation du cancer est aussi une source de différences de chances pour le maintien en emploi : environ 70 % pour les actifs touchés par un cancer du sein ou du côlon-rectum, 66 % pour ceux porteurs d un cancer de la prostate ou d autres tumeurs uro-génitales, 61 % pour les malades d hémopathies malignes et 43 % seulement pour les actifs atteints d un cancer du poumon ou des VADS. Toutefois, les caractéristiques épidémiologiques des cancers n expliquent qu une partie seulement de la différence de chance de maintien en emploi. Comparée à la population générale, la population des actifs occupés au moment du diagnostic de cancer s avère d autant moins souvent en emploi que le cancer est de mauvais pronostic et que les emplois sont des emplois d exécution. En effet, le cancer s avère minorer de 13 points de pourcentage la probabilité de se maintenir en emploi après une période de deux ans : 77 % pour les survivants au cancer ; 90 % pour des actifs aux caractéristiques socioprofessionnelles comparables mais sans cancer. Cette différence est beaucoup plus importante pour les emplois d exécution (68 % contre 91 %) que pour les emplois d encadrement (81 % contre 90 %). Ces différences pourraient être engendrées par des différences importantes dans la gravité de la maladie entre catégories socioprofessionnelles. Mais, en fait, la différence pour chaque catégorie est la même (15 points de pourcentage) entre cancer de bon et de mauvais pronostics, pas les niveaux. Ainsi, un survivant au cancer avec un emploi d exécution, même si son cancer est de bon pronostic, parvient au mieux à avoir la même probabilité de maintien en emploi à deux ans qu un survivant avec un emploi d encadrement dont le cancer est de mauvais pronostic. La différence de chance de maintien en emploi est maximale (31 points de pourcentage) entre les individus avec un emploi d encadrement et un cancer de bon pronostic (93 %) et ceux avec un emploi d exécution et un cancer de mauvais pronostic (62 %).

20 20 colloque cancer et travail Bien loin de créer d improbables opportunités d emploi, le cancer aggrave les difficultés connues de certaines catégories socioprofessionnelles à trouver un emploi ou à s y maintenir. À gravité du cancer donnée, ces difficultés majorées pour les emplois d exécution sont certainement la marque d une perte d employabilité plus importante liée à la nature-même des emplois occupés, dont la pénibilité et l exigence physiques sont rendues difficilement soutenables l essentiel de cette exposition à des salariés dont les conditions d emploi et de travail conjuguent précarité et pénibilité. Ils subissent, souvent dans l ignorance des risques qu ils encourent et sans protection, une exposition cumulée à plusieurs cancérogènes. L attestation d exposition, prévue par la réglementation, ne leur est pas délivrée. Dans une démarche de recherche-action, les équipes impliquées dans cette recherche ont amené des médecins à établir un certificat médical de maladie professionnelle à des salariés atteints de cancer et ayant travaillé en sous-traitance et/ou en intérim. Mais la reconnaissance en maladie professionnelle se heurte alors à l écart entre les règles du code de la sécurité sociale et des histoires professionnelles inscrites dans la sous-traitance et l intérim. A l heure du débat sur la prise en compte de la pénibilité par rapport à l âge de la retraite, la perte d espérance de vie, qui frappe prioritairement ces salariés, devrait être un critère prioritaire (comme dans le cas de l amiante) pour une cessation anticipée d activité. eux porteurs d un cancer de la prostate ou d autres tumeurs uro-génitales, 61 % pour les malades d hémopathies malignes et 43 % seulement pour les actifs atteints d un cancer du poumon ou des VADS.

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