Fiche d inscription Stages football Vivons-Sport.

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1 PHOTO A COLLER Fiche d inscription Stages football Vivons-Sport. Fiche d inscription à retourner à l adresse suivante : Vivons-Sport 1 impasse de la croix de six Varennes Sur Seine. Tel : vivons.sport@laposte.net Choisis ta semaine Football : Semaine 1 : du 8 au 12 juillet Semaine2 : du 15 au 19 juillet Stagiaire : Nom :... Taille :... Prénom :... Poids :... Sexe :... Taille équipement : 8-10 ans S Date de naissance : ans M N de sécurité sociale : ans Nom de l assurance :... Licencié en club : oui ou non Si oui, poste occupé :... Club actuel :... Soutien scolaire souhaité: oui non Classe :... Etablissement :... Correspondance : L adulte responsable : Père Mère Tuteur Nom et Prénom :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Tél. fixe :... Portable :... (obligatoire) :... L adulte responsable est-il la personne à contacter en cas d urgence? Oui Non Si non, indiquer ses coordonnées :......

2 Fiche Sanitaire : Vaccination : le stagiaire est-il à jour dans ses vaccinations? Oui Non (si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contreindication). Maladie : Le stagiaire a-t-il eu les maladies suivantes? Varicelle Coqueluche Oreillons Rubéole Asthme Scarlatine Rougeole Angine Otite Autres problèmes ou difficultés de santé en indiquant les dates (maladies, accidents, hospitalisations, allergies, crises...) :... Recommandations : le stagiaire suit-il un traitement médical? Si oui lequel? (fournir ordonnance et médicaments) :... Nom et téléphone du médecin traitant :... A joindre obligatoirement un certificat médical Autorisation Parentale : Je soussigné Mme, Mr autorise mon fils/ma fille à participer à : toutes les activités organisées lors des semaines de stages. l encadrement à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de problème de santé et si besoin nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale. la direction à utiliser à des fins professionnelles les images (photos et films) du stage. Je déclare également avoir pris connaissance des conditions générales. Le repas du midi sera fourni par vos soins et le goûter offert par Vivons-Sport. Comment avez-vous connu les stages?... Signature précédée de la mention «LU ET APPROUVE»

3 Conditions générales (à conserver) Tout dossier d inscription doit être adressé au plus tard 15 jours avant le début du stage choisi. Tout stage réservé doit être réglé dans sa totalité au plus tard 15 jours avant le début du stage. A défaut, le stage sera considéré comme annulé. Le prix du stage comprend les activités sportives, le matériel sportif, l encadrement, les sorties, le goûter ainsi que la tenue offerte. Tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte. Retourner : - La fiche d inscription complétée. - Une photo d identité du stagiaire à coller. - La photocopie des vaccinations à jour sur le carnet de santé. - Un certificat médical. - Le règlement du prix du stage, lequel pouvant être comme suit : 1,2 ou 3 chèque(s) à l ordre de L association «Vivons-Sport» 1 seul chèque * de 89 euros débité à la réception du dossier ou 1 acompte de 39 euros (débit immédiat) + 1 ou 2 chèques correspondant aux 50 euros restants. Soit 1x 50 euros débité 1 mois après l acompte de 39 euros Soit 2x25 euros débité 2 mois après l acompte de 39 euros (En cas d annulation, un forfait de 25 euros sera retenu) - Le bon parrainage à renvoyer si vous êtes parrain. Assurance : Dans le cas de négligence ou d'une faute de la part de Vivons-Sport du fait de l'organisation de l'évènement, ce dernier est couvert par le biais d'une assurance "Responsabilité Civile". Tout autre accident et/ou incident doit être couvert par l'assurance personnelle du participant. Nous vous encourageons à vérifier que votre enfant est assuré de manière satisfaisante.

4 Programme quotidien, dates, lieux et tarifs. JOURNEE TYPE Accueil le matin entre 8h30 et 9h Le soir entre 17h et 17h30 8h30-9h : Accueil - temps libre 9h30 : Vestiaire 10h-12 h : Séance 12h15 : Douche 12h30 : Déjeuner 13h30 : Temps libre ou soutien scolaire (pour ceux qui le souhaitent) 14h45 : Vestiaire 15h00-16h30 : Séance (tournoi) 16h45 : Douche 17H-17H30 Accueil - temps libre VIVONS SPORT c est aussi : - Une tenue Vivons- Sport 1 sortie au Laser game. - La cérémonie de clôture le vendredi après-midi. - Les entrainements par des professionnels, les gouters, les animations. - Les déplacements éventuels, les cadeaux et les assurances. Plus d informations sur

5 L'équipement INDISPENSABLE du stagiaire. Séances - Maillot - short et chaussettes - 1 paire de protège-tibia - 1 paire de gants pour les gardiens de but - 1 paire de crampons moulés - 1 paire de tennis - 1 k-way Rechanges - serviette de bain - nécessaire de toilette - paire de tongs ou claquettes - casquette - shorts - T-shirt ou polos - paires de chaussettes - survêtement - petit sac à dos (Le marquage du linge est fortement conseillé.) REGLEMENT INTERIEUR Respect d'autrui Les stagiaires doivent respecter tout individu, qu'il soit éducateur, personnel de restauration, mais aussi camarade de chambre et de jeux. Toute bagarre sera sanctionnée et sera motif de renvoi. Alcool et Tabac Aucune boisson alcoolisée. L'usage du tabac est interdit. Argent de poche L'argent de poche devra être remis au responsable du stage qui le déposera dans le coffre réservé à cet effet. Chaque stagiaire aura ainsi une fiche individuelle avec la somme déposée. En fin de stage, le solde lui sera restitué. Les dépenses engagées peuvent être : boissons non alcoolisées, friandises, boutique Vivons sport, DVD des stages. Frais médicaux Les parents règleront au Stages Vivons Sport, le montant des frais médicaux pour les soins apportés pendant le séjour. Les actes médicaux leur seront remis pour remboursement par les caisses de sécurité sociale et mutuelles. Les médecins, kinés et infirmiers sont conventionnés. Traitement médical Si pendant le séjour, un stagiaire est sous traitement médical, joindre une photocopie de l'ordonnance. S'il s'agit d'un médicament à n'utiliser qu'avec le plus grand soin, le remettre à l'encadrement. Faire connaître les allergies éventuelles. Pertes ou vols Durant le stage, chaque participant est responsable de ses affaires personnelles. Les Stages Vivons Sport déclinent toute responsabilité en cas de perte ou de vol. Matériel Tout matériel doit être utilisé avec précaution. Tout stagiaire responsable de dégradations devra régler les frais de remise en état. Renseignements VIVONS SPORT «les stages pour tous» STAGES Vivons-Sport 1 impasse de la croix de six Varennes sur seine vivons.sport@laposte.net tel : internet :