Chapitre 3 : Névrose phobique

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1 Chapitre 3 : Névrose phobique I. Sémiologie. La phobie est une crainte angoissante, une peur qui est bien spécifique et plus précisément déclenchée par un objet, une situation ou une personne dite phobogène. L'objet ou la situation ne doivent pas être dangereux en soi pour que l'on parle de phobie. Le sujet a conscience que sa crainte est absurde ou irraisonnée. Les patients évitent la situation ou l'objet et changent donc leurs comportements (restriction des activités quotidiennes). S'accompagne d'une dévalorisation de soi, et généralement ces patients utilisent des objets de réassurance ou objets contraphobiques (objets qui permettent de rassurer l'individu, comme un anxiolytique). L'objet phobogène peut être une personne. La phobie est un symptôme fréquent (10% de la population). Par contre on estime à 2 ou 3% de la population qui souffre d'une névrose phobique. Trois types de phobies : Les phobies d'espace : agoraphobie (peur de en pas être secouru) et claustrophobie (peur de l'oppression, d'un écrasement). Ce sont des phobies de situation et correspond à l'émergence d'angoisse quand le patient est dans un endroit découvert ou un endroit dont il serait difficile de s'échapper. Ce sont des situations où le patient pourrait être abandonné et avoir la crainte d'avoir un symptôme à ce moment-là. L'agoraphobie est la phobie la plus fréquente, chez une majorité de femmes (18 et 35 ans). Très souvent le patient a des sensations de malaise, d'oppression, de vertige. Ce sont toujours des états transitoires. Pour ne pas être confronté à l'objet phobogène le patient utilise l'évitement (renoncer à sortir). Il peut également aménager son quotidien en utilisant toujours par exemple le même trajet (repèrent les endroits où ils pourront être secourus) et en allant pas loin de chez lui. Le patient utilise des stratagèmes pour se rassurer : sortir accompagné. Les phobies sociales : apparaissent jeunes (adolescent ou jeune adulte), relativement réparties pour les deux sexes. Ce sont des personnes à fond anxieux et timides (inhibition massive). Cela peut aller de la peur de parler en public ou de paraître en public (trop exposant), à la peur de rougir de public (éreutophobie), peur de manger en public, peur phobique des examens (peur d'être jugé), peur de trembler en public voire la peur d'aller aux toilettes. Ce sont des sujets qui évitent les situations sociales. On différencie l'anxiété sociale (la situation est difficile, mais la confrontation est possible) de la phobie sociale. Cas des personnalités évitantes ou narcissiques (très sensibles au regard d'autrui et notamment dans les performances). Les patients ont peur de se sentir humiliés, jugés ou de ne pas être à la hauteur. Les phobies spécifiques ou phobies simples : phobies qui renvoient à un stimulus déterminé (animaux, sang, maladie...). Ce sont des phobies qui apparaissent très tôt (dès l'enfance). Les phobies d animaux étant plus fréquentes chez les femmes. Cas des phobies des hauteurs (vertige : sentiment entre la peur et l'attirance du vide). Phobies de certains objets (couteau, tissu) ou des phobies des transports (avion, situation incontrôlée, aucune maitrise sur le trajet). Généralement les sujets

2 évitent la situation (la rationalisation est possible et donc l évitement est acceptable socialement). La simple pensée de l'objet déclenche la réaction anxieuse. Cercle d'autorenforcement dans toutes les phobies (peur d'avoir peur, d'où une anticipation). Les patients trouvent plusieurs raisons pour confirmer leurs peurs. Plusieurs types de phobies, mais la question réelle c'est : quel type de traitement? Si on parle de névrose phobique on parle de phobie très structurée c est-à-dire assez anciennes. Cela renvoie à des phobies qui ont pris leur source durant l'enfance ou l'adolescence. À l'origine la névrose phobique correspondait à l'hystérie d'angoisse. Les phobies répondent à un conflit inconscient et font émerger le symptôme et donc les phobies se structurent en névrose structurée (décompensation). Les phobies sont rangées dans troubles anxieux avec phobie. Les symptômes phobiques se retrouvent ailleurs également : le symptôme plus fréquent dans toutes les psychopathologies (troubles de la personnalité, dans la mélancolie, dans la schizophrénie). Mais les préoccupations sont davantage autour des changements corporels dans les psychoses (question des limites). II. Théorie psychanalytique. Cas de Hans : il y a des hystériques où le symptôme n'est pas la conversion mais la phobie. Qu'est ce qui constitue ce symptôme plutôt que la conversion? Qu est-ce qui fait que le symptôme se maintienne notamment si c'est un symptôme infantile? Il y a des pulsions sexuelles pendant le conflit œdipien et petit à petit les mouvements pulsionnels/de tendresse deviennent de l'angoisse. Ainsi le refoulement tente d'éliminer la représentation anxiogène et la représentation potentiellement difficile pour le Moi. Le sujet est libéré de cette angoisse. Dans la phobie l'angoisse se déplace et plutôt que d'être fixé sur les mouvements de tendresse envers la mère, elle va se fixer sur un objet extérieur : ici le cheval qui est un substitut paternel qui symbolise le conflit œdipien. Ainsi Hans n'a plus peur de son père et d être en relation avec sa mère, mais il a peur de faire peur au cheval, il a donc peur de sa propre agressivité (déplacement et condensation). Hans va donc développer de l'évitement, être en relation avec son père sans l'agresser, sortir avec sa mère objet contraphobique. La mère devient prisonnière du symptôme et Hans a la sensation qu'il peut maitriser la distance avec sa mère. 3 mouvements dans la phobie : Mouvements qui renvoient au conflit (haine/amour pour le père et amour pour la mère). Quand le refoulé ressurgit l'angoisse se fixe sur la représentation substitutive (symptôme). Puis aménagement autour de ce symptôme (évitement et réassurance). Dans la phobie le refoulement entraîne directement une angoisse qui se déplace sur l'objet. On retrouve une certaine tranquillité intérieure, tout comme dans l'hystérie. L'objet source d'angoisse quand il est externalisé permet cette tranquillité. Cela renvoi à la théorie économique de Freud, les symptômes ont une fonction forte d apaisement. C est pourquoi les symptômes se maintiennent et qu ils n ont pas de raison de se lever. III. Théorie comportementale. Phobies apprises? Celles qui émergent brutalement, notamment suite à une première expérience phobogène qui va donc se répéter. Watson : rat blanc et Albert. Exemple des phobies des voitures après un accident. Modeling : association entre le stimulus et l'objet qu'on apprend par imitation. L'apprentissage du sujet peut-elle être désapprise? Fonction dans la famille d'avoir cette peur?

3 Modèle d incubation de Eysenck : comment la phobie se maintient dans le temps? Pour lui la peur pavelovienne devrait disparaître. Si on ne renforce pas en amenant du bruit pour autant il semblerait que le comportement s'éteigne. Chez Pavlov le stimulus n'a pas de sens (cloche) alors que dans l'expérience de Watson le bruit a un sens, il a une conduite motivationnelle pour faire peur. C'est pourquoi ce comportement de peur se maintient. Quand on présente le stimulus conditionnel on va avoir plus de peur que la peur initiale, Albert a peur du fait que le stimulus qui faisait peur (le bruit) apparaisse. Moins le bruit se présente plus le sujet en a peur. Dans certains mécanismes anxieux ce qui renforce l'angoisse c'est l'attente avec une majoration de l'anxiété (mais ne correspond pas à toutes les phobies). Explique la théorie d'autorenforcement. Modèle opérant : idée que le comportement va être renforcé par les événements de l'environnement (un enfant voit un chien, crie et sa mère le rassure, de ce fait il conditionne sa mère pour que sa mère le rassure, il comprend que la peur chien peut entraîner de la réassurance). Le fait d'avoir peur peut amener un gain relationnel. Les thérapies peuvent être orientées vers la famille (quand le mode de fonctionnement s'applique à la famille). IV. Prise en charge, traitement. 1. Névrose phobique. Thérapie psychanalytique longue et qui traite les conflits anciens remontant à l enfance. 2. Phobies simples. TCC avec des programmes qui s'étendent sur séances. Les techniques sont variables. Désensibilisation systématique : consiste à apprendre au sujet à se placer dans une situation où il se sent bien (relaxation par lui-même). On lui propose alors lorsqu'il se relaxe à se confronter psychiquement à des éléments phobogènes (stimuli des moins anxiogènes aux plus anxiogènes). A la fin des séances on propose au sujet de se mettre dans la situation anxiogène et d'utiliser les techniques de relaxation qu'on lui a apprises. Désensibilisation in vivo : le sujet se relaxe et on lui demande de se confronter à la situation angoissante réelle (utile pour des patients moins anxieux que dans la désensibilisation systématique). Cette technique utilise la théorie d'apprentissage. On utilise les ressources du sujet mais tous les sujets ne sont pas capables de provoquer cette relaxation et cela ne fonctionne pas avec des sujets souffrant de névrose phobique. Exposition : technique la plus utilisée, faire affronter au sujet la situation angoissante mais sans relaxation et on fait un apprentissage en direct sur ce que cela provoque. Exposition graduelle. Pour ces techniques 90% (deux dernières) des patients s'améliorent (autant d'effet qu'un anxiolytique). Efficacité à long terme surtout pour les phobies simples et sans fonctionnement névrotique avec conflits antérieurs. 3. Troubles paniques. Traité en TCC, mais il faut plus de séances (20), la prise en charge est articulé autour de 3 grands axes :

4 Psychoéducationnel : informations que l'on donne au patient, notamment sur les troubles de l'hyperventilation (sensation, réalité clinique et risques réels). On explique au sujet que quand on hyperventile on angoisse plus. Techniques vagales pour faire diminuer les sensations d'attaque de panique, techniques corporelles pour faire diminuer le rythme cardiaque. Restructuration cognitive : rendre le sujet attentif à toutes ses pensées automatiques. Le thérapeute questionne les interprétations du sujet, l'argumentation du sujet (qu'est-ce qui pourrait vous rendre sûr de mourir, de ne pas mourir...). Désautomatiser les idées qui viennent et chercher d'autres arguments possibles. Techniques de pleine conscience également : conscientiser ce que l'on fait de manière automatique. 70% d'efficacité, bonne efficacité des AD (calment les sensations corporelles). Il existe également des techniques de réalité virtuelle (le côté graduant est mieux maîtrisé) : par exemple pour le vertige. Problème de la confidentialité. Limite : quelle est la demande du patient? Les thérapies les plus efficaces sont liées au thérapeute (personnalité du thérapeute qui pèse le plus dans l'évolution du trouble).

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