Diabète en grossesse;

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1 Diabète en grossesse; Surveillance anténatale et moment de l accouchement Dre Annie Ouellet, FRCSC, OB/GYN-MFM Professeure agrégée

2 Objectifs 1. Proposer une surveillance anténatale optimale du bien-être fœtal pour ses patientes diabétiques. 2. Juger du moment optimal de l accouchement. 3. Discuter du mode d'accouchement avec les patientes.

3 Introduction DIABÈTE Les obstétriciens ont peur de.

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5 Obésité: 20% canadienne 2009 versus 4% 1981

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7 Mauvais «timing». trop tôt versus trop tard électif versus urgence P1

8 Les internistes ont peur. du futur! Cercle de la vie «Imprinting» des troubles métaboliques pendant la vie fœtale sur la vie adulte

9 Bon soins anténataux et obstétricaux = amélioration périnatale Insuline 1922 Échographies obstétricaux Creasy & Resnik s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition

10 Soins anténataux des diabétiques Diabète type 1 et II et diabète gestationnel Mortalité fœtale et néonatale 3-4 fois plus élevé que les normoglycémiques Anomalies fœtales 3-8 fois plus élevé que les normoglycémiques Macrosomie et trama périnataux, etc Atteinte des organes cibles Magnitude des risques tous en relation avec le niveau HYPERGLYCÉMIQUE

11 Comparaison DM I et II Complications périnatales; cohorte rétrospective Diabète type I N=563 Diabète type II N=2 224 PE 14,2% 10,1% 0,01 Césarienne 61,8% 57,4% 0,06 Dystocie des épaules 2,2% 1,7% 0,88 Hypoglycémies 2,0% 1,3% 0,29 Jaunice 25,8% 22,3% 0,05 Prématurité 28,8% 18,6% <0,001 RDS 6,4% 2,2% <0,001 MIU 1,5% 1,2% 0,59 Anomalies foetales 12,4% 9,0% 0,01 SGA <10 e perc 11,1% 12,8% 0,35 Macrosomie > 4 000g 11,9% 12,4% 0,76 p Mission J & al. Californie SMFM 2013

12 Soins anténataux précoces/préconception/t1 Bien cibler les facteurs de risque HbA1c < 6.5% Diminuer les avortements spontanés Diminuer taux d anomalies foetales Acide folique 5mg DIE préconception Gestion nutritionnelle (perte de poids) Activité physique Stabilisation des atteintes des organes cibles

13 Anomalies fœtales chez les diabétiques Malformations congénitales RR Risque % Anomalies cardiaques SNC Anencéphale 13 Spina Bifida 20 Toutes anomalies Creasy & Resnik s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition

14 Diabète = abonnement 1 an en échographie obstétrical

15 Échographies selon contrôle glycémique et autres facteurs de risque Premier trimestre Viabilité et datation Dépistage prénatal Morpho du premier trimestre Deuxième trimestre 6-12 semaines 11+3/7 à 13 6/7 semaines 30-40% anomalies majeures détectées Morpho précoce et marqueurs hormones placentaires (PAPP-A, alpha-foeto) Morpho II complète + doppler des artères utérines semaines semaines Écho cardiaque foetale semaines Surtout si HbA1c>10% en T1 Troisième trimestre Écho sériés de croissance/la/profil biophysique >28 ad 34 q semaines Avec décompte des mouvements foetaux >34 semaines q 1-2 sem Ou NST 2 fois par sem >36 semaines 2 fois par semaine (écho/nst alternance) e semaines Accouchement +/-amnio maturité Selon contrôle glycémique Protocole Diabète anténatal, CHUS Table périnatalité Haut-Risque 2012

16 Mort in utero et détresse foetale Anomalies fœtales RCIU Vasculopathie placentaire Cétose et hypoglycémies HTA Macrosomie 90 e percentile/ > 4 000g Adiposité centrale sous cutanée acquise 70% au troisième trimestre Hyperinsulinisme fœtal Hyperglycémies postprandiales et/ou à jeûn mère IGF 1-2, Cytokines, triglycérides, obésité maternelle Creasy & Resnik s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition

17 Creasy & Resnik s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition Morbidité et Mortalité néonatale Polycythémie et hyperviscosité 5-10% Kernictère Sludge vasculaire, ischémie et infarctus reins/snc Hypoglycémie néonatale 15-25% Diminution avec gestion glycémique stricte dans les semaines précédent la naissance et per partum Hypocalcémie et hyperbilirubinémie 25-50% Hypertrophie et congestion cardiaque ad 30% Autorésolution à 1 an de vie IGF-1 Immaturité pulmonaire Retard 1.5 semaine Viser 39 e semaine pour les diabétiques

18 Protocoles de surveillance fœtale selon chaque équipe obstétrique/mfm Peu d évidences fiables Ajusté selon le contrôle glycémique et les autres facteurs de risque DM I Surveillance très étroite d emblée et accouchement sem DM II pré-existant Surveillance très étroite d emblée à étroite selon contrôle glycémique et accouchement 36-38sem DG très mal contrôlé et/ou avec autres facteurs de risque Surveillance très étroite à étroite selon contrôle glycémique et accouchement sem DG traité insuline avec contrôle optimal sans impact fœtal ou autre facteur de risque Surveillance fin grossesse surtout et accouchement e semaine DG sous diète avec contrôle optimal sans impact fœtal ou autre facteur de risque Surveillance fin grossesse principalement accouchement /7 sem

19 Accouchement >39 e semaines: contrôle optimal seulement Définition du contrôle optimal : HbA1c inférieure à 6,0 90 % des glycémies capillaires dans les valeurs normales Absences d hypoglycémies Aucuns facteurs de risques ou complications maternelles ou fœtales : Obésité IMC 35 HTA Tabagisme actif ou drogue Macrosomie 90 percentile Polyhydramnios Polymédication Maladie chronique Âge maternel avancé 40 ans Fertilisation in vitro (FIV) Grossesse multiple Protocole Diabète anténatal CHUS Table périnatalité Haut-Risque 2012

20 Âge gestationnel à l accouchement e semaine Maximiser accouchement vaginal sans instrumentation Minimiser morbidité et mortalité périnatale

21 Creasy & Resnik s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition

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23 Effet combiné obésité maternelle et macrosomie foetale N=7 458 ptes Ottawa Âge moyenne accouchement 39 semaines Macrosomie chez mères obèses versus non-obèses Plus de complications maternelles DM, PE, HTA 50% césariennes versus 36% Plus de réanimation néonatales et admissions SIN (2x) Gaudet & al. Ottawa JOGC Sept 2014

24 Pas avoir peur de l induction chez les diabétiques GARE 1/5 ptes Mythe?: Induction augmente le risque de césarienne. CMAJ Revue systématique et Méta-analyse 157 RCT Diminution 12% taux césar dans le groupe avec induction versus expectative Surtout pour les termes et post-termes Diminution admission SIN, Mort in utero RR 0,5, Pas d impact sur mortalité maternelle CMAJ, Mishanina E & al. Juin 2014, 186(9)

25 Induction 38 e semaine pour les diabétiques Cost-effectiveness Modèle décisionnel À chaque ptes induites à 38 sem prévenir 42 MIU 14 plexus permanent 9 pertes néonatales 100 atteintes pulmonaires chroniques Nayeri & al. Baltimore SFMF 2014

26 Diabétique type I Modèle décisionnel-analytique Induction Mort néonatale/ MIU / sem Handicap neuro développemental/ Erb s / NIU & al. California SMFM 2014

27 MAXIMUM 40 0/7 sem Étude rétrospective-cohorte Registres Nationaux US 2005 Diabètes versus grossesses normales confirme taux MIU et mort néonatales très élevés chez les tous les diabétiques confondues surtout après 40 sem MIU/ Mères Non diabétiques Mères diabétiques 37 2,31 8, ,14 13, ,03 12, ,18 22, ,30 22,46 Page J & al. California SMFM 2014

28 Accouchement des macrosomes Macrosomie 6% des naissances >4000g 42-74% des dystocies des épaules 56-76% plexus brachiaux Écho sériés nécessaires pour meilleure prédiction T3 du poids de naissance Sensibilité 45% VPP 81% Faux % Croissance pfe > g avec diabète traité Césarienne peut être envisagée asymétrique (AC ) Croissance pfe > g avec diabète traité Une césarienne élective doit être fortement envisagée 8-20% dystocie des épaules (15-30% plexus brachial dont 5-15% permanent) Croissance pfe > 5 000g avec diabète traité Césarienne élective césar pour suspicion macrosomie pour sauver 1 cas plexus brachial Creasy & Resnik s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition

29 Cheng O & al. California SMFM 2013 Cohorte rétrospective Californie DIABETE gestationnel < 4 000g (n= ) <4500g (n=21 801) 4500-<5000g (n=5 701) >5 000g (n=1 294) p MIU 0,09% 0,11% 0,33% 1,24% <0,001 Mort NN 0,03% 0,04% 0 0,09% 0,389 Hypoglycémie 0,66% 1,3% 2,28% 3,25% <0,001 Jaunice 14,43% 16,08% 19% 23,3% <0,001 RDS 0,4% 0,67% 0,95% 2,09% <0,001 Dystocie épaules 1,53% 6,77% 10,88% 10,36% <0,001 Normales sans DG < 4 000g (n= ) <4500g (n= ) 4500-<5000g (n=47 369) >5 000g (n=5 213) p MIU 0,06% 0,05% 0,12% 0,52% <0,001 Mort NN 0,03% 0,02% 0,04% 0,15% <0,001 Hypoglycémie 0,48% 1,18% 3,63% 6,66% <0,001 Jaunice 9,88% 9,84% 10,57% 12,60% <0,001 RDS 0,21% 0,25% 0,37% 0,77% <0,001 Dystocie épaules 0,95% 5,14% 10,44% 13,70% <0,001

30 Macrosomie et FORCEPS??? À éviter. Creasy & Resnik s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition

31 Conclusion Toutes les grossesses avec hyperglycémies maternelles sont à risques de complications maternelles et foetales en relation avec le niveau de contrôle glycémique DM I demeure statut particulier Combinaison avec d autres facteurs de risque augmente les risques tels que AMA >40 ans, IMC>35 Atteintes périphériques Impact fœtal (macrosomie) Et autres Mandate un suivi anténatal attentif et étroit de surveillance maternelle et fœtale pouvant être variable d un centre à un autre Mandate un plan d accouchement discuté en fonction du contrôle glycémique et des impacts fœtaux/maternels entre semaines Il faut tenter d éviter les accouchements pré-terme et post-termes (>40 sem) pour toutes les grossesses avec diabète.

32 Pas d acharnement à l accouchement vaginal à tout prix.éviter les P1 urgence!

33 Maman pourra bouger rapidement!! Bébé rapidement dans la chambre!!

34 Travail et patience.

35 TIMING