TVP : revue de la littérature

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1 TVP : revue de la littérature place des urgences ECAU avril 2014 Dr Etienne Hinglais SAU Bicètre (APHP)

2 Ce qui est sur : Maladie ascendante# Lyse spontanée du caillot en 3 semaines# Risque vital sur embolie pulmonaire# L héparinothérapie à dose préventive empêche la formation du thrombus et à dose curative prévient l embole.# Facteurs de risques :# Intrinsèque : anomalie de la coagulation, cancer...# Extrinsèque : immobilisation, grossesse...# Beaucoup de TVP restent asymptomatiques

3 Performances diagnostiques des signes cliniques en cas de suspicion de TVP: Bounameaux 1995 Bounameaux H Vasa 1988; Suppl.25:1-27 Signe clinique Sensibilité Spécificité Douleur 75% (5-90) 20% (3-50) Tension 78% (75-82) 34% (28-50) Signe de Homans 40% (33-48) 55% (50-59) Oedème unilatéral 45% (42-48) 63% (59-68) Dilatation veineuse 25% (17-33) 81% (80-82) Chaleur cutanée 85% 20%

4 anatomie et littérature profonde# superficielle# proximale# distale musculaire#!!!

5 Alors pourquoi tant de bruit? parce qu il y a autant de consensus que de dopplériste!# chacun va vous donner une attitude différente, la dernière en date étant : suspicion, on traite en attendant l imagerie!# un PHRC a débuté en 2006 pour faire le point : l étude CACTUS mais n a jamais abouti. Reste le rationnel de l étude qui est un vrai point de départ. Guanella R, LeGal G, Quere I, Righini M : Thromboses veineuses distales : encore une source de discorde, Les raisons de l étude CACTUS! SangThtromboseVaisseaux, 2009, vol 21, N 7, P

6 Littérature abondante mais pas de recommandations car pas de méta-analyse possible ou suffisante, financement de l industrie...# Fait les recherches sur : NEJM, CHEST, BMJ, HEAMATOLOGICA, Journal of Thrombosis and Haemostasis# A partir de 2005

7 ce qui ne pose pas de question : la thrombose profonde proximale!

8 ce qui n est pas étudié car trop rare et compliqué : les perforantes et les musculaires

9 Les superficielles Plusieurs études comparent AINS versus HBPM, les résultats sont discordant# In fine, pas de différence entre les deux pour le traitement initial mais HBPM semble diminuer les récidives, personne n est d accord sur les doses (préventives, curatives, intermédiaires?)# Pas d EP lors d une thrombose superficielle mais risque d EP dans une récidive si facteurs de risques. H. DECOUSUS* and A. LEIZOROVICZ, Superficial thrombophlebitis of the legs: still a lot to learn, 2005 Journal of Thrombosis and Haemostasis, 3: THE VESALIO INVESTIGATORS GROUP, High vs. low doses of low-molecular-weight heparin for the treatment of superficial vein thrombosis of the legs: a double-blind, randomized trial, 2005, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 3: ! J. P. GALANAUD,* J. L. BOSSON, C. GENTY, E. PRESLES,à M. CUCHERAT, M. A. SEVESTRE, I. QUERE,* H. DECOUSUSà and A. LEIZOROVICZ, Superficial vein thrombosis and recurrent venous thromboembolism: a pooled analysis of two observational studies 2012, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 10:

10 Les distales profondes ou sous-poplités Sont souvent découvertes lors d une EP mais pas de corrélation établie.# Moins de séquelle ou de récurrence# Traitement sans consensus quand aux posologies et à la durée.# Semblent devenir emboligènes si elles «remontent»en proximal.# Rôle des perforantes et des musculaires? G. PALARETI* and S. SCHELLONG, Isolated distal deep vein thrombosis: what we know and what we are doing, 2011, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 10: Specifically designed and adequately powered clinical studies addressing the issue of IDDVT need to be urgently undertaken.

11 Dg positif sur l imagerie Le gold standard a été la phlébographie jusque dans les années 90# L écho-doppler stimulé est devenu depuis le gold-standard# L angio-tdm va probablement le devenir...

12 Examen des Veines en TDM Performances TDM nb Pts Sens Spec Baldt, # Radiology 96 Duwe, # AJR 00 Loud, # Radiology 01 Peterson, # J Vasc Surg 01 Begemann, JCAT 03 MonoB % 96% MonoB 74 89% 94% MonoB % 100% MonoB % 93% MultiB % 97%

13 Echographie : performances Proximal et distal :# sensitivity : 89% (95% CI 85-92%)# specificity : 94 % (95% CI 90-98%)# VPP :# 94 % (95% CI 90-97%)# Proximal :# sensitivity : 97% (95% CI 96-98%)# specificity : 98 % (95% CI 97-99%)# VPP :# 97 % (95% CI 96-99%)# Distal : # sensitivity : 73 % (95% CI 54-93%) Compression sonography is accurate for proximal DVT in symptomatic outpatients Meta-analysis: Kearon et al, Ann Int Med 98

14 Comparaison Urgentiste échographiste 112 patients # 34 TVP # Echographie 4 points# durée 3 min 30 sec (1 min à 18 min)# Kappa 0.9 # Accord 98% [ ] Blaivas M Lower-extremity Doppler for deep venous thrombosis--can emergency physicians be accurate and fast? Acad Emerg Med 2000; 7(2):

15 Duplex Ultrasound in the Emergency Department for the diagnostic Management of clinically suspected Deep Vein Thrombosis Magazzini S et al. Acad Emerg Med : Étude prospective de l échographie de compression par des urgentistes chez les malades suspects de TVP MI#! Confirmation par échographie par échographiste h#! Suivi 1 mois

16 Résultats 399 malades# Prévalence TVP : 90 pts (23% [19-28])# TVP Proximale : 77% TVP distale : 23%# Résultats non concluants : 8 pts (2%)# Se : 100% Sp : 98.4%# PPT + : 98%# PPT - : 0

17 Résumons... La clinique n est pas utile...# L écho-doppler proximal a d excellents résultats mais justifie d un second look avec un taux de perdue de vue important (de l ordre de 20%)# L écho-doppler complet permet un seul examen mais «rate» pas mal de thromboses superficielles ou distales.# L écho-doppler complet justifie de compétences particulières pour arriver à un résultat imparfait...

18 algorithmes Justifiés par la diapositive précédente, reste que l imagerie permet le diagnostic différentiel (80% des suspicions cliniques ne sont pas des thromboses).# Essai de dévier de ce problème d imagerie en associant un score clinique avec un dosage de bio-marqueur.# Scores cliniques : Wells, Hamilton, Genève pour citer les deux plus connus : identiques, il faut en connaître un!

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20 Scores Hamilton Wells Modifié# Immobilisation plâtrée du membre inférieur 2 1# Néoplasie «active» (6 derniers mois ou actuelle) 2 1# Suspicion clinique forte de TVP sans autre alternative 2 -# Repos au lit (>3 jours) ou chirurgie récente (dans les 4 semaines) 1 1# Homme 1 -# Circonférence > 3cm du côté atteint (10cm sous la TT) 1 1# Erythème 1 -# Douleur localisée sur un trajet veineux profond - 1# Oedème du membre - 1# Pitting edema confined to the symptomatic leg - 1# Réseau collatéral superficiel - 1# Atcd documenté de TVP - 1# Diagnostic alternatif - -2# Unlikely versus likely cutoff score 2 ou moins 1 ou moins

21 Subramaniam RM, Snyder B, Heath R, Tawse F, Sleigh J : Diagnosis of Lower Limb Deep Venous Thrombosis in Emergency Department Patients: Performance of Hamilton and Modified Wells Scores ; Annals of Emergency Medicine, Volume 48, N 6, dec 2006; Table 5. Performance characteristics of Hamilton score, modified Wells score, Hamilton score+simplify D-dimer, and modified Wells score+simplify D-dimer using the cut point of likely vs unlikely pretest probability, based on complete compression ultrasonography as reference standard. Score/Ddimer Sensitivity (No.) (95% CI) Specificity (No.) (95% CI) PPV (No.) (95% CI) NPV (No.) (95% CI) LR+, LR (95% CI) Hamilton score# 66% (44/67) (53 77) 71% (172/242) (65 77) 39% (44/114) (30-48) 88% (172/195) (83-92) 2.27 (1.75, 2.95), 0.48 ( ) Modified Wells score# 75% (50/67) (63 84) 55% (133/242) (48 61) 31% (50/159) (24-39) 89% (133/150) (82-93) 1.66 (1.36, 2.02), 0.46 ( ) Hamilton score and D-dimer# 99% (66/67) ( ) 42% (102/242) (36 49) 32% (66/206) (26-39) 99% (102/103) ( ) 1.70 (1.52, 1.90), 0.04 ( ) Modified Wells score and D-dimer# 99% (66/67) ( ) 33% (80/242) (27 39) 29% (66/228) (23-35) 99% (80/81) ( ) 1.47 (1.34, 1.62), 0.05 ( ) Incidence générale à 20% :!Rapport de Vraisemblance positif : score clinique : 35% puis Ddimères : 42%!!!!!!! Rapport de Vraisemblance négatif : score clinique : 7% puis Ddimères : 0,3%

22 Alternative# : Echo-doppler complet d emblée# Echo-doppler proximal qui, s il est négatif, doit être répété à J5-J8 si probabilité clinique forte ou si D-Dimères positifs. Si le deuxième examen est toujours négatif, suivi à 3 mois. # pas de traitement anticoagulant# examen standardisé, reproductible# diminution des perdues de vue

23 Place des urgences Ecarter le risque vital : thrombose profonde proximale# Mettre le patient dans le bon circuit pour :# Dg positif et discussion du traitement# Dg étiologique de la maladie thrombo-embolique# Gestion du flux de malade, la disponibilité d un échodopplériste confirmé, le délai des résultats de biologie...

24 Suspicion de Thrombose veineuse des membres inférieurs Echographie 4 points# Compressibilité veineuse Score clinique (Wells modifié, Hamilton, Genève ) Négative Non concluante Positive Autre collègue (SAU, radiologue) TVP Probabilité faible# ou intermédiaire Probabilité élevée DDimères Négatifs Pas de TVP Positifs EchoDoppler spécialisé# à J5-J8