REPAS TIRE DU SAC TOUS LES MIDI! NOMBRE DE PLACES LIMITE!

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1 REPAS TIRE DU SAC TOUS LES MIDI! NOMBRE DE PLACES LIMITE!

2 FICHE INSCRIPTION STAGE ASCAP HANDBALL Stage encadré par des personnes habilitées Jeunesse et sport et/ou BAFA Présentation de l enfant : Nom : Prénom : Sexe : Date de naissance : Choix de la semaine ou des semaines : Semaine 1 (du 10 au 13 juillet) Semaine 2 (du 17 au 21 juillet) Les 2 semaines Tarifs : Semaine 1 Semaine 2 PSA ou licenciés club Extérieurs Paiement par : Chèque ( à l ordre de Ascap ) Espèce Tous les paiements doivent être fait en même temps que l inscription, Tout dossier sans règlement ne sera pas valide Pièces à joindre obligatoirement au dossier : Fiche inscription stage Ascap handball Fiche sanitaire Certificat de non contre-indication à la pratique d activités physiques et sportives (Pour les non-licenciés) Certificat de 50m nage libre Règlement DOSSIER A RENDRE COMPLET ET REMPLI AVANT LE 18 JUIN : Au bureau de l ASCAP au secrétariat ou dans la boîte aux lettres : 4 Route de Grand Charmont, Pour plus d informations, vous pouvez nous contacter par mail : flavie.tual@hotmail.fr ou par tel au

3 FICHE SANITAIRE DE L ENFANT Nom : Prénom : Date de naissance : Fille Garçon Nom et n du médecin traitant : Photo I_ Vaccination (se référer au carnet de santé de l enfant) Vaccins obligatoires Oui Non Date des derniers rappels Diphtérie Tétanos Polyomyélite Ou DT Polyo Ou Tétra coq BCG Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. Attention : Le vaccin Antitétanique ne présente aucune contre-indication II_ Renseignements médicaux concernant l enfant L enfant suit-il un traitement pendant le stage? Oui Non (Si oui, joindre une ordonnance) Dans ce cas j autorise le responsable à administrer le traitement ainsi que les médicaments correspondants (Médicament dans leur emballage d origine avec la notice et marqué au nom de l enfant). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes? Rubéole Oui Non Varicelle Oui Non Angine Oui Non Rhumatisme articulaire aigu Oui Non Scarlatine Oui Non Coqueluche Oui Non Otite Oui Non Rougeole Oui Non Oreillons Oui Non Allergies : Asthme Oui Non Alimentaire Oui Non préciser l allergie : Médicamenteuse : Oui Non Si oui préciser l allergie :... Autre :... Préciser la cause de l allergie et la conduite à tenir : (si automédication : le signaler)... Indiquer si après les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation,...) :... III_ Recommandation utiles des parents: (votre enfant porte des lentilles, lunettes, prothèses auditives,... précisez) IV_ Responsables de l enfant: Nom : Prénom : Nom : Prénom : Statut (père, mère ) : Statut (père, mère ) : Adresse : Adresse : N à contacter : N à contacter : Je soussigné(e)... responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgical) rendues nécessaire par l état de l enfant. Je soussigné(e)... responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgical) rendues nécessaire par l état de l enfant. Date : Signature : Date : Signature :

4 SEMAINE DU 10 AU 13 JUILLET 2017 Lundi Mardi Mercredi Jeudi 8H-9H30 Base de Loisirs de Brognard (en bas des escaliers), 9h30-11h30 BADMINTON BeachVolley 11h30-13h Repas du midi Repas du midi Repas du midi Repas du midi 13h-14h30 Atelier Culturel Activités sur la plage Visite dt r l Arthotèque 14h30-16h30 HANDBALL Sandball Tennis de table 16h30-17h30 rue des vosges, Base de Loisirs de Brognard (en bas des escaliers) ATTENTION : Retour à 18h30! Pour l activité Canoë, Présence obligatoire d un certificat d aptitude de 50m nage libre! Pour les activités en extérieur, merci de prévoir chapeau/casquettes, crème solaire, vêtements de rechange. ATTENTION : Les lieux du stage et les horaires varient selon les jours! Merci de bien y prêter attention! Donner à chaque fois le nom de la personne qui vient chercher l enfant

5 SEMAINE DU 17 AU 21 JUILLET 2017 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi 8H-9H30 Base de Loisirs de Brognard (en bas des escaliers) 9h30-11h30 BADMINTON BeachVolley 11h30-13h Repas du midi Repas du midi Repas du midi Repas du midi Repas du midi 13h-14h30 Atelier Culturel Activités sur la plage 14h30-16h30 HANDBALL Sandball 16h30-17h30 Base de Loisirs de Brognard (en bas des escaliers) ATTENTION : Retour à 18h30! Visite de l Arthotèque Activités ludiques Tennis de table Pour l activité Canoë, Présence obligatoire d un certificat d aptitude de 50m nage libre! Pour les activités en extérieur, merci de prévoir chapeau/casquettes, crème solaire, vêtements de rechange. ATTENTION : Les lieux du stage et les horaires varient selon les jours! Merci de bien y prêter attention! Donner à chaque fois le nom de la personne qui vient chercher l enfant

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