L Anxiété. Objectifs. Anxiété: normale et utile. Quand l anxiété devient-elle une maladie? Anxiété comme symptôme

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1 L Anxiété Dr. Jacques Y. Séguin Consultation-liaison Hôpital de Hull du CSSSG Objectifs Revoir la symptomatologie et l épidémiologie des troubles anxieux Au moyen d un cas, poser diagnostic et traiter un trouble anxieux. Anxiété: normale et utile Anxiété/peur amène une réponse rapide: 1. À une menace extérieure 2. À une menace intérieure Réponses: fight fright flight Revoir le traitement des troubles anxieux Quand l anxiété devient-elle une maladie? Plus intense ou prolongée (continuum) Atteinte de fonctionnement Le quotidien Interpersonnel Social Anxiété comme symptôme L anxiété est un symptôme et pas un diagnostic Anxiété douleur psychique.

2 Troubles anxieux, d après le DSM-IV Trouble panique sans Agoraphobie Trouble panique avec Agoraphobie Agoraphobie sans Trouble panique Phobie spécifique Phobie sociale Trouble obsessif-compulsif (TOC) Troubles anxieux, d après le DSM-IV (suite) État de stress post-traumatique État de stress aigu Anxiété généralisée (TAG) Trouble anxieux dû à (problème médical) Trouble anxieux induit par une substance Trouble anxieux N.S. Critères diagnostiques DSM-IV Diagnostique différentiel Envisager ou traiter les autres causes d anxiété Les critères diagnostiques DSM-IV sont des listes de symptômes et n impliquent pas d hypothèse étiologique. Hyperthyroïdie Épilepsie Dysfonction endocrinienne Phéochromocytome Maladie cardiaque Dépression Toxicomanie Tr personnalité Médicaments caffeine Troubles anxieux: étiologies Étiologie des troubles anxieux Multiples théories d anxiété existent Psychodynamique Cognitive et comportementale Existentielle Biologique Malgré la théorie, à la base: L esprit émane de l activité neuronale

3 Étiologie cognitivecomportementale Comportement appris (imité) Réflexe conditionné Étiologie neuro-biologique Système nerveux autonome Système nerveux central Norépinéphrine Sérotonine GABA Noradrénaline cortex syst. Locus ceruleus limbique Sérotonine cortex syst. Noyau du Raphé limbique tronc cérébral + rachis hypothalamus GABA Neuro-récepteurs les plus nombreux avec projections généralisées. Éteignoirs du SNC Épidémiologie des troubles anxieux Effet des benzodiazépines, anticonvulsivants

4 Troubles anxieux: faits saillants D après vous, les femmes présententelles davantage de troubles anxieux que les hommes? Femme>homme (sauf TOC) Comorbidité la norme (75%) autres troubles anxieux abus substances dépression 20% visite md de famille tr. anxieux Chroniques et récurrents Risque de suicide Sous diagnostiqués et sous traités La gamme des troubles dépressifs et anxieux État de stress post- traumatique Dépression Phobie sociale Trouble panique Trouble obsessionnel-compulsif Quel est le trouble anxieux le plus fréquent? Anxiété généralisée Sylvie «Je panique!» à l idée que quelque chose pourrai arriver à mon enfant (2 ans). 26 ans, célibataire. Crises, ne se possède plus: sensation imminente que quelque-chose est arrivé à son enfant.

5 Sylvie Sudation excessive, palpitations, nausée, diarrhée, propension à bouger, à appeler la garderie. Absentéisme du travail de peur de «faire une folle de moi». Insomnie d induction: pense à tout ce qui pourrait arriver à son enfant; vérifie souvent si elle respire encore. Sylvie Que voudriez-vous savoir d autre? Sylvie Quel serait le diagnostic différentiel Différentiel Trouble panique (avec ou sans )? Phobie soicale (par procuration)? Stress post-traumatique? TOC? TAG? Tr. anxieux non-spécifique? Distinction: Important: Attaque de panique: circonscrite durée limitée Attaque de panique Trouble panique

6 Sylvie Diagnostic (DSM-IV) Tr. panique Au moins quatre des symptômes suivants Dyspnée ou impression d étouffement Dépersonnalisation ou déréalisation Peur de devenir fou ou de perdre le contrôle de soi Peur de mourir Symptôme s cognitifs Diagnostic différentiel? Palpitations ou tachycardie Sudation Tremblements ou secousses musculaires Sensation d étranglement Douleurs ou malaises thoraciques Nausées ou perturbations abdominales Étourdissements, sensation de vertige ou de faiblesse Engourdissement ou sensation de picotement Bouffées de chaleur ou frissons Symptôme s physiques Diagnostic (suite) Morbidité du trouble panique Anxiété d anticipation : au moins un des symptômes suivants pendant au moins un mois : Trouble panique Dépression Crainte persistante d avoir une autre attaque de panique Préoccupations à propos des conséquences de l attaque (p. ex., avoir une crise cardiaque) Changement de comportement important en raison des attaques de panique récurrentes Coronaropathie diagnostiquée Diabète Aucune pathologie chronique Niveau subjectif de fonctionnement social (%) Hirschfeld RMA. J Clin Psychiatry 1996 Comorbidité du trouble panique Association aux phobies claustrophobie pathophobie agoraphobie Il y a souvent comorbidité avec d autres troubles anxieux phobie sociale anxiété généralisée trouble obsessionnel-compulsif (TOC) Comorbidité du trouble panique : dépression majeure 65 à 90 % des patients développent une dépression majeure ou une démoralisation La coexistence d une dépression accroît considérablement : la morbidité l utilisation des soins de santé mentale le risque de suicide (davantage en présence de trouble de la personnalité et d abus de substances)

7 Pharmacothérapie: tr. panique Avec ou sans Agoraphobie Première ligne ISRS, Venlafaxine ± benzodiazépine Psychothérapie Autres Moclobemide, Mirtazapine Peu ou pas efficaces: agents noradrénergiques (Bupropion, désipramine, nortryptiline) Benzodiazépine en monothérapie Durée : six mois + Difficile d échapper Pas de secours Typiquement: Hors de la maison Foules Autos, trains Sous-types de phobie sociale Phobie sociale généralisée (80 %) «La plupart» des situations sociales (DSM-IV) situations de performance situations d interaction Chevauchement avec la personnalité évitante % Phobie sociale non généralisée (20 %) (phobie spécifique) 1 ou 2 situations sociales habituellement situation de performance écrire sous le regard d autrui manger en public avoir une conversation téléphonique parler en public La phobie sociale, le trouble anxieux le plus courant Prévalence à vie : 13 % Prévalence ponctuelle dans le contexte des soins primaires : 5 à 7 % Âge moyen de survenue : 16 ans 14 à Ballenger JC, et al. J Clin Psychiatry 1998 Traitement Thérapie cognitivo-comportementale Équivalante / Complémentaire Pharmacothérapie Options pharmacothérapeutiques Première ligne ISRS, venlafaxine psychothérapie Deuxième ligne Moclobémide, mirtazapine Troisième ligne - clonazepam - propranolol (phobie spécifique)

8 Phobie spécifique Sous-types: Animal Environnement naturel Sang-injectionaccident Situationnel autre Phobie spécifique -- épidémiologie Prévalence vie: 12.5% Prévalence 1 an: 8.7% Souvent, début en enfance (Médian: 7 ans) Traitement: exposition Quelle est la différence entre le TOC et le Tr. de la personnalité obsessionnelcompulsif? Tr. Obssessionnel-compulsif Diagnostic (DSM-IV) Prévalence à vie (Canada) : 2,3 % Âge moyen de survenue : hommes : 17,5 ans femmes : 20,8 ans Rapport hommes/femmes = 1:1 Prévalence estimative au cours de l enfance/l adolescence : de 1 à 2 % Obsessions ou compulsions pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes comportements répétitifs ou actes mentaux accomplis en réponse à une obsession Prennent plus d une heure par jour Sentiment marqué de détresse Entravent le fonctionnement social et professionnel

9 Symptômes obsessionnelscompulsifs présents à l admission (n = 560) Obsessions contamination (45 %) doute pathologique (42 %) somatiques (36 %) symétrie (31 %) agressives (28 %) sexuelles (26 %) multiples (60 %) Compulsions revérifier (63 %) se laver (50 %) compter (36 %) besoin de demander/d avouer (31 %) symétrie/précision (28 %) accumulation de provisions (18 %) multiples (48 %) Rasmussen SA, et al. Psychopharm Bull 1988 Pharmacothérapie Première ligne ISRS Deuxième ligne Clomipramine, antipsychotiques atypiques Considérations Doses moyennes plus élevées Délai de réponse thérapeutique plus long Symptômes résiduels Traitement prolongé (entretien) État de stress posttraumatique A) Événement traumatisant B) Re-experiencing C) Évitement D) Hyperevigilence E) Plus 4 semaines F) Affecte le rendement social. État de stress aigü Caractérisé par phénomènes dissociatifs: Numbing Amnésie Dépersonnalisation Déréalisation Diagnostic (DSM-IV) : TAG Anxiété et soucis excessifs durant 6 mois ou plus ET Au moins 3 des 6 symptômes suivants : agitation ou sensation d être survolté ou à bout fatigabilité difficultés de concentration ou trous de mémoire irritabilité tension musculaire perturbation du sommeil (difficultés d endormissement ou sommeil interrompu ou sommeil agité et non satisfaisant) Prévalence et âge de survenue 5 % de la population générale Adolescence

10 Tableau clinique Justification de l emploi d antidépresseurs Objet de l anxiété : santé emploi et argent compétence professionnelle acceptation famille, amis, relations avec partenaire Banalités Terrorisme mondial L'anxiété généralisée est accompagnée d une dépression majeure dans 62 % des cas Objectif clinique : traiter l'anxiété et la dépression Sylvie Comment la soigneriez-vous? Traitement: pharmacothérapie ISRS: agent de choix (ex. Paroxetine, Citalopram, etc.) Début et augmentation lente pour miminiser effets secondaires Optimisation (svt dose plus élevé que pour tr. affectives) Vérifier pour effets secondaires Attention syndrome de sevrage ISRS Effexor si ISRS ne fonctionnent pas Benzodiazépines: à éviter si possible ou limiter en début de thérapie; utile comme adjointe Antipsychotiques (ex. Risperidone) à petites doses utilisés pour potentialiser l effet de ISRS. Prégagaline Gabapentin Hors-indication Trazodone Tryptophan Anti-psychotiques atypiques Emploi de la psychothérapie Thérapie cognitive (TCC) Relaxation Psychoéducation Thérapie de soutien Techniques de gestion de l anxiété

11 Traitement: psychoéducation Explication du problématique, traitements caféine, alcool, nicotine, chocolat Exercice Nutrition Techniques de relaxation, méditation Bibliothérapie Cyberthérapie: nimh.nih.gov Biblio thérapie Dépression et anxiété: comprendre et surmonter par l approche cognitive. (Dennis Greenberger & Christine Padesky, 2004, Décarie Éditeur) Aylvie Lui donneriez-vous une benzo? Si oui, à quelle condition? Benzodiazepines Utile en Panique, Phobie Sociale, TAG Bon court-terme conjointement avec anti-dépresseur Certains patients requiert traitement chonique Clonazepam bon choix dû a longue demi-vie Effets adverses: Trouble de memoire somnolence chutes dependence Role d antidepresseurs atypiques Bupropion (Wellbutrin) possiblement utile en TAG (2ieme ligne) Mirtazapine (Remeron) possiblement utile pour dépression et TAG comorbide Moclobemide (Manerix) possiblement utile pour phobie sociale Venlafaxine (Effexor) utile en premiere ligne pour plusieurs diagnostics Rôle des anciens antidépresseurs Tricycliques: utile en panique, TAG Clomipramine utile pour TOC IMAOs: utile pour la plupart des troubles anxieux, mais difficile a utiliser (diète, risque de crise hypertensive)

12 Buspirone Utile pour TAG agoniste 5HT1A Bien tolère Prend effet en 4-6 semaines mg/jour Sommaire Les troubles anxieux: Sont les maladies psychiatriques les plus prévalentes Sont sous diagnostiqués et sous traités Sont souvent comorbides (tr. Anxieux, dépression, toxicomanie) L approche cognitivo-comportementale est un premier choix de traitement