Exposition professionnelle Protoxyde d azote - Halogénés Conséquences pour la santé Prévention

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1 Exposition professionnelle Protoxyde d azote - Halogénés Conséquences pour la santé Prévention Dr. Colavolpe Jean-Christian Département Anesthésie-Réanimation Hôpital d Adultes de la Timone Marseille Exposition professionnelle au protoxyde d azote et aux vapeurs anesthésiques Conséquence pour la santé et l environnement Prévention. J.-C. Colavolpe, N. François. EMC, Anesthésie- Réanimation, A-10, 2007

2 Exposition professionnelle au protoxyde d azote et aux vapeurs anesthésiques Conséquences pour la santé Prévention Anesthésie générale Conséquences pour la santé Réglementation Prévention Conclusion

3 Exposition professionnelle au protoxyde d azote et aux vapeurs anesthésiques Conséquences pour la santé Prévention Anesthésie générale Conséquences pour la santé Réglementation Prévention Conclusion

4 Anesthésie Générale Inhalation Intraveineuse Gaz Protoxyde azote N 2 O Halogénés halothane isoflurane desflurane sevoflurane 1844 Protoxyde d azote H. Wells 16/10/1846 Éther W.T.G. Morton Hypnotiques Barbiturique (thiopental) Fentanyl Sufentanil Atracurium Mivacurium Benzodiazépine Alfentanil (midazolam) Etomidate Rémifentanil Propofol Morphiniques Curares 1934 Thiopental Ralph M. Waters

5 Anesthésie Générale Inhalation Intraveineuse Gaz Protoxyde azote N 2 O Halogénés halothane isoflurane desflurane sevoflurane Hypnotiques Barbiturique (thiopental) Fentanyl Sufentanil Atracurium Mivacurium Benzodiazépine Alfentanil (midazolam) Etomidate Rémifentanil Propofol Morphiniques Curares

6 Anesthésie Générale Inhalation Intraveineuse Gaz Protoxyde azote N 2 O Halogénés halothane isoflurane desflurane sevoflurane Hypnotiques Barbiturique (thiopental) Fentanyl Sufentanil Atracurium Mivacurium Benzodiazépine Alfentanil (midazolam) Etomidate Rémifentanil Propofol Morphiniques Curares

7 Anesthésie Générale Inhalation Intraveineuse Gaz Protoxyde azote N 2 O Halogénés halothane isoflurane desflurane sevoflurane Hypnotiques Barbiturique (thiopental) Fentanyl Sufentanil Atracurium Mivacurium Benzodiazépine Alfentanil (midazolam) Etomidate Rémifentanil Propofol Morphiniques Curares

8 Halogénés Halothane Enflurane Isoflurane Sévoflurane Desflurane

9 Halogénés Anesthésie Adulte Intubation difficile Asthmatique

10 Halogénés Anesthésie Pédiatrique Sévoflurane

11 Protoxyde d Azote MEOPA Mélange Equimolaire d Oxygène et de Protoxyde d Azote (MEOPA) Analgésie Sédation Obstétrique Médecine dentaire

12 Exposition professionnelle au protoxyde d azote et aux vapeurs anesthésiques Conséquences pour la santé Prévention Anesthésie générale Conséquences pour la santé Réglementation Prévention Conclusion

13 Exposition professionnelle 1 ppm = 0,0001% N 2 O ppm N 2 O 50% Concentrations très faibles Exposition chronique

14 Conséquences pour la santé Études animales Enquêtes épidémiologiques Études chez le volontaire sain

15 Concentrations sub-anesthésiques Expérimentations Animales Faibles concentrations 8 heures/j 5 jours/semaine

16 Conséquences pour la santé Enquêtes épidémiologiques Vaisman (URSS-1967) : avortements spontanés NIOSH-ASA (USA ) : enquête nationale Saurel-Cubizolles (France ) : Paris avortements spontanés manifestations neuropsychologiques

17 Conséquences pour la santé Enquêtes épidémiologiques Rétrospectives Questionnaires postaux ± entretiens Groupe témoin Population générale Professionnels de la santé non exposés Niveaux d exposition? Facteurs de risque associés

18 Conséquences pour la santé Enquêtes épidémiologiques Rétrospectives Questionnaires postaux ± entretiens Groupe témoin Population générale Professionnels de la santé non exposés Niveaux d exposition? Faiblesse méthodologique Facteurs de risque associés Résultats contradictoires

19 Conséquences pour la santé Analyses critiques de la littérature Tannenbaum TN, Goldberg RJ. Exposure to anesthetic gases and reproductive outcome: a review of the epidemiologic literature. J Occup Med 1985;27: Buring JE, Hennekens CH, Mayrent SL, Rosner B, Greeberg ER, Colton T. Health experiences of operating room personnel. Anesthesiology 1985;62: Conseil d évaluation des technologies du Québec (1996) «Anesthésie et qualité de l air» CRAMIF (1996) Caisse nationale suisse d assurance en cas d accident (1998)

20

21

22 Conséquences pour la santé Toxicité organique Mutagénicité Carcinogénicité Fonction de reproduction

23 Toxicité hépatique Halogénés Halothane

24 Hépatite à l halothane Patients 1/ / Anesthésies itératives Personnel Maladie professionnelle Tableau n 89 (décret du 13 septembre 1989) Déclarations ( ) au BIT : 7 cas

25 IgG Acide Trifluoroacétique

26 P450 2EI Auto anticorps Contrôle n=20 n=52 n=105 n=20 Anesth. Généralistes Anesth. Pédiatrie Patients Hépatite halothane Anesth Analg 2002;94:243-9

27 Antigen exposure Non-susceptible persons Antigen-specific IgG1 antibodies Susceptible persons Antigen-specific IgG4 antibodies IgG1 Immune Complexes IgG4 Immune Complexes Classical Complement Activation Liver Injury No Liver Injury DB Njoku et al. CLINICAL AND VACCINE IMMUNOLOGY. 2006, 13:

28 Enflurane Halothane Desflurane Isoflurane Oxygène

29

30 Métabolisme des halogénés Isoflurane (2%) Sevoflurane (5%) Desflurane (0,2%) HFIP TFA Glycuroconjugaison Non immunogène Hépatite 0 Élimination urinaire Hépatite NON

31 Am J Ind Med. 2003;44(5): In conclusion, results show that no relevant effect on the kidney is present for subjects exposed to concentrations of anesthetic gases below limit values such as 50 ppm adopted by ACGIH for N 2 O and 0.5 ppm suggested by NIOSH for fluorinated anesthetics in presence of N 2 O.

32 Toxicité du protoxyde d azote Homocystéine B12 Méthionine synthétase 5 méthyl- THF Méthionine THF Myéline ADN

33 Toxicité du protoxyde d azote Cofacteur Méthionine synthétase

34 Toxicité du protoxyde d azote N 2 O Homocystéine B12 Méthionine synthétase 5 méthyl- THF Méthionine THF Myéline ADN

35 Toxicité du protoxyde d azote Homocystéine N 2 O B12 Méthionine synthétase 5 méthyl- THF Méthionine Myéline Neurologiques Hématologiques Fonction de reproduction THF ADN

36 Toxicité du protoxyde d azote N 2 O B 12 Concentration et temps-dépendante

37 Toxicité neurologique Centrale Périphérique

38 Protoxyde d azote Effets centraux Neuropsychologiques Troubles de l humeur Fatigue Céphalées Sick building syndrome

39 Effets centraux Neuropsychologiques Protoxyde d azote Troubles de l humeur Fatigue Céphalées Sick building syndrome Psychomoteurs Mémorisation Attention Perception audiovisuelle Exécution motrice Sécurité Des patients

40 Protoxyde d azote Effets centraux Performances psychomotrices Bruce DL. Effects of trace anaesthetic gases on behavioural performance of volunters. Br J Anaesth 1976 N 2 O : 50 ppm Halothane : 1 ppm NON VALIDEE A 50 ppm salut les dégâts N 2 O : 25 ppm Halothane : 0,5 ppm

41 Protoxyde d azote Effets périphériques Dysesthésies Myélopathies Sclérose combinée de la moelle Paresthésies Ataxie

42 Myelopathy Caused by Nitrous Oxide Toxicity Peter J Pema, Holli A Horak, and Robert H. Wyatt AJNR Am J Neuroradiol 19: , May 1998 Hemoglobine: 12.8 g/dl Volume globulaire moyen : 97 fl (normale fl) Serum B12: 127 pg/nl (normale pg/nl).

43 Fonction de reproduction Fertilité Avortements spontanés Malformations congénitales

44 Fonction de reproduction

45 Dentist and Assistant Exposures During Same Procedure Dentist Assist N2O Concentration (ppm) ppm Procedure Number UNIVERSITY OF WASHINGTON Field Research and Consultation Group

46 Questionnaires postaux 7000 assistantes de dentistes californiens (18-39 ans) 4856 (69%) réponses Protoxyde Azote Fertilité Avortement spontané Rowland et coll avaient eu au moins 1 grossesse 1465 étaient en mesure de préciser ATCD gynécologiques : date de leur dernière grossesse Durée d exposition : heures/semaine OUI Degré d exposition : SEGA NON

47 Protoxyde Azote Fertilité Avortement spontané Rowland AS, Baird DD, Weinberg CR, Shore DL, Shy CM, Wilcox AJ. Reduced fertility among women employed as dental assistants exposed to high levels of nitrous oxide. NEJM 1992;327(14): Rowland AS, Baird DD, Shore DL, Weinberg CR, Savitz DA, Wilcox AJ. Nitrous oxide and spontaneous abortion in female dental assistants. Am J Epid 1995;141:531-8.

48 Protoxyde Azote Fertilité Avortement spontané Absence de dispositif antipollution Exposition > 3 heures/semaines > 5 heures/semaines Avortements spontanés Fertilité ( 60%) Rowland et coll.

49 Effets cancérigènes Leucémies Lymphomes Cancers

50 Évaluations du CIRC - Dimensions et groupes Types de preuves Humain Animal Autre - mutagènicité - génotoxicité -métabolisme -etc. Effets cancérigènes Groupes 1 Cancérigène pour l humain 2A 2B Probablement cancérigène pour les humains Possiblement cancérigène pour l humain 3 Inclassable 4 Non cancérigène pour l humain IARC - International Agency for Research on Cancer

51 Effets cancérigènes CIRC (1987) Halothane, enflurane, isoflurane : groupe 3 (substance inclassable) ACGIH N 2 O Halothane : groupe A4 (substance not classifiable as a human carcinogen) American Conference of Governmental Industrial Hygienists

52 Période Anesthesiologists vs Internists Cancer 26,3% vs 27% Cardiovasculaire 30,5% vs 33?4 % Suicide 103 (4,2%) vs 71 (1,45%) Toxicomanie 91 (3,7%) vs 33 (1,4%) The prevalence of opioid drug abuse among anesthesiology residents and practitioners was estimated at 1 3%

53 Exposition professionnelle au protoxyde d azote et aux vapeurs anesthésiques Conséquences pour la santé Prévention Anesthésie générale Exposition professionnelle Réglementation Prévention Conclusion

54 Exposition professionnelle au protoxyde d azote et aux vapeurs anesthésiques VLCT (VLE) : Valeur Limite d Exposition à Court Terme : mesurée sur 15 min. Effets toxiques immédiats. VME : Valeur limite Moyenne d Exposition : durée d un poste de travail de 8 heures. Effets toxiques à moyen et à long terme. La VME peut être dépassée sur de courtes périodes, à condition de ne pas dépasser la VLCT. TLV = Threshold limit value = VLCT TWA = Time weighted average = VME

55 Exposition professionnelle au protoxyde d azote et aux vapeurs anesthésiques Réglementation Circulaire ministérielle DGS/3A/667 du 10 octobre 1985 Les salles où se font des anesthésies (y compris l induction et le réveil) doivent être équipées de dispositifs assurant l évacuation des gaz et vapeurs anesthésiques. Ces dispositifs doivent permettre, durant la phase d entretien de l anesthésie, d abaisser à proximité du malade et du personnel les concentrations à moins de 25 ppm pour le N 2 O et à moins de 2 ppm pour les halogénés. NE S IMPOSE PAS AUX ETABLISSEMENTS DE SANTE

56 Exposition professionnelle au protoxyde d azote et aux vapeurs anesthésiques Réglementation VLCT ou VME? Protoxyde d azote (N 2 O) : 25 ppm Halogéné : 2 ppm

57 Réglementation Réglementation /3 100 Finlande 10/20 10/20 10/20 5/10 100/500 Suède US (NIOSH) GB /20 5/10 100/200 Suisse Québec Pays-bas France /40 5/20 100/400 Allemagne Des Sevo Iso Halo N 2 O Pays VME 100 ppm VLCT 500 ppm

58 France =? ppm

59 Exposition professionnelle au protoxyde d azote et aux vapeurs anesthésiques Conséquences pour la santé Prévention Anesthésie générale : principes Conséquences pour la santé Réglementation Prévention Conclusion

60 Peut-on réduire le niveau d exposition?

61 Anesthésie Générale Narcose Hypnotique IV Halogéné Myorelaxation Curare Protoxyde Azote Analgésie Morphinique

62 Anesthésie Générale Narcose Hypnotique IV Halogéné Myorelaxation Curare Analgésie Morphinique

63 Faut-il supprimer le protoxyde d azote au bloc opératoire? P. Richebé, R. Pfeiff, G. Simonnet, G. Janvier Congrès national d anesthésie et de réanimation 2006 Analgésique Potentialisateur Protecteur Pollution Toxicité Comburant Contre-indications

64 La consommation en protoxyde d azote est actuellement en baisse pour diverses raisons: Remplacement du parc existant de respirateurs par des appareils de nouvelles génération à circuit fermé; Nouvelles méthodes d anesthésie : locorégionales, anesthésie totale intraveineuse,.. Par contre, de nouveaux mélanges gazeux destinés à d autres usages (ex : analgésie) sont en plein développement. AGA Medical s.a

65 Anesthésie Générale Narcose Hypnotique IV Halogéné Myorelaxation Curare Analgésie Morphinique

66 Anesthésie Générale Narcose Hypnotique IV Myorelaxation Curare Analgésie Morphinique

67 Anesthésie Totale Intraveineuse Propofol Diprivan

68 Anesthésie Totale Intraveineuse Assistée par ordinateur Remifentanil Ultiva Propofol Diprivan

69 Exposition professionnelle au protoxyde d azote et aux vapeurs anesthésiques Prévention Renouvellement de l air Système d évacuation des gaz anesthésiques (SEGA) Circuit fermé

70 Renouvellement - Filtration Prévention de l aérocontamination

71 Renouvellement de l air Norme NF S (2003) : contrôle de l aérocontamination Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4 Vol h > 50 0,5µ m Site SSPI - ICU Vascucardiaque Ortho - neuro

72 Renouvellement de l air Tout air neuf Température (19-26 ) Hygrométrie Recyclage partiel (45 65%)

73 Zone 3 Air neuf : Taux de brassage : Surpression : Diffusion : Filtration : Température : Humidité relative : Pression acoustique max. : 6 Vol/h (minimum) 15 Vol/h (après désinfection en présence de gaz anesthésique inflammable) 25 à 40 Vol/h 15 à 20 Pa / annexe (± 5 Vol/h suivant étanchéité) Flux turbulent non unidirectionnel par diffuseur avec porte-filtre m³/h/u ou m³/h/u Reprise aux 4 coins (2/3 du débit en partie basse, 1/3 en partie haute) Filtres de type dièdre, dégagement des filtres côté sale En centrale : {G4 + F7 + F9} ou {F5 + F7 + F9} En salle : H13 Grille reprise : F5 19 à 26 C 45 à 65 % 45 db(a) max

74 Systèmes d Évacuation des Gaz Anesthésiques SEGA

75

76 SEGA

77 Système d évacuation des gaz anesthésiques Collecteur Bloc 1 Bloc 2 Bloc 3

78 Pollution atmosphérique

79 Circuit fermé

80 Circuit fermé O 2 N 2 O Halo CO 2

81 Circuit fermé Réduction de la pollution Réduction des coûts en gaz et halogéné Réchauffement des gaz inhalés Coût de la chaux sodée

82 Evolution des concentrations atmosphériques en N 2 O en fonction du débit des gaz frais (DGF) et du SEGA Dr. N. François

83 Evolution des concentrations atmosphériques en N 2 O en fonction du débit des gaz frais (DGF) et du SEGA 180 Climatisation de la salle 160 Concentration en ppm A Circuit fermé E B C SEGA F G H 40 D Temps en min Mesures réalisées avec un spectrophotomètre Miran 1B de Foxboro à 120 cm d un ventilateur Cato de Dräger. Paramètres de ventilation : VT 500 ml, FR 16 cycles.min -1, FiN 2 O 0,5. Les variations des concentrations sont corrélées au DGF (A : 8 L.min -1 ; B : 4 L.min -1 ; C : 2 L.min -1 ; D : 1,4 L.min -1 ; E : 8 L.min -1 ) et à l action du SEGA (F : DGF 8 L.min -1 / SEGA branché ; G : DGF 8 L.min -1 / SEGA débranché). H : arrêt de l administration des gaz, la vitesse de décroissance de la concentration du N 2 O est corrélée au renouvellement de l air de la salle (25 vol.h -1 ).

84 Exposition professionnelle au protoxyde d azote et aux vapeurs anesthésiques Prévention Renouvellement de l air Système d évacuation des gaz anesthésiques Circuit fermé Cartouches de charbon actif Double masque Anesthetic Conserving Device (AnaConDa)

85 Halogéné N 2 O

86 Inefficace sur le N 2 O Efficacité relative sur les halogénés Coûteux

87 Double Masque

88 Double Masque Gaz expirés Dispositif d évacuation des gaz expirés Gaz inhalés

89 SEGA Double Masque

90 AnaConDa Anesthetic Conserving Device Charbon actif Administration halogéné : isoflurane - sévoflurane

91 Réanimation AnaConDa Isoflurane - Sévoflurane Anesthetic Conserving Device Asthme grave

92 SiBI TM Connector

93 Anesthetic Scavenging Hood Anesthésie pédiatrique

94 Masque nasal Dentistes

95

96 Exposition professionnelle au protoxyde d azote et aux vapeurs anesthésiques Prévention Renouvellement de l air Système d évacuation des gaz anesthésiques Circuit fermé Cartouches de charbon actif Double masque Anesthetic Conserving Device (AnaConDa) Règles de bonne pratique

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98 Anesthésie - Environnement Halogénés chlorés Halogénés Trou d ozone N 2 O Effet de serre

99 Une vérité qui dérange Anesthésistes pollueurs!?

100 Canada Blue-Zone Technologie Recyclage halogénés Suède Anesclean-SW Décomposition du N 2 O en O 2 et N 2 N 2 + O 2

101 Exposition professionnelle au protoxyde d azote et aux vapeurs anesthésiques Conséquences pour la santé Prévention Anesthésie générale Conséquences pour la santé Réglementation Prévention Conclusion Que retenir?

102 Hépatite

103 Fonction de reproduction N 2 O Concentrations 500 ppm Fertilité Avortements

104 Trace Anesthetic Gases in the Operating Room Diana G. McGregor, M.B., Chair Task Force on Trace Anesthetic Gases Committee on Occupational Health of Operating Room Personnel Based on the more recent studies and the evaluations of older epidemiological surveys, it does not appear that there are proven hazards to personnel working in the operating room from trace anesthetic gases. Nevertheless, scavenging is in routine use today and is mandated by OSHA, although it has not been shown to have had a definitive role in protecting operating room workers from adverse health outcomes.

105 Prévention Renouvellement de l air Circuit fermé SEGA N 2 O : 25 ppm H : 2 ppm

106 American Dental Association Long-term (chronic) exposure to nitrous oxide in sufficient concentrations can produce irreversible, toxic changes, and should be a concern for dental personnel working in environments in which nitrous oxide is administered to patients. JADA March 1997

107 MEOPA Locaux non adaptés Absence de SEGA

108 En vous remerciant de votre attention Questions? Il doit être financé par Medicvent! Double Masque

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110

111 Anesthésie Totale Intraveineuse Anesthésie en circuit fermé Assistée par ordinateur Zeus

112 The American Dental Association points out that Dr. D. Bruce, who conducted the 1974 study upon which the REL was based, said in letters to the editor published in Anesthesia Analgesia (1983) and Anesthesiology (1991) that he no longer believes his conclusions to be valid and that the"niosh standards should be revised".

113 Fonction de reproduction Gonen O, Shulman A, Ghetler Y, Shapiro A,Judeiken R, Beyth Y,Ben-Nun I. The impact of different types of anesthesia on in vitro fertilization-embryo transfer treatment outcome. J Assist Reprod Genet. 1995;12(10): Fécondation in vitro Beilin Y, Bodian CA, Mukherjï T, Andres LA, Vincent RD Jr,et coll. Hock DLThe use of propofol, nitrous oxide, or isoflurane does not affect the reproductive success rate following gamete intrafallopian transfer (GIFT): a multicenter pilot trial/survey. Anesthesiology. 1999;90(1):36-41.

114 N 2 O et Leucémie M Zack, HO Adami, A Ericson. Maternal and perinatal risk factors for childhood leukemia. Cancer Research, 1991;51: Swedish National Cancer Registry 411 cas de 1973 à 1984 Exposition N 2 O durant l accouchement Incidence des leucémies chez les enfants (OR) = 1.3; 95% intervalle de confiance (CI) =

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116 Anesth Analg 2002;94: The good news is that despite having higher antibody levels, pediatric anesthesiologists did not have higher mean alanine aminotransferase (ALT) values than general anesthesiologists. This finding indicates that these antibodies may be insufficient to cause appreciable damage to normal cells in the liver.

117 Le Médecin de famille canadien 2000 QUESTION Deux de mes patientes enceintes sont exposées à l inhalation d anesthésiques au travail. L une est anesthésiste et l autre est vétérinaire. Elles ont toutes deux exprimé des préoccupations concernant cette exposition. Quel conseil devrais-je leur prodiguer? RÉPONSE L exposition professionnelle aux anesthésiques résiduaires n est pas associée à une hausse du facteur de risque de malformations majeures. Le risque d avortement spontané est par contre un peu plus élevé. Ce risque peut être toutefois réduit au moyen de bons systèmes de récupération des gaz.

118 Exposition professionnelle aux gaz anesthésiques et grossesse Article R Décret «Les femmes enceintes et les femmes allaitantes ne peuvent être affectées ou maintenues à des postes de travail les exposant à des agents avérés toxiques pour la reproduction»

119 Exposition professionnelle aux gaz anesthésiques et grossesse Risque très faible Aucune mesure spécifique

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