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- Gabriel Poulin
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1 !" # $% &'! ()(**,./0 1***) 2"3 /* 1***) Oger E et al. Throm Haemost 2000 Silverstein M, et al Arch Int Med 1998
2 , Minnesota, ÉtatsUnis Silverstein MD, et al. Arch Intern Med 1998 Pas de diminution des décès par EP dans la population générale (études autopsiques) Diagnostic posé avant le décès : 30% Barritt DW et Jordan SC, Lancet 1960;1: Simonneau Morpurgo et et al. Int N Engl J Cardiol J Med ; ; : : S Douketis Stein al.am et J JAMA Cardiol ; 279 ; 93 : : (
3 Diagnostic? Traitement? Gravité? Orientation?,%/ 456#47%1 #47%1 587%9 *507 % :%/ /8*7; $/(87; Van der Meer. Arch Intern Med 1993 ; 153 : 1557 Linkins Ann Intern Med 2003;139: Detournay Therapie 2000 ; 55: 1379 Pouyanne BMJ 2000 ; 320 : 1036 '<&5 6* #
4 !"!#!$ ETE Critères appropriés N = % (IC 95%: ) Critères inappropriés N = % (IC 95% ) => >/?42@687/(? /?42@687/(??(3 =) )/?872@6874?* /?872@6874?* 6?3 = = 2A*?*3 %& P< Roy Ann Intern Med
5 $ '( 7 8* 6*2C#3 #*2483 *#*2(*3 6(*2#3 8*C*283 (80*24*3 *8*2(*3 8#*2(3 7 #*0(2C(3 #**24*3 8(*283 8(82*3 (8C*2*3 (8482#*3 8#* *3 ) $ " > H% H % >, G# * F% >>2".D#E **2483 (44*2#*3 4*2#*3 (*8*2#*3 (*2*3 (*0*2; #**24*3 8#*2(*3 ; ; (84*2(*3 C8 8
6 , & "I. Test positif EP Suspicion d EP Test Test négatif Pas d EP traitement traitement
7 0% Seuil de suspicion Seuil thérapeutique 100% Probabilité inférieure au seuil de suspicion : Investigations non nécessaires Pas de traitement Probabilité comprise entre les deux valeurs seuils : Investigations nécessaires,../ Tests diagnostiques Probabilité supérieure au seuil thérapeutique : Investigations non nécessaires Traitement! "#$ Seuil Seuil 0% de suspicion 100% thérapeutique,..,$ %&'(&)*,.*/., C
8 Thrombine monomères de fibrine FPA, FPB Fibrinogène D D Réseau de fibrine D E D plasmine D = E = E = E D D D D D = Facteur XIII = Ddimères D = D " #!0 E D = = D = = , Minnesota, ÉtatsUnis Silverstein MD, et al. Arch Intern Med
9 $ ) $ F2$J 2$JK3 K3 '. 1 23,.. ATCD perso EP ou TVP 1,5 Chirurgie ou immobilisation 1,5 cancer actif 1 FC > 100 /min 1,5 Hémoptysie 1 Signes de TVP 3 DIAGNOSTIC alternatif 3 moins probable que celui d EP Score de Wells EP improbable < 4 EP probable > 4 Probabilité d E Validation Faible / EP improbable 12 % Non faible / EP probable 37 % L " 5,%)%(***.'@&""(** 6
10 ,.. Age > 65 ans 1 ATCD perso EP ou TVP 2 Chirurgie ou immobilisation 3 cancer actif 2 Symptômes Hémoptysie 2 Douleur spontanée mollet 3 Signes cliniques FC 7594 /min 3 FC 95/min 5 Signes de TVP 4 Œdème et douleur provoquée Le Gal G, Righini M, Roy PM et al. Ann Intern Med 2006 Score révisé de Genève PC faible < 4 PC moyenne 58 PC forte > 9 Résultats Prévalence de l EP en fonction du nombre de points 100% 80% 60% 40% Dérivation 20% 0% >12 PC faible < 4 PC moyenne 58 PC forte > 9 Probabilité d EP Prévalence EP Dérivation Validation Faible < 10 % 9% 8% Intermédiaire 27,5 28,5% Forte > 60 % 71,7% 73,2% *
11 Résultats Prévalence de l EP en fonction du nombre de points 100% 80% 60% 40% 20% 0% >12 Dérivation Validation PC faible < 4 PC moyenne 58 PC forte > 9 Probabilité d EP Prévalence EP Dérivation Validation Faible < 10 % 9% 8% Intermédiaire 27,5 28,5% Forte > 60 % 71,7% 73,2%.2! " # $
12 $ Evaluation de la probabilité clinique (empirique) Ddimères (Vidas) < 500 µg/l > 500 µg/l Echographie veineuse (proximale) Pas de TVP TVP Scintigraphie V/Q $ EP exclue PC faible Dosage Ddimères Normale ou Presque Probabilité clinique faible Non diagnostique Pas de signe d EP Probabilité clinique intermédiaire ou forte Angiographie Forte probabilité Signe d EP Perrier A, Desmarais S, Miron MJ et al. Lancet Probabilité clinique Scintigraphie V/Q PC intermédiaire ou forte Dosage Ddimères Scinti normale Scinti indéterminée Scinti forte probabilité EP retenue traitement Echo veineuse proximale Décision en fonction de la PC initiale PC faible PC intermédiaire PC forte Décision en fonction du dosage des D dimères EP exclue Echo veineuse à 1 semaine angiographie EP exclue Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Ann Intern Med 2001 EP retenue traitement (
13 / Probabilité clinique faible Moyenne Forte < 500 µg/l Ddimères Vidas ELISA Biomérieux Pas de Ddimères Négatifs Écho. Veineuse 4 axes proximaux Scanner spiralé Indéterminé Scinti / Angiographie Non compressibilité d une veine proximale Défect segmentaire ou supra > EP négatif ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,72,1) Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ). #
14 %!/,4 Probabilité clinique Score de Genève 1014 suspicions d EP 756 patients inclus PC non forte PC forte < 500 µg/l Négatifs Ddimères Vidas Biomérieux Écho. Veineuse 4 axes proximaux EV Positive AS négatif Scanner spiralé multibarette Non conclusifs * Scinti / Angiographie AS Positif / EV positive EP négatif M5% 5>> Perrier A, Roy PM, Sanchez O et al. N Engl J Med 2005 %!/,4 < 500 µg/l Négatifs Probabilité clinique Score de Genève PC non forte PC forte Ddimères Vidas Biomérieux Écho. Veineuse. Scanner spiralé 4 axes / proximaux 4 multibarette EV Positive AS négatif Non conclusifs * Scinti / Angiographie AS Positif / EV positive "ETE à 3 mois» sans EV : 1,5 % (0,83,0) EP négatif Perrier A, Roy PM, Sanchez O et al. N Engl J Med
15 Probabilité clinique Score de Genève PC non forte PC forte < 500 µg/l Négatifs Ddimères Vidas Biomérieux Écho. Veineuse Scanner spiralé. & 4 axes proximaux multibarette % #84 2A(73 0"!"8! ##* 9 Non conclusifs * Scinti / Angiographie AS Positif / EV positive ))##7 2A#C73 EP négatif >#(7 %!. 567,>47,>(*7,>(7 *C7 N*#4O #7 N*0(O Christopher study group. JAMA
16 5 patients inclus âge moyen 61 ans Femmes : 58% PC non forte Négatifs 450 Pas (47 de %) P)B>/ 280 négatif Pas (29 de %) négatif Pas 6 EP de 2 PC Score de Wells Ddimères 965 Vidas Biomérieux Écho. Veineuse axes proximaux 7284 suspicions d EP 1360 : tests > 72 heures 1350 : insuffisance rénale 976 : anticoagulant 800 : défaillance vitale 595 : Ventilation artificielle 272 : allergie PdC 229 : IDM < 1 mois 184 : grossesse possible TVP 92 (9,5 %) Scanner spiralé 124 EP 75% monobarette 593 (13 %) PC forte / EP 4 Scinti / Angiographie Angiographie négatif 11 Pas 7 de 8,","" >%! %) %) ) Q! /! R R) %S> >> > 1>R F "%2) )" "3 $B%/ >%/ >))2,3 >= ""J K F/ % >)))>))=>) =>) 2L 3 ""J K Stein. N Engl J Med 2006
17 non inclus 1117 : refus 767 : impossibilité :;<=, 3262 éligibles 4022 non incluables 1360 : tests > 72 heures 1350 : insuffisance rénale 976 : anticoagulant 800 : défaillance vitale 595 : Ventilation artificielle 272 : allergie PdC 229 : IDM < 1 mois 184 : grossesse possible 1090 inclus 824 patients "%8C (7>%% 266 infractions 28 : pas de CT 175 : résultats / Stein. N Engl J Med 2006 C
18 ),% 9 " 0
19 &! G= Non forte T: Echographie TVP veineuse T ".@, EP Angioscanner spiralé pas de EP exclue Probabilité clinique Estimation empirique Forte Echographie cardiaque Angioscanner spiralé.2 Autre Diagnostic? Poursuite de la démarche * CPA EP autre! " # $ 6
20 .2 P)B>%F ),"U% %)= %)= )= G %% % P)B>% %)= V%) %)= %)= #' : ) '1I "% (*
21 >. #8 ) * *$ G; 8(7 (7$ '<&5 6* > 1.3 #8 0,.R %%= R".E $ W *$ :EEV 5%! & 664 (
22 Patients N= 46 N=41 Age moyen Facteurs de risques 33 (72%) 26 (63%) Scintigraphie à J 10 N= 41 N=39 Progression 6 3 Régression 14 Héparine Corticoïdes Scintigraphie à J 60 N= 30 N=30 Progression 1 1 Régression :EEV 5%! & '&XVT5,)>% Y(** ((
23 , % Héparine (10,000 U bolus 1000 U/hr IV) versus Streptokinase (1.5 million U IV over 60 min) héparine Héparine Streptokinase Héparine Mortalité 4/4 0/4 ) *0%(#6( Héparine (69%) Fibrinolyse (31%) Mortalité (52%) 55% 46% NS Kucher et al,, Circulation 2006 JerjesSanchez et al,, J Thromb Thrombolysis 1995 /A (( 00C,.1,.1 %) %)%)= >,# #7 >? 847 D"%I5F7E 6BC<D6BFF/6B<=E 6B<=E %%) 8# BC5D6BF5G 6B<HE % (7 (*7 6BF:D6B45/6B<4E 6B<4E 487 *7 6B:CD6BC;/6B5;E 6B5;E.5' ( )*(** (#
24 ? %/S(S0 4**,.R1 V% /(7> /(7>/87A***05 /87A***05 B,. /#8C7> /#8C7>/(C87 /(C87A **4( >>% VQQ"5,% & (**8 ". /,./%2*03 2A8*3 (07 ) 2A8(3 #87 A*5*00 H$%= %%)> %) 1%)% # 84D( (#7 7 4D &5& ) (** (4
25 H66 56 <6 :6 C6 F6 =6 46 ;6 H6 6 Pas de signe de choc Choc héparine de bas poids moléculaire ou fondaparinux Fibrinolyse relais précoce par antivitamine K Traitement HNF agressif P@ Traitement ambulatoire ; mortalité :P: Kasper Buller et coll. HR J Am ACCP. Coll Cardiol Chest , 1, 3,%J I IK Traitement antixa Dose/injection Nombre injectable (unité antixa/kg) d injections Énoxaparine 100 antixa/kg 2 injections/24 h (Lovenox ) Tinzaparine 175 antixa/kg 1 injection/24 h (Innohep ) Fondaparinux 5mg7,5mg10mg 1 injection/24 h (Arixtra ),% V (8
26 , 1 3 ) " 2" "Z3/**%(,%J I IK /***@1 1 1% >,%%%= (
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