Effectiveness of Managing Suspected Pulmonary Embolism Using an Algorithm Combining Clinical Probability, D-Dimer Testing, and Computed Tomography

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1 Effectiveness of Managing Suspected Pulmonary Embolism Using an Algorithm Combining Clinical Probability, D-Dimer Testing, and Computed Tomography Writing group for the Christopher Study Investigator, Huisman et al Netherlands, JAMA, January 11, 2006-Vol 295, No 2 DESC réanimation Toulouse Mars 2008 Sophie Laroumagne

2 INTRODUCTION Prévalence de l EP est de 20% à 26% Nombreuses études précédentes ont évalué la pertinence d une combinaison: score de décision clinique: score Wells, score de Genève test diagnostic Wells, 2000, Thromb Haemost Kruip, 2002, Arch Intern Med Ten Wolde, 2004, J Thromb Haemost pour confirmer l EP lors d une suspicion clinique pour distinguer les 25% de patients ayant une vraie EP et les traiter

3 INTRODUCTION Approche actuelle : Wells score: score clinique d EP en 3 catégories: faible, intermédiaire et haute probabilité Combiné au D Dimère Imagerie: scanner? doppler? scintigraphie? angiographie? Une analyse rétrospective suggère que Wells score serait plus efficace avec 2 catégories au lieu de 3: EP «vraisemblable» ou «peu vraisemblable» Wells, 2000, Thromb Haemost

4 BUT Evaluer l efficacité d un algorithme simplifié associant: Score de décision clinique: Wells dichotomisé -score 4: EP peu vraisemblable - score > 4: EP vraisemblable Test D-Dimère Scanner thoracique

5 DESIGN Etude prospective d une cohorte successive Critères d inclusion Patients avec suspicion clinique d EP dyspnée brutale, aggravation dyspnée, douleur pleurale Dans 12 centres aux Pays-Bas 5 CHU, 7CH De novembre 2002 à décembre patients inclus: - 82% consultations externes - 57% femmes - age moyen 53 ans

6 DESIGN Critères exclusions: Héparine curative IVSE ou HBPM > 24h Durée de vie < 3 mois Femmes enceintes Distance et localisation géographique Mineurs < 18 ans Allergie aux produits de contraste iodés Insuffisance rénale < 30 ml/min Contre-indication au scanner Instabilité hémodynamique

7 METHODE 2 catégories de patients en fonction de critères cliniques: Score 4 Score > 4 EP peu vraisemblable EP vraisemblable Cut-off choisi car donne un taux d échec acceptable du problème thromboembolique (1,7 à 2,2%) associé au dosage normal des D Dimère

8 METHODE EP Peu vraisemblable EP Vraisemblable D-Dimères 500 ng/ml > 500 ng/ml Pas EP Suspicion EP Angio Scanner thoracique

9 METHODE Évaluation scannographique par radiologue entraîné: Le radiologue connaît soit le score clinique soit le taux de D-Dimère simple détection Protocole multi détection Diagnostic EP: défect intraluminal sur au moins 2 coupes adjacentes ttt occlusion totale du vaisseau sur au moins 2 coupes adjacentes CT non concluant si: images non interprétables (artéfacts, mvts patients) PDC insuffisant pour opacifier l artère Laisser à l avis du médecin

10 METHODE Suivi des patients sur 3 mois: survenue d accidents thromboemboliques symptomatiques EP fatale EP non fatale Thromboses veineuses profondes Si symptômes cliniques, informés de contacter médecins ou le centre dyspnée, aggravation d une dyspnée douleur thoracique - si suspicion clinique: gonflement des jambes - Écho doppler MI douleur d un membre inférieur - Scintigraphie V/P ou CT compliance au traitement Suivi par visite programmée ou une interview téléphonique à 3 mois

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12 ANALYSE STATISTIQUE Critère principal : Incidence des accidents thromboemboliques (VTE) lors du suivi de 2 groupes: 1: EP peu vraisemblable et D-Dimère normaux 2: CT exclus EP Critère secondaire: Analyse EP fatale dans chaque groupe Besoin de 3300 patients : incidence attendue 1% à 2,7%

13 RESULTATS Caractéristiques de la population:(n=3306)

14 RESULTATS 44% VIDAS D-Dimère test 66,7% Prévalence EP dans ce groupe 12,1% (266/2206) 56% Tinaquant D-Dimère test Prévalence EP dans ce groupe 23,2% (266/1149) Test VIDAS Ddimère: taux VN:44,2% VPN de 100% Test Tinaquant Ddimère: taux VN:50,8% VPN de 99,2%

15 RESULTATS Prévalence EP: 37,1% (408/1100) Multi détection:1939 Simple détection: ,4% de la pop totale

16 RESULTATS L algorithme diagnostic complet a été appliqué : à 3256 patients ( 98,5%) et a permis une PEC chez 3236 patients (97,9%)

17 RESULTATS du suivi EP peu vraisemblable et test D-Dimère normal: Incidence VTE = 0,5% ( 5/1028) Cas défavorable incidence VTE = 0,7% Taux EP fatale 0% Taux VTE «in» et «out»patients: pas de différence significative ( 0% et 0,5%)

18 RESULTATS du suivi Patients avec scanner excluant EP : Incidence VTE: 1,3% ( 19/1436) Taux EP fatale : 0,5% Incidence VTE similaire quelque soit le type de CT (1,1 et 2,4) Taux VTE «in» et «out»patients: pas de différence significative (1,4% et 1,2%) Taux mortalité global qd scanner exclu EP : 8,6%

19 RESULTATS du suivi Patients avec scanner non concluant ou non réalisé : 2: scinti V/P:EP 3 EP scinti 2 TVP doppler Taux mortalité global si scanner non concluant: 5% (1/20) Taux mortalité global si scanner non réalisé: 14% (7/50)

20 RESULTATS sur suivi Patients avec EP confirmée par scanner : Incidence VTE : 3% Taux EP fatal : 1,6% Taux mortalité global si scanner confirme EP: 7,2% (55/674)

21 RESULTATS sur suivi

22 DISCUSSION 1ère étude prospective de grande cohorte pour valider un score clinique à 2 critères: vraisemblable ou peu vraisemblable en association au D-Dimère et au scanner Prévalence EP: faible probabilité (<2) : 2 à 4% probabilité intermédiaire (2-6) : 19 à 21% haute probabilité (>6) : 50 à 67% peu vraisemblable ( 4) : 5 à 8% vraisemblable (>4) : 39 à 41% Wells, 2000, Thromb Haemost

23 DISCUSSION Cet algorithme simplifié permet: guider décision thérapeutique avec peu de risque d EP Pas de scanner nécessaire chez 1/3 patients avec critère clinique 4 et D-Dimère normaux : incidence VTE à 3 mois = 0,5% Le scanner permet diagnostic EP sans autre imagerie incidence VTE si scanner normal = 1,3% aide à la décision dans 97,9% et applicable à 98,5% des patients

24 DISCUSSION BIAIS: Absence d EP n est pas vérifiée par angiographie Sensibilité du scanner < à l angiographie pulmonaire MAIS risque de VTE symptomatique si scanner normal (1,3%) risque de VTE symptomatique si angiographie normal(1,7%) Tx EP fatale avec scanner normal = 0,5% Tx EP fatale avec angiographie pulmonaire normale = 0,3% Etude non randomisée : valider la stratégie avec imagerie? Scanner réutilisé dans le suivi pour éliminer EP faux négatifs possibles

25 DISCUSSION BIAIS: 2 types de scanner utilisés: multi détection: surdiagnostique EP sous segmentaires risque de faux + 10% patient avec simple detector donc pas de test comparable Prévalence EP 24% dans groupe simple detection

26 DISCUSSION Autres études ont montré la validité du Wells score: Score clinique faible et D-dimère normaux exclusion EP Taux VTE: 0 à 1,5% Mais population faible (intervalle de confiance moins précis) Wells, 2000, Thromb Haemost Wolf, 2004,Ann Emerg Med Ten Wolde, 2004, J Thromb Haemost

27 DISCUSSION Autre management: Algorithme complexe avec des tests séquentiels probabilité clinique, D dimère, écho doppler,scanner et si négatif angiographie pulmonaire Montre que écho doppler est performant si D-dimère anormaux Ceux avec doppler + et scanner : ttt anticoagulants Conclu: test D-Dimère + scanner multi detector Incidence VTE à 3 mois si scanner normal : 1,5% Taux TVP si scanner - : < 1% Peu patients : 674 Fort taux exclusion : 25% Perrier, 2005, N Eng J Med

28 DISCUSSION Revue: -Taux mortalité global: 15 à 18%

29 CONCLUSION Généralisation possible de cette PEC car: baseline clinique comparable taux incidence EP comparable aux autres études études en CHU et en CH taux similaires de VTE dans le suivi des patients PEC suspicion EP clinique par un algorithme simplifié: critère clinique permet de classer en 2 catégories D-Dimère Scanner Thoracique Est aussi efficace que autres stratégies plus complexes Faible risque d accident thromboembolique fatal ou non fatal

30 FIN

31 DISCUSSION

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34 Les publis