Comment prendre en charge les maladies trophoblastiques gestationnelles? Dr Catherine Lhommé, Dr Patricia Pautier, Dr Alexandra Leary

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1 Comment prendre en charge les maladies trophoblastiques gestationnelles? Dr Catherine Lhommé, Dr Patricia Pautier, Dr Alexandra Leary Oct. 2014

2 Maladies trophoblastiques gestationnelles Seules pathologies tumorales liées à la fécondation Regroupent : - les môles hydatiformes (partielles; complètes) - les môles invasives - les choriocarcinomes TTG - les tumeurs du site d implantation Rares : < 1 % des cancers gynécologiques Marqueur très fiable : HCG, ß-HCG plasmatiques Très grande chimiosensibilité Traitement adapté aux facteurs pronostic.

3 Hétérogénéité +++ Môles hydatiformes : - bénignes - mais certaines peuvent évoluer en môles invasives (15 %) ou en choriocarcinome. Môles invasives : - pas d évacuation spontanée - malignité intermédiaire : métastasent au delà de l utérus (poumons, vagin) Choriocarcinomes : - tumeurs hautement malignes, le plus souvent métastatiques Tumeurs du site d implantation / Tumeurs épithélioïdes: - peu sensibles à la chimiothérapie - indication à une hystérectomie d emblée

4 Une môle hydatiforme n est PAS une tumeur trophoblastique gestationnelle -Une môle n est qu une grossesse liée à une anomalie de la fécondation: Môle partielle = Triploïdie d origine paternelle Môle complète = Diploïdie d origine paternelle -Une tumeur trophoblastique gestationnelle est un cancer:. Survenant nécessairement après une grossesse. Survenant le plus souvent après une grossesse môlaire

5 Môle Hydatiforme ou Tumeur Trophoblastique Gestationnelle?

6 Une môle hydatiforme partielle Triploïdie par diandrie = 3N chromosomes Évolution : FCS ou syndrome polymalformatif Eléments embryonnaires présents en échographie histologiquement Risque de tumeur trophoblastique < 5 %

7 Môle hydatiforme partielle Triploïdie non môlaire Môle Partielle X X Y X Y X X X X X Y Y Triploïdie X X X Y X X X X X Y

8 Môle hydatiforme complète Presque toujours, diploïdie 46 XX (ou 46 XY) par diandrie Pas d éléments embryonnaire Évolution en général favorable, après évacuation par aspiration Risque de tumeur trophoblastique 15 %

9 Môle hydatiforme complète Fécondation normale X Y X X Y ou X X Môle complète X Y X X X X X X Y

10 Trophoblaste vésiculaire d une môle hydatiforme complète

11 Présentation clinique des môles hydatiformes La présentation historique est devenue exceptionnelle! Métrorragies Utérus plus volumineux que ne le voudrait le terme Ovaires multi kystiques hyperstimulés Vomissements incoercibles Hyperthyroïdie Pré éclampsie Insuffisance respiratoire Précocité du diagnostic :échographie / dosage des hcg.

12 Présentation clinique des môles hydatiformes Échographie : Sensibilité : 44 à 56% Meilleure pour môle complète (VPP 90%) Meilleure après 14 SA Fowler 2006, Kirk 2007 hcg > UI/l : 46% des môles complètes Genest 1991 Seulement 10% des môles partielles Soto-Wright 1995 Seul Gold Standard : Histologie!

13 Traitement des grossesses môlaires Évacuation utérine Par aspiration sous contrôle échographique Perfusion d ocytocine en fin de procédure Prostaglandines non recommandées? Rophylac chez les patientes Rh- Contrôle échographique post-évacuation à J7- J14 Car rétention utérine post-curetage : 25% 2ème curetage si rétention (diamètre antéro-post > 17 mm) Jamais de 3 ème curetage

14 La surveillance des hcg après s une môle est nécessaire en raison du risque secondaire de TTG 1 hcg / semaine jusqu à négativation puis 1 hcg/ mois pendant:. 6 mois après môle partielle. 12 mois après môle complète (6 mois si négativation rapide en moins de 8 semaines)

15 CENTRE DE REFERENCE DES MALADIES TROPHOBLASTIQUES HOTEL DIEU DE LYON 61 quai Jules Courmont Lyon Cedex 02 Attachée Scientifique : Tél Fax. : Secrétariat Tél. : Fax. : daniel.raudrant@ chu-lyon.fr francois.golfier@chu-lyon.fr Madame CRE Nel née en er Curetage le 26/12/03 Courbe d'évolution des hcg ème Curetage le 28/01/ Môle hydatiforme partielle Résultats des dos hcg par mois 6 mois /01/04 20/01/04 03/02/04 17/02/04 02/03/04 16/03/04 30/03/04 13/04/04 27/04/04 11/05/04 25/05/04 08/06/04 22/06/04 06/07/04 20/07/04 03/08/04 17/08/04 31/08/04 14/09/04 28/09/04 12/10/04 26/10/04 09/11/04 23/11/04 07/12/04 21/12/04 Dates des prélèvements

16 Traitement des môles hydatiformes Traitement habituel : évacuation utérine puis surveillance des marqueurs (normale en < 2 mois) Si les taux d HCG restent élevés : il ne s agit pas d une môles simple rejoint le groupe des TTG à bon pronostic En absence de normalisation 2 à 3 mois après le curetage: méthotrexate

17 Quels sont les types histologiques de tumeur trophoblastique gestationnelle? Les môles invasives Les choriocarcinomes gestationnels fréquents Les tumeurs trophoblastiques du site d implantation Les tumeurs trophoblastiques épithélioïdes rares

18 Une môle hydatiforme PEUT se transformer en tumeur trophoblastique gestationnelle Au même titre que n importe quelle grossesse:. Môle complète 15 % de TTG. Môle partielle 3 % de TTG. FCS 1 / TTG. Accouchement 1 / TTG

19 Présentation clinique : à distance d une grossesse Après : môle hydatiforme, avortement spontané, IVG, grossesse normale menée à terme, GEU Diagnostic évoqué devant : métrorragies, gros utérus penser +++ a un dosage d HCG si hémorragie persistante à 2 mois dans le post-partum réascension des taux d HCG normalisés après évacuation d une grossesse molaire Histo : rétention molaire, môle invasive, choriocarcinome Dosage d HCG plasmatique diagnostic de maladie trophoblastique

20 Révélation par une métastase Sites métastatiques les plus fréquents des choriocarcinomes : poumons (80 %) ; vagin (30 %) ; pelvis (20 %) ; foie (10 %) ; cerveau (10 %) Rechercher l événement obstétrical Demander un dosage d HCG plasmatique. Si le taux est élevé une seule hypothèse : choriocarcinome Parfois découverte très à distance de la grossesse, d où la règle de doser les HCG devant toute pathologie tumorale «inhabituelle» chez une femme non ménopausée

21 Professeur F Golfier Professeur F Golfier TDM et RP: Métastases pulmonaires de TTG

22 Initial avant traitement

23 TDM abdominale: localisation hépatique h de TTG

24 Professeur M Seckl IRM ou TDM cérébrale: métastase cérébrale de choriocarcinome

25 Diagnostic histologique Valeur pronostic +++ Fait sur : produit de curetage (grossesse molaire ou avortement) biopsie d une métastase (attention : chorio = T très hémorragiques) pièce d hystérectomie (exception) Un seul curetage au total (2 précoce : rétention). Pas plus de deux curetages Parfois diagnostic de TTG fait uniquement sur la persistance d un taux élevé d HCG recherche négative de la localisation tumorale début de la chimio sans connaître l histologie exacte de la tumeur (= exception en Cancérologie) n est possible que grâce à la très grande spécificité de ce marqueur

26 Définition des TTG (FIGO 2000) HCG : plateau sur au moins 4 dosages hebdo. successifs (période de 3 semaines) (variation < 10 %) HCG : augmentation sur au moins 3 dosages hebdo. successifs (période de 2 semaines) HCG : taux détectable plus de 6 mois après évacuation Histo : choriocarcinome Traitement complémentaire nécessaire NB : L histologie n est n pas indispensable à l instauration d une d chimiothérapie ++

27 CENTRE FRANCAIS DE REFERENCE DES MALADIES TROPHOBLASTIQUES CHU LYON SUD Pierre-Bénite Cedex Attachée Scientifique : touria.hajri@ chu-lyon.fr Tél Fax. : daniel.raudrant@ chu-lyon.fr francois.golfier@ chu-lyon.fr Courbe d'évolution des hcg Résultats des dos J J J hcg en augmentation sur au moins 3 dosages consécutifs hebdomadaires sur au moins 2 semaines J0 J7 J /10/05 31/10/05 14/11/05 28/11/05 12/12/05 26/12/05 09/01/06 23/01/06 06/02/06 20/02/06 06/03/06 20/03/06 03/04/06 17/04/06 01/05/06 15/05/06 29/05/06 12/06/06 26/06/06 10/07/06 24/07/06 07/08/06 21/08/06 04/09/06 Dates des prélèvem ents

28 Madame née le , CENTRE FRANÇAIS DE REFERENCE DES MALADIES TROPHOBLASTIQUES CHU LYON SUD Pierre-Bénite cédex Attachée Scientifique : touria.hajri@chu-lyon.fr Tél Fax. : daniel.raudrant@ chu-lyon.fr ; francois.golfier@chu-lyon.fr Courbe d'évolution des hcg /04/01 19/04/01 03/05/01 17/05/01 31/05/01 14/06/01 28/06/01 12/07/01 26/07/01 09/08/01 23/08/01 06/09/01 20/09/01 04/10/01 18/10/01 01/11/01 15/11/01 29/11/01 13/12/01 27/12/01 10/01/02 24/01/02 07/02/02 21/02/02 07/03/02 21/03/02 04/04/02 18/04/02 02/05/02 16/05/02 30/05/02 13/06/02 Curetage le 05/04/2001 hcg en plateau sur au moins 4 dosages consécutifs hebdomadaire sur au moins 3 semaines (J0 J7 J14 J21) Dates des prélèvements Résultats des dosages

29 Bilan d extension APRES diagnostic de TTG Echographie vaginale/doppler couleur (+ IRM pelvienne) TDM thoraco-abdominal abdominal (Radio( standard des poumons en cas de métastase m pulmonaire) IRM cérébrale c surtout si choriocarcinome

30 TRAITEMENTS

31 Facteurs pronostiques Pronostic transformé depuis la chimiothérapie Taux de survie : 19 versus 90 % Cependant, les TTG regroupent des tumeurs de pronostics très différents Traitement adapté à la gravité de la maladie Certains facteurs sont connus de longue date Études multifactorielles : valeur relative de chacun

32 CLASSIFICATIONS Charing Cross Hospital Classification OMS Classification pronostique de la FIGO (2000) Classification FIGO (2000) Stades anatomiques Classification IGR :. diagnostic histologique de choriocarcinome antécédent de grossesse non molaire présentation initiale avec plus d un organe métastatique résistance à une première ligne de chimio = tumeur de mauvais pronostic

33 MALADIES TROPHOBLASTIQUES Classification pronostique de la FIGO (2000) Score Age < 39 ans > Antécédents de grossesse Môle Avortement Accouchement hydatif. à terme Délais depuis la fin de la dernière grossesse < 4 mois 4-6 mois 7-12 mois > 12 mois HCG plasmatiques avant traitement (mui / ml) < à à10 5 > 10 5 Diamètre de la plus grande T (dont utérus) cm 5 cm - Sites métastatiques Aucun Rate Tube digestif Cerveau Rein Foie Nombre de métastases connues > 8 Chimiothérapie préalable 0 0 Monochimio Polychimio- 0-6 : faible risque 7 : haut risque

34 Selon la classification FIGO 2000 Score < 6 : tumeurs de bon pronostic Score > 7 : tumeurs de mauvais pronostic

35 Traitement des TTG à bon pronostic Pas de second curetage (à distance) car inefficace si rétention molaire enchâssée dans le myomètre (môle invasive) Méthotexate : référence

36 Traitement des TTG à bon pronostic Différents protocoles de Méthotrexate sont proposés : MTX 1 mg/kg/j, IM ou IV, 4 doses suivies d ac. Folinique 0,1 mg/kg/j, IM ou PO MTX 50 mg, IM, toutes les 48h, 4 doses, suivies de 15 mg d AF per os, 30h après chaque injection de MTX MTX 0,4 mg/kg/j, IM X 5 j, tous les 15 j (pas d AF) MTX 50 mg/m²/sem, IM MTX 15 mg/m², 2 fois/ sem., jusqu à 6 sem. après normalisation

37 Traitement des TTG à bon pronostic Intolérance ou C.I. au MTX : monochimiothérapie Actinomycine D : monothérapie; 2 modalités : 40 µg/kg IV / 15j ou 8,5 13 µg/kg/j X5j IV / 15j VP 16 (+/-) Résistance au MTX (faibles taux) : Actinomycine D IGR : Actinomycine D + VP 16 Protocole en cours : MTX + FA vs Actinomycine D Échec des monochimiothérapies : TTG de mauvais pronostic polychimiothérapies

38 Traitement des TTG à mauvais pronostic Polychimiothérapies avec MTX / Rémissions MAC : MTX + dactinomycine + alkylant : 63 8O % CHAMOMA : MTX + dactinomycine + cyclophosphamide + doxorubicine + melphalan + hydroxyurée + vincristine : % EMA-CO : étoposide + MTX + dactinomycine (1 sem. sur 2) / cyclophosphamide + vincristine (1 sem. sur 2) : % EMA-CO : fortes doses de MTX, MTX intra-thécal Chimio : tant que HCG augmentées, puis pdt 6 sem.

39 Traitement des TTG de mauvais pronostic Polychimiothérapies avec cisplatine / Rémissions EMA / EP : étoposide + MTX + actinomycine D / étoposide + cisplatine (TSI, rechutes, T réfractaires à l EMA/CO) : % APE : actinomycine D + CDDP + étoposide 94 % (IGR) BEP : bléomycine + étoposide + cisplatine (USA) EP / EMACO : EMA/CO précédé de 2 cures d EP (extension très importante de la maladie; éviter le syndrome de lyse)

40 EMA / CO (JCO, 1997) 272 TTG à haut risque 121 pré-traitées Suivi médian : 4,5 ans (ext : 1-6) Tox. hémato (pas ou peu de G-CSF): gr4 = 23 % Résultats : décès précoces : 11 (4 %) souvent par H ie réponses complètes : 213 (78 %) chimiorésistance à l EMA / CO : 47 (17 %) dont 33 (70 %) guéries par une chimio avec cisplatine et chirurgie

41 EMA / CO (JCO, 1997) Survie à 5 ans : 86,2 % Pas de décès dû à la TTG > 2 ans après le début de l EMA / CO Facteurs de mauvais pronostic : métastase hépatique (p < 0,0001) métastase cérébrale (p = 0,0008) antécédent de grossesse menée à terme (p = 0,045)

42 EMA / CO (JCO, 1997) Leucémie myéloïde aigue : Cancer du col utérin : Adénocarcinome gastrique : 2 ptes 2 ptes 1 pte Après chirurgie conservatrice et rémission complète > 2 ans : 56 % des ptes ont été enceinte 112 enfants (dont 3 avec anomalies congénitales)

43 Thèse de MédecineM TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES DE MAUVAIS PRONOSTIC : EVALUATION DE L EFFICACITE ET DE LA TOLERANCE DU PROTOCOLE DE CHIMIOTHERAPIE ASSOCIANT : ACTINOMYCINE D, CISPLATINE, ETOPOSIDE (APE) Caroline Even 10 Octobre 2011

44 Patientes et méthodes : Traitements reçus APE avec AE hebdomadaire : 8 patientes ( ) APE cycle de 28 jours : 38 patientes ( ) Cytotoxique Doses et voie d administration Jours d administration Etoposide 100 mg/m²/jour IV J1 à J3, puis J14 et J15 Actinomycine D 0,3 mg/m²/jour IV J1 à J3, puis J14 et J15 Cisplatine 100 mg/m²/jour IV J1 APE cycle de 21 jours : 57 patientes ( ) Cytotoxique Doses et voie d administration Jours d administration Etoposide 100 mg/m²/jour IV J1 à J3 Actinomycine D 0,3 mg/m²/jour IV J1 à J3 Cisplatine 100 mg/m²/jour IV Puis 75 mg/m²/jour IV J1

45 APE Chimiothérapie par APE : très efficace Survie globale à 5 ans : 98% RC : 94,9%, peu de résistancesr Peu de différence entre 1 ère ligne et n ième ligne Rechute : 6,9%, patientes peu résistantes r à la ligne suivante 3 décès d s : dt seulement 1 liée à la TTG, pas de décès d s précoce EMA/CO protocole le plus utilisé dans les TTG à ht risque. Populations différentes, études non randomisées et effectifs faibles Comparaison difficile mais APE semble au moins aussi efficace / EMA/CO.

46 Résultats : Efficacité Patientes en 1 ère ligne Patientes > 1 ère ligne

47 APE Toxicités : Hématologiques : Moins d anémie et de thrombopénie grade 4 depuis que la dose du CDDP = 75 mg/m² Neutropénie grade 4 : 71% ptes, 20% des cycles utilisation des GCSF en prophylaxie secondaire. Pas de décès par neutropénie fébrile. Spécifiques au cisplatine : neuropathie, ototoxicité, rénale Neuropathie à lg terme : pas de gêne fonctionnelle Ototoxicité et tox rénale : pas de conséquence à long terme depuis que dose du CDDP = 75 mg/m²

48 APE Fonction gonadique : Peu altérée : aménorrhée temporaire 6 mois Ménopause à 50 ans comparable aux autres études pas d impact sur la fertilité, pas d augmentation des risques liés à la ménopause. Fertilité : Moins d hystérectomie avec APE Fertilité conservée Pas + de complications obstétricales Pas + de malformations congénitales Augmentation du risque de 2 nde grossesse môlaire

49 APE : conclusion TTG : adaptation du traitement au pronostic. TTG à haut risque : polychimiothérapie rapie. APE : polychimiothérapie associant plusieurs cytotoxiques majeurs dans le traitement des TTG Efficacité majeure quelque soit la ligne de ttt avec 97 à 98% de survie globale Toxicité acceptable depuis adaptation du protocole et développement des soins de support. Pas d impact d sur la fertilité,, le déroulement d des grossesses ultérieures et la santé des enfants.

50 APE Pas de comparaison possible avec EMA/CO, ni avec EMA/EP mais au moins aussi efficace que l l EMA/CO toxicité moindre que l l EMA/EP Protocole APE proposé pour les TTG de mauvais pronostic: Cycles de 21 jours Cytotoxique Doses et voie d administration Jours d administration Etoposide 100 mg/m²/jour IV J1 àj3 Actinomycine D 0,3 mg/m²/jour IV J1 àj3 Cisplatine 75 mg/m²/jour IV J1

51 T. résistantes à la chimiothérapie EMA / EP : efficace mais toxicité +++ Plusieurs case reports : paclitaxel; gemcitabine; capecitabine Protocole TP / TE : J1 : Cisplatine (60 mg/m²) + paclitaxel (135 mg/m²; 3 h) J15 : Etoposide (150 mg/m²) + paclitaxel (135 mg/m²; 3 h) Essai en cours : EMA / EP vs TP / TE Rechutes après chimio sans platine ni paclitaxel Chimio Haute dose : quelques indications

52 Durées de la chimiothérapie T de bon Pc : 6 semaines après normalisation des HCG T de mauvais Pc (Score > 6) : 6 semaines après normalisation des HCG T de très mauvais Pc (foie / cerveau) 8 semaines après normalisation des HCG

53 Points particuliers

54 Place de la chirurgie Curetage initial (aspiration) Pas d annexectomie/ kystectomie pour kyste lutéinique (régression) Hystérectomie : hémostase (mais actuellement : embolisation) diagnostic à un âge proche de la ménopause (malade prévenue : nécessité de suivi (HCG); pas de certitude d éviter la chimio; surtout si bilan d extension négatif (mais peut réduire le nombre de cures) tumeurs résiduelles (chimiorésistantes) HCG élevés ++++ tumeurs du site d implantation

55 Place de la chirurgie Résection d une métastase si et uniquement si : tumeur persistante après chimio + marqueurs élevés + localisation unique grand retard de la radio par rapport aux marqueurs seuls les marqueurs comptent pet-scan (?) Pas de chirurgie (utérine et/ou métastase) si anomalies radiologiques et HCG normaux (+++). Peut demander des mois pour se normaliser sans traitement

56 Initial avant traitement

57 Après traitement HCG négatives

58 Métastase cérébrale EMA / CO à fortes doses de MTX (1 mg/m²) + MTX intrathécal EMA / EP +++ Pas d irradiation systématique ( FIGO 2006 : 25 à 30 gy pour éviter hémorragies (métastases multiples)) Chirurgie : de décompression tumeur chimiorésistante attention : tumeurs très hémorragiques et nécrotiques Corticothérapie Malformations vasculaires

59 Grossesse gémellaire Grossesse molaire + grossesse normale Risques : hémorragie, fausse couche tardive, préeclampsie, mort in utero Informer la malade +++ Soit IMG, soit surveillance (diminution secondaire du volume de la môle)

60 - Découverte d un choriocarcinome rapidement après une grossesse menée à terme : - Examen de l enfant +++ et dosage des HCG Passage transplacentaire des cellules tumorales tumeur chez le nouveau né (quelques cas)

61 Tumeurs du site d implantation Histo : tumeurs invasives du trophoblaste sans signe histologique de malignité Très rares Évolution principalement locale, mais pouvant métastaser Sécrètent peu d HCG Diagnostic anatomopathologique d expert +++

62 Tumeurs du site d implantation Chirurgie : indication à une hystérectomie d emblée + prélèvements gg Stades I ; moins de 4 ans après dernière grossesse chirurgie des autres localisations (pelvis / métastases) chirurgie conservatrice : malade informée; désir de grossesse; évolution favorable (bio; radio; clinique) mais difficile à évaluer Chimiothérapie : non systématique (T peu sensibles à la chimio) indications : résidu tumoral; plurimétastatique; topo non opérables; récidives protocole : EMA / EP (EMA / CO) délai > 4 ans depuis grossesse : polychimio puis hautes doses?

63 APRES LE TRAITEMENT

64 Surveillance Basée sur dosages répétés des HCG et des ß-HCG IGR : 1 / sem. pendant la chimio et les 8 sem. suivantes tous les 15 jours les 8 sem. suivantes Puis tous les mois jusqu à 6 mois en cas de TTG de bon pronostic jusqu à 12 (voire 24) mois en cas de TTG de mauvais pronostic espacer ensuite

65 Surveillance Examen clinique Dosages des marqueurs Contraception : indispensable Échographie pelvienne jusqu à sa normalisation Radiographies des sites tumoraux initiaux évaluation en fin de chimiothérapie, puis de façon espacée jusqu à normalisation (référence)

66 Fertilité Charing Cross Hospital 1162 ptes 607 ( 83 %) : 73 (10 %) : 48 (6 %) : 728 : désir de grossesse au moins un enfant FCS infertilité 392 MTX seul / 336 poly-chimio : pas de différence 138 ptes : TTG de mauvais pronostic (EMA / CO) + rémission complète depuis au moins deux ans + désireuses de maternité : 85 (61 %) ont eu 112 enfants Taux de stérilité dans la littérature : 3,2 à 7 %

67 Devenir obstétrical Délais à respecter entre la négativation des marqueurs et le début d une autre grossesse grossesses molaires «simples» : 6 12 mois TTG à bas risque : 12 mois TTG à haut risque : mois Risque de maladie tropho pendant la grossesse diagnostic difficile métrorragies volume utérin échographies

68 Devenir obstétrical Pas de complications obstétricales particulières (malformations anévrysmales) (placenta accreta?) Pas d augmentation du risque de FCS 2 grossesse molaire 1 % des grossesse ultérieures différente d un récidive prévenir les malades HCG et écho vers la 8 semaine de grossesse examen du placenta vérifier HCG dans le post-partum +++

69 Devenir obstétrical CAT lors d une grossesse après maladie trophoblastique Écho endovaginale à 8 sem d aménorrhée Examen histologique du placenta HCG plasmatique 3 mois après la fin de la grossesse +++ (IVG, FCS, GEU, accouchement ) Informer la malade et son médecin ++++

70 Age de la ménopause : Charing Cross Hospital âge actuel > 45 ans Chimio + Chimio - Chimio - n Age moyen 45,9 52,2 52,2 Ménopause p < Différence = quelle que soit CT plus importante si GTT haut risque

71 Secondes tumeurs Charing Cross Hospital : 1394 ptes personnes - années à risque à 37 seconds cancers Cas attendus = 24,45 è ratio 1,51 ratio IC 95 % p Secondes tumeurs 1,51 1,06-2,08 < 0,011 Leucémies myéloïdes 16,61 5,40-38,9 < 0,000 Cancers coliques 4,59 1,48-10,7 < 0,005 Mélanomes 3,41 0,03-8,75 < 0,031 Cancers du sein 5,79 1,19-16,86 < 0,016 (suivi > 25 ans)

72 Conclusion But : guérir ces patientes tout en conservant leurs possibilités ultérieures de grossesses Pronostic des TTG : transformé par la chimiothérapie puis encore amélioré par une meilleure connaissance des facteurs pronostiques Choix des modalités thérapeutiques dépend des facteurs pronostiques : ne pas sur-traiter, ni soustraiter ces patientes La chirurgie a une place limitée mais certaine

73 Conclusion Surveillance pendant et après le traitement basée sur les dosages répétés d HCG et de ß-HCG plasmatiques Nécessité impérative d une contraception efficace pendant le traitement et toute la période de suivi immédiat et à distance (durée selon pronostic de la maladie (6-12 (24) mois Information des patientes (maladie, suivi, contraception, fertilité, grossesse) Avis des centres de référence +++ Structures adaptées à la gravité (ex : chimio en réa)

74 Môles Hydatiformes et Tumeurs Trophoblastiques Gestationnelles ESMO Clinical practice guidelines Seckl et al. Annals of Oncology 24 ( sup 6 ) : vi39 vi 50; 2013

75 MERCI