Prise en charge du syndrome d insuffisance cardiaque aiguë (SICA) Recommandations ESC Docteur D. HONNART, SAMU-SMUR/SAU-UOCD, CHU de DIJON

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1 Prise en charge du syndrome d insuffisance cardiaque aiguë (SICA) Recommandations ESC 2016 Docteur D. HONNART, SAMU-SMUR/SAU-UOCD, CHU de DIJON DH CMUB

2 Prévalence de l IC selon le sexe et l âge en France en 2008 Remerciements Pr Cottin

3 Mortalité par insuffisance cardiaque Remerciements Pr Cottin

4 Mortalité SICA > celle du SCA Maggioni PA et al. 2011

5 Le syndrome d insuffisance cardiaque aiguë (SICA)

6 Signes et symptômes de l ICA Prendre en compte antécédents++ et facteurs déclenchants Rechercher signes de surcharge ou moins souvent d hypoperfusion périphérique

7 Monitorage non invasif ECG, PNI, SpO2 + pose SAD Signes de gravité En urgence, l examen clinique recherche avant tout des signes de gravités : FR : tachypnée ou polypnée >30, bradypnée < 15, pauses respiratoires Signes de lutte : balancement thoraco-abdominal, tirages Signe d hypoxémie : cyanose, confusion, convulsions, SpO2 < 90% sous O2 Incapacité à parler Signe d hypercapnie : somnolence, sueurs, flappping Signes d hypoperfusion : extrémités froides, Fc <40 or >130 bpm, PAS <90 mmhg TRANSFERT EN USIC

8 Diagnostic de l ICA et évaluation initiale

9 Examens complémentaires

10 Examens complémentaires Iono, Gly, Urée-Créat NF TSH Bilan hépatique Troponine GDS non indispensables si SpO2 lisible, GDS veineux pour connaitre ph et PCO2

11 Echographie Immédiate si instabilité hémodynamique (complications mécaniques, dissection aortique ) Précoce pour toute ICA de novo (48h) Echographie clinique comme prologement de l examen clinique Echographie pulmonaire : signes d oedème intertitiel (lignes B) et épanchement pleural

12 Identification des facteurs déclenchants de l ICA

13 Arbre décisionnel

14 Oxygénation

15 Diurétiques Pierre angulaire si signes de surcharge (élimination eau et sel + vasodilatation) mais à proscrire tant que signes d hypoperfusion Diurétique le l anse IV (furosémide, bumétamide) Furosémide : bolus de 20 à 40 mg, si patient déjà sous traitement dose au moins égale voire doublée mais altération de la fonction rénale et hypokaliémie

16 Vasodilatateurs Double effet : baisse conjointe de la précharge et de la post-charge avec augmentation du volume d éjection systolique Très utiles sur ICA hypertensive, contre-indiqués si PAS < 90 mmhg, posologie contrôlée, précaution si RA ou RM sévère

17 Choc cardiogénique

18 Inotropes Dobutamine réservée aux cas de bas débit avec souffrance tissulaire, à éviter si hypovolémie Levosimendan préférable à la dobutamine pour réverser bêta-bloquant mais effet vasodilatateur nécessitant vasopresseurs associés si PAS < 85 mm Hg risque de tachycardie et ischémie myocardique Augmentation de la mortalité

19 Vasopresseurs En cas d hta marquée, vasoconstricteurs périphériques : noradrénaline mais augmentation de la post-charge Adrénaline réservée à hta persistante malgré pressions de remplissage optimisées

20 Autres traitements Digoxine sur FA rapide (>110 bpm) en bolus de 0.25 à 0.5 mg IV chez patient naïf Dilthiazem si FEVG conservée sur FA rapide Prophylaxie MTEV sauf CI Opiacés améliorent dyspnée et anxiété, réservés aux OAP sévères effets secondaires dose-dépendants (semblent augmenter la mortalité) Anxiolytiques (BZD)parfois chez patient agité

21 En réanimation cardio-vasculaire Hémofiltration : surcharge réfractaire, oligurie ne répondant pas, hyperkaliémie > 6,5 mmol/l), acidémie (ph <7.2), créatinine >300 µmol/l Contrepulsion aortique : avant correction chirurgicale d une complication mécanique, choc cardigénique réfractaire sur SCA avant angiopastie Dispositifs d assistance ventriculaire pour patients très particuliers

22 Techniques d assitance

23 Heart Failure Metra M, et al. Lancet. 2017: in press

24 Take home message Importance d un diagnostic et d un traitement rapide (idem SCA) Peu de médicaments nouveaux intérêt non confirmé de la serelaxine pas d utilisation en aigu de l Entresto (sacubitril/valsartan) = inhibiteur néprilysine + sartan, très efficace en chronique Respect des guidelines (vasodilatateurs) Filière organisée à l image du SCA

25 Filière du SICA Etude REZICA 2016 (Novartis)