[Rapport de mission] EHA/SOUS-BUREAU ABECHE

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1 Appui à la mise en place d un Système de Surveillance et de Contrôle de qualité pour l eau de boisson dans les sites de déplacés et de camps de réfugiés à l Est du Tchad [Rapport de mission] EHA/SOUS-BUREAU ABECHE Décembre 2008

2 TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS CONTEXTE OBJECTIF PRINCIPAL DE LA MISSION METHODOLOGIE REVUE DOCUMENTAIRE L OMS ET L EAU POURQUOI DES DIRECTIVES DE L OMS ET PAS DES NORMES? LES UTILISATEURS DES DIRECTIVES LES MALADIES LIEES A L EAU PROTOCOLE D INVESTIGATION DES MALADIES D ORIGINE HYDRIQUE EAU ET ASSAINISSEMENT HYGIENE PERSONNELLE ET FAMILIALE APPROVISIONNEMENT EN EAU AUTRES METHODES D APPROVISIONNEMENT EN EAU DECHETS SOLIDES MENAGERS EVACUATION DES EXCREMENTS HYGIENE DES HOPITAUX SURVEILLANCE DE LA QUALITE DE L EAU DE BOISSON LES INDICATEURS DE QUALITE ANALYSE PHYSICO-CHIMIQUE TEMPERATURE CONDUCTIVITE PH TURBIDITE AUTRES ELEMENTS DISSOUS ANALYSE BACTERIOLOGIQUE EVALUATION RAPIDE DU SYSTEME DE SUIVI ET DE CONTROLE DE QUALITE POUR L EAU DE BOISSON A GOZ BEIDA ET KOUKOU STRUCTURE ORGANISATIONNELLE DU SECTEUR EAU A GOZ-BEIDA ET KOUKOU LES SOURCES D APPROVISIONNEMENT EN EAU DANS LES CAMPS LES RESSOURCES HUMAINES CHARGEES DU SUIVI DE LA QUALITE DE L EAU LES ANALYSES PHYSICO-CHIMIQUES LES ANALYSES BACTERIOLOGIQUES OBSERVATIONS GENERALES SUR L HYGIENE AUTOUR DES POINTS D EAU ANALYSES ET COMMENTAIRES DE LA MISSION LE SYSTEME DE SURVEILLANCE ET DE CONTROLE DE QUALITE POUR L EAU DE BOISSON DANS LES CAMPS OPERATIONNALITE DU SYSTEME FICHES DE SYNTHESE POUR LE SUIVI DE LA QUALITE DE L EAU TRAITEMENT DE L EAU DE PUITS PAR LE SYSTEME DE CHLORATION EN CONTINUE PAR POT DIFFUSEUR L INTERET DE LA CHLORATION CONTINUE DEFINITION ET PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT PRESENTATION DE LA TECHNOLOGIE

3 10.4. LES PERFORMANCES DU POT DIFFUSEUR ATELIER DE FORMATION SUR L UTILISATION DES KITS PORTATIFS WAGTECH DEROULEMENT DE L ATELIER REMISE DES KITS PORTATIFS WAGTECH AUX PARTENAIRES RECOMMANDATIONS RECOMMANDATIONS GENERALES RECOMMANDATIONS A L OMS...38 I. ANNEXE 1: EXEMPLE DE FICHE POUR LES ANALYSES PHYSICO- CHIMIQUES DE L'EAU DE BOISSON...40 II. ANNEXE 2: PLAN DE TRAVAIL DE LA MISSION...41 III. ANNEXE 3 : LISTE DES PERSONNES RENCONTREES DANS LE CADRE DE LA MISSION43 IV. ANNEXE 4 : FICHE DE COLLECTE DE DONNEES ET D ENTRETIEN...46 V. ANNEXE 5: MOT DE BIENVENUE DU COORDONNATEUR DU SOUS BUREAU DE L OMS..49 VI. ANNEXE 6 : PROGRAMME DE L ATELIER DE FORMATION...51 VII. ANNEXE 7 : MOTION DE RECOMMANDATIONS ET MOTS DE REMERCIEMENTS DES PARTICIPANTS...53 VIII. ANNEXE 8 : LISTE DES PARTICIPANTS A L ATELIER DE FORMATION...54 IX. ANNEXE 9 : EXEMPLAIRE DE L ATTESTATION DE PARTICIPATION...55 X. ANNEXE 10 : BIBLIOGRAPHIE

4 Remerciements Cette mission d appui technique, pour la mise en place d un système de surveillance et de contrôle de qualité de l eau de boisson dans les sites de déplacés et de camps de réfugiés à l Est du Tchad, ainsi que la fourniture aux partenaires des kits portatifs d analyses de l eau en situation d urgences, ont été rendues possibles grâce aux financements du Service d aide Humanitaire de la Commission Européenne (ECHO) et du Gouvernement Finlandais. Des remerciements sont dus au Dr Youssouf GAMATIE, Représentant de l OMS au Tchad, à M. Gustave GBEGAN, l administrateur du bureau pour son rôle actif dans l acquisition du matériel et aux autorités tchdiennes. Notre gratitude va également à Dr Innocent NZEYIMANA, Coordonnateur EHA/ Sous bureau d Abéché et son équipe qui n ont pas ménagé leur temps pour nous donner conseils et renseignements pour faciliter la réalisation de cette mission. 4

5 1. CONTEXTE L Est du Tchad abrite réfugiés soudanais et tchadiens déplacés suites aux différents conflits armés et interethniques dans le 2 pays le Soudan et le Tchad. Ces populations sont regroupées dans les camps avec des conditions d hygiène et assainissement insuffisantes où la plupart d épidémie sont enregistrées. L OMS est présente à l Est du Tchad pour la surveillance épidémiologique à travers le Système d Alerte Précoce pour les maladies à potentiel épidémique. Ceci a contribué à détecter précocement la plupart d épidémies à transmission hydrique comme l hépatite E et les maladies diarrhéiques connues dans les camps des réfugiés entre 2004 et L amélioration d accessibilité à l eau potable et des conditions d hygiène et assainissement dans ces camps ont contribué à une réduction sensible de ces épidémies dans chez ces Réfugiés. Par ailleurs, les déplacés tchadiens venus de la frontière avec le Soudan et des différentes zones attaquées se retrouvent depuis le début de l an 2006 dans les conditions d hygiène et assainissement insuffisantes dans leurs sites de regroupement. En 2007, 2568 cas de l hépatite E dont 41 décès ont été enregistrés chez les personnes déplacées. Etant préoccupé par ce fait, l OMS compte contribuer à la prévention de ces maladies hydriques à travers un système de contrôle de la qualité d eau de boisson en vue de minimiser les risques de contamination des maladies féco-orales chez les personnes déplacées. Ceci par le recrutement d un spécialiste en eau, hygiène et assainissement dont les termes de référence se trouvent en annexe. 2. OBJECTIF PRINCIPAL DE LA MISSION L objectif de cette consultation est de contribuer à la prévention des maladies d origines hydriques, par la mise en place d un système de surveillance de la qualité de l eau de boisson, dans les sites des personnes déplacées et des réfugiés à l Est du Tchad, ceci afin de participer à l objectif du millénaire pour le développement des objectifs relatifs à l accès à l eau potable, à l hygiène et à l assainissement pour tous. 3. METHODOLOGIE La méthodologie adoptée dans le cadre de la mise en œuvre de cette activité a été très participative avec les partenaires intervenant dans le secteur eau, assainissement et promotion de l hygiène afin de renforcer ce qui se fait sur le terrain. Pour cela, trois méthodes de collecte de données ont été utilisées : une revue des textes réglementaires en vigueur en République du Tchad une visite de terrain pour une évaluation rapide du système de surveillance et de contrôle de la qualité de l eau de boisson mis en place par les partenaires et ONGs dans les sites de déplacés et les camps de réfugiés. 5

6 des entretiens individuels avec les partenaires WASH des IDPs (UNICEF, OXFAM, ACF, CARE, INTERMON) et les intervenants dans le secteur de l eau au niveau national (délégation de l hydraulique, le laboratoire régional, le Service du Génie Sanitaire du Ministère de la santé) Les autres activités ont consisté à la commande les matériels et consommables nécessaires au suivi de la qualité d eau et l appui de M. Louis Koyange, spécialiste de laboratoire, dans le cadre du renforcement de capacité des techniciens du ministère et des ONGs à l utilisation des kits portatifs d analyses physico-chimiques et bactériologiques, et au développement du protocole d investigation en cas d épidémie des maladies d origines hydriques 4. REVUE DOCUMENTAIRE La revue documentaire englobe les documents écrits, base de données et support cartographiques disponibles pour le secteur de l hygiène et assainissement au niveau national, départemental et sous-préfectoral. Aucun de ces documents recherchés au niveau des institutions nationales et des services déconcentrés de l état ne sont pas accessibles. Les textes réglementaires en vigueur au Tchad, tels que le code d hygiène publique, le document de Politique Nationale de l Eau et de l Assainissement sont dits obsolètes et ne sont pas disponibles pour consultation. Le code de l eau est la seule loi qui régit le secteur de l eau au Tchad. Il est fortement axé sur la mobilisation de l eau à des fins alimentaires. Il s agit de le renforcer par l insertion des compléments relatifs à la préservation de la qualité de l eau.et d autres composantes utiles au développement du pays. 5. L OMS ET L EAU Un des principaux rôles de l OMS consiste à établir des normes internationales afin de protéger la santé de l être humain. Depuis 1958, dans le cadre de ces activités sur l eau de boisson et la santé, l organisation a publié en une dizaine d années, plusieurs éditions des normes internationales pour l eau de boisson et, ultérieurement, des directives de qualité pour l eau de boisson Pourquoi Des Directives de l OMS et pas des normes? 1 En 1982, l OMS a changé d orientation en passant de «Normes internationales» aux «Directives». La principale raison ayant conduit à ne pas favoriser le développement des normes internationales pour la qualité de l eau de boisson réside 1 L eau et la santé, Directives de l OMS sur la qualité de l eau de boisson, Centre de documentation 6

7 dans l avantage fourni par l utilisation d une approche fondée sur l évaluation des risques et des avantages (du point de vue quantitatif ou qualitatif) pour l établissement de normes et réglementations nationales. L idée réside dans le fait que l application des Directives dans différents pays devrait prendre en compte les aspects socioculturels, environnementaux et économiques propres à ces pays. Les priorités en matière de la qualité de l eau, susceptibles d apporter le maximum de bénéfice du point de vue de la santé, varient selon les endroits. Par exemple, le fer, l arsenic et les fluorures ne constituent pas un problème partout, mais peuvent constituer un problème majeur de santé lorsqu ils apparaissent. Quand l OMS a changé de terminologie, passant des «Normes internationales» aux «Directives», elle l a fait pour mettre en évidence les rôles différents joués par l évaluation des risques et par la gestion des risques. «L évaluation des risques» porte sur ce que l on connaît des risques de santé spécifiques, tandis que «la gestion des risques» décrit les actions visant à maîtriser les risques Les utilisateurs des directives Les Directives sont destinées aux organismes de réglementation de l eau et de la santé, aux décideurs et à leurs conseillers, essentiellement pour les aider à élaborer des normes nationales. Les Directives de qualité de l eau de boisson sont reconnues comme étant la position du système des Nations Unies sur la qualité de l eau de boisson. La Commission Européenne et le Japon utilisent de ces Directives comme «point de départ scientifique» pour établir respectivement leurs directives sur l eau de boisson. De nombreux pays en développement utilisent les Directives directement u indirectement afin d établir les normes nationales. 6. LES MALADIES LIEES A L EAU Les maladies liées à l eau sont à la fois dues au manque d eau, en particulier au manque d eau potable, mais aussi au «trop plein d eau» dû aux inondations, le plus souvent suite à des pluies diluviennes et au manque de système adéquat d hygiène et d assainissement de base. Les conséquences liées au manque d eau sont bien connues : déshydratations, maladies à transmission féco-orale : maladies dites des mains sales que sont les maladies diarrhéiques, le choléra, la fièvre typhoïde, l hépatite à virus A, la poliomyélite, mais aussi les maladies dermatologiques (gale) ou ophtalmologiques (trachome) et les maladies transmises par les poux et les tiques par manque d hygiène corporelle et de lavage des vêtements. (Rickettsioses, fièvres récurrentes) Les problèmes dus à une mauvaise qualité biologique de l eau sont aussi bien connus. Ce sont les maladies du péril fécal (eaux souillées, aliments souillés, mains 7

8 sales) : diarrhées infectieuses en particulier choléra et shigelloses, fièvre typhoïde, hépatites virales A et E, auxquelles il faut ajouter la leptospirose. 7. PROTOCOLE D INVESTIGATION DES MALADIES D ORIGINE HYDRIQUE Le choléra et la dysenterie épidémique tendent à frapper les populations les plus vulnérables. Les populations les plus exposées sont notamment les personnes dont l approvisionnement en eau potable est limité, dont les méthodes de manipulation et de conservation de la nourriture laissent à désirer, et qui vivent dans des conditions de surpeuplement. Un système convenable de surveillance de la maladie facilite la détection précoce d une épidémie, permettant ainsi une mobilisation des ressources pour des interventions plus rapides, là où il le faut. Par exemple, les messages d éducation pour la santé peuvent être ciblés de sorte à avertir les populations du risque posé par des aliments ou de l eau provenant d un certain endroit, et l assistance médicale peut se concentrer sur les groupes les plus vulnérables Eau et assainissement Etant donné que le choléra et la dysenterie se transmettent essentiellement par l eau ou par les aliments, de simples précautions pour améliorer la qualité de l eau, les équipements sanitaires, la préparation et la distribution des aliments, et les pratiques d hygiène de base peuvent permettre d enrayer la transmission de ces maladies. Les aspects suivants devraient être envisagés : hygiène personnelle et familiale; approvisionnement municipal en eau; autres méthodes d approvisionnement en eau; déchets solides; évacuation des excréments et gestion des eaux usées; hygiène des hôpitaux; et plans à long terme pour l amélioration de l eau et de l assainissement Hygiène personnelle et familiale Rassembler les renseignements disponibles à propos des connaissances et pratiques actuelles en matière Les liens entre assainissement, approvisionnement en eau et santé dépendent directement des comportements en matière d hygiène. Si les règles d hygiène ne sont pas respectées, l accès aux installations sanitaires n aura pas d effet bénéfique sur la santé (OMS, 1996). L hygiène des installations sanitaires est indispensable à la protection de la santé des usagers et de la communauté dans son ensemble. d hygiène personnelle et familiale : Des observations simples des pratiques d hygiène et d assainissement, notamment des pratiques pour la conservation et la manipulation de l eau à la maison, et pour l évacuation des excréments peuvent être faites en quelques visites sur le terrain dans des zones choisies. 8

9 10 Lavage des mains Lavage du corps Manipulation de l.eau Purification ou ébullition de l.eau destinée au ménage Evacuation des déchets solides Défécation Choix des ressources en eau Evacuation des excréments, y compris des selles des nourrissons et des enfants Identifier la manière dont les familles n ayant pas l eau courante conservent et transportent l eau à l intérieur et à l extérieur de la maison. Est ce qu il y a de petites améliorations pour réduire la contamination de l eau, comme l installation de robinets sur les réservoirs? Est-ce que les gens utilisent des récipients au goulot étroit, couverts, pour transporter et conserver l eau à la maison? Voir comment recueillir des renseignements relatifs à l hygiène personnelle et familiale, si de tels renseignements ne sont disponibles. De quels renseignements a-t-on besoin? De quelles ressources dispose-t-on pour recueillir des renseignements? Déterminer si les gens ont du savon pour se laver les mains. Est-ce que le savon est largement disponible? Est-il d un coût abordable? Serait-il pratique d envisager la distribution de savon dans des situations d urgence? 7.3. Approvisionnement en eau Identifier les sites qui ont des installations de chloration. Est-ce que le matériel de chloration est en état de marche? Déterminer la quantité de chlore disponible. Quels sont les stocks actuels de chlore dans le pays? Comment le ravitaillement pourrait-il être augmenté? Quels sont les obstacles à une augmentation du ravitaillement (par exemple, budget et manque d installations de stockage)? Etablir un système pour surveiller les niveaux de chlore. Si un système existe, à quels endroits (par exemple, station d épuration, divers points du réseau d adduction, ou au robinet) mesure-t-on les niveaux de chlore? Dispose-t-on de données enregistrées concernant ces niveaux? Comment les données sont-elles utilisées pour ajuster les niveaux de chlore? 9

10 Prendre des dispositions pour économiser l eau, préparer notamment des messages qui serviront à l éducation du public et à la mise au point d un système de rationnement qui entrerait en vigueur en cas de pénuries d eau Autres méthodes d approvisionnement en eau Déterminer le pourcentage de ménages qui utilisent des sources d approvisionnement en eau autres que le système classique, si possible par types (par exemple, les puits protégés équipés de pompes, les puits non protégés, les sources d eau de surface et des camions citerne). Quel est le pourcentage des sources d approvisionnement en eau qui se trouvent à moins de 150 m de la maison? Quels types de sources non classiques d approvisionnement en eau sont chlorées ou devraient l être? Est-ce que la quantité d.eau disponible est suffisante (au moins 20 litres par personne et par jour)? 2 Préparer des messages et identifier des moyens de diffuser l information sur les méthodes de chloration ou de purification de l eau provenant de sources non municipales. Existe-t-il suffisamment de matériel d un prix abordable pour la chloration de cet approvisionnement en eau (par exemple, de l eau de Javel, les tablettes de chlore)? Est-ce qu une option raisonnable consisterait à faire bouillir l eau de boisson? Etendre immédiatement l accès à l eau potable (par exemple, améliorer le système de ravitaillement en eau en utilisant des camions citerne, creuser de nouveaux puits, protéger les puits existants et exploiter les sources). Quelles ressources locales (techniques et financières) sont disponibles pour réaliser des projets à petite échelle? 7.5. Déchets solides ménagers Déterminer comment les populations se débarrassent de leurs déchets solides ménagers. Est-ce que les pratiques comportent un risque de transmission du choléra? Est-ce que les gens jettent des matières fécales? (par exemple, le papier hygiénique ou autre matériel de nettoyage anal) avec les déchets solides? Préparer une campagne d éducation du public concernant les déchets solides ménagers. S il existe une campagne, est-elle adaptée et se fonde-t-elle sur une connaissance des pratiques de la communauté? Cible-t-elle des populations particulières (comme les enfants qui fouillent les décharges ou les 2 Flambées de choléra, évacuation des mesures mises en œuvre en cas de flambée et amélioration de la préparation, OMS,

11 mères qui jettent les fèces des enfants aux ordures)? Est-ce qu elle constitue une alternative réaliste et commode aux pratiques actuelles? Déterminer l emplacement des sites de décharge même provisoire des déchets solides ménagers. Sont-ils appropriés? Etudier des solutions de remplacement pour l évacuation des déchets solides ménagers qui pourraient être utilisées à court terme (par exemple, incinérer ou enterrer les déchets au niveau des communautés) Evacuation des excréments Déterminer le pourcentage de la population qui est couvert par des méthodes d assainissement convenables. Quel pourcentage des ménages dispose de toilettes ou de latrines? Quelles sont les populations les plus vulnérables en raison d un mauvais assainissement (par exemple, les habitants autochtones vivant aux alentours des camps de déplacés ou de réfugiés)? Recueillir les renseignements existants relatifs à la disponibilité et à l utilisation des latrines. Des visites de sites à quelques endroits permettront de faire des observations essentielles. Les latrines sont-elles construites correctement? Sont-elles situées à un endroit permettant d éviter une contamination de l approvisionnement en eau? Sont-elles utilisées correctement? Quelles sont les différences entre la manière dont les adultes et les enfants utilisent les latrines? Préparer des messages et identifier des moyens de diffuser l information sur des sujets tels que la construction, l entretien et l utilisation de latrines. S il existe des messages et des campagnes de sensibilisation du public, sont-ils culturellement et techniquement corrects? Identifier et préparer les équipes pour fournir une assistance technique sur les moyens d éliminer les déchets lors de situations d urgence (par exemple, dans des camps de personnes déplacées et les réfugiés) Hygiène des hôpitaux Etablir des directives pour se débarrasser des excréments provenant de personnes qui sont infectées, ou qu on soupçonne de l être. S il existe des directives, sont-elles réalistes? Est-ce qu elles ont été communiquées aux hôpitaux ou aux autres établissements désignés où les patients atteints de choléra seront traités? 11

12 Etudier les réseaux d égouts au niveau des hôpitaux pour déterminer s ils sont acceptables ou non. Les hôpitaux ont-ils un plan pour se débarrasser des déchets solides contaminés par le choléra? Diffuser des directives d assainissement auprès des hôpitaux et des établissements de santé désignés. Ces directives devraient porter notamment sur la manière de désinfecter le linge souillé. 8. SURVEILLANCE DE LA QUALITE DE L EAU DE BOISSON La surveillance des analyses est de plus en plus fondamentale pour garantir la qualité de l eau. Cependant, avant que les résultats ne soient disponibles, l eau a généralement été fournie et peut avoir été consommée Les indicateurs de qualité Les moyens disponibles sur le terrain pour estimer la qualité de l eau sont les suivants : l enquête sanitaire, complété par l analyse bactériologique ; les analyses physico-chimiques. Le choix de la méthode s effectue en fonction de l objectif poursuivi : recherche de pollution par les matières fécales ; Solution de désinfection utilisée pendant une épidémie de choléra Pour la désinfection, 3 solutions chlorées : 1. Une solution stérilisante à 2 % de chlore pour les cadavres, les excréta et les latrines 2. Une solution désinfectante à 0.5 % de chlore pour sols, objets, lits, véhicules de transport et habitations 3. Une solution javellisée à 0.05 % de chlore pour les vêtements, les mains ou la peau caractérisation de l eau avant de la traiter, ou dans le but de déterminer si le traitement est efficace ; caractérisation du milieu : connaître la qualité d une mare ou d un cours d eau avant de l exploiter pour l approvisionnement d une installation, d un camp de réfugiés ou d un village ou encore connaître la signature chimique de l eau des forages afin de mieux comprendre le système aquifère, ou encore pour savoir si l eau peut être utilisée pour la consommation. 12

13 Les eaux souterraines sont pour la plupart les sources d approvisionnement au Tchad. Les indicateurs usuels qui permettent de remplir l un de ces trois objectifs sont présentés dans le tableau ci- dessous : Objectifs Recherche d une pollution fécale Indicateurs Enquête sanitaire Analyse bactériologique Caractérisation du milieu «Eau souterraine» Conductivité Température ph Cations (calcium, magnésium, potassium, sodium) Anions (chlorures, sulfate, nitrate, alcalinité) Eléments traces (fer, manganèse, fluorure.. ;) Résumé de la caractérisation du milieu (Source Centre thématique francophone de l eau 3 ) 8.2. Analyse physico-chimique Température La température de l eau permet de corriger les paramètres d analyse dont les valeurs sont liées à la température (conductivité notamment). De plus, en mettant en évidence des contrastes de température de l eau sur un milieu, il est possible d obtenir des indications sur l origine et l écoulement de l eau. La température doit être mesurée in situ. Les appareils de mesure de la conductivité ou du ph possèdent généralement un thermomètre intégré Conductivité La conductivité mesure la capacité de l eau à conduire le courant entre deux électrodes. La plupart des matières dissoutes dans l eau se trouvent sous forme d ions chargés électriquement. La mesure de la conductivité permet donc d apprécier la quantité de sels dissous dans l eau. La conductivité est également fonction de la température de l eau : elle est plus importante lorsque la température augmente. Les résultats de mesure doivent donc être présentés en termes de conductivité équivalente à 20 ou 25 C. Les appareils de mesure utilisés sur le terrain effectuent en général automatiquement cette conversion. Ce paramètre doit impérativement être mesuré sur le terrain. La procédure est simple et permet d obtenir une information très utile pour caractériser l eau. Comme la température, des contrastes de conductivité permettent de mettre en évidence des pollutions, des 3 (Réseau francophone sur l eau et l assainissement) 13

14 zones de mélanges ou d infiltration. La conductivité est également l un des moyens de valider les analyses physico- chimiques de l eau : la valeur mesurée sur le terrain doit être comparable à celle mesurée au laboratoire ph Le ph (potentiel Hydrogène) mesure la concentration en ions H+ de l eau. Il traduit ainsi la balance entre acide et base sur une échelle de 0 à 14, 7 étant le ph de neutralité. Le ph doit être impérativement mesuré sur le terrain à l aide d un phmètre ou par colorimétrie. ph < 5 ph = 7 Acidité forte => présence d acides minéraux ou organiques dans les eaux naturelles ph neutre 7 < ph < 8 Neutralité approchée => majorité des eaux de surface 5,5 < ph < 8 Majorité des eaux souterraines ph = 8 Alcalinité forte, évaporation intense Tableau résumant l interprétation des valeurs de ph Turbidité La mesure de la turbidité permet de préciser les informations visuelles sur l eau. La turbidité traduit la présence de particules en suspension dans l eau (débris organiques, argiles, organismes microscopiques ). Les désagréments causés par une turbidité auprès des usagers sont relatifs car certaines populations sont habituées à consommer une eau plus ou moins trouble et n apprécient pas les qualités d une eau très claire. Cependant une turbidité forte peut permettre à des micro-organismes de se fixer sur des particules en suspension. La turbidité se mesure sur le terrain à l aide d un turbidimètre. NTU < 5 Eau claire 5 < NTU < 30 Eau légèrement trouble NTU > 50 Eau trouble Classes de turbidité usuelles (NTU, nephelometric turbidity unit) 14

15 Le fer Autres éléments dissous Le fer est l un des métaux les plus abondants de la croûte terrestre. On le retrouve dans les eaux douces naturelles à des concentrations allant de 0,5 à 50 mg/l. Le fer est un élément nutritionnel essentiel pour l homme. Les besoins quotidiens dépendent de l âge, du sexe, de l état physiologique et de la biodisponibilité du fer dans le composé considéré. Il varie de 10 à 50 mg/jour environ Les eaux souterraines anaérobies peuvent contenir du fer ferreux à des concentrations atteignant plusieurs milligrammes par litre sans que l on note une coloration ou une turbidité à la pompe. Cependant lorsqu il est exposé à l air, le fer ferreux s oxyde en ferrique et l eau prend une coloration brun rougeâtre déplaisante. Le fer favorise aussi la croissance de ferrobactéries qui tire leur énergie de l oxydation de l ion ferreux en ion ferrique et laisse un dépôt visqueux sur les parois des canalisations. Lorsque sa concentration dépasse 0,3 mg/l, le fer tache le linge et les accessoires de plomberie, les dalles de forages ou puits sont alors colorées en brun/rouille et les populations se désintéressent parfois de la ressource. Au dessous de cette concentration, il ne communique généralement pas de goût notable à l eau, même si l on peut noter un trouble et une coloration. Une concentration de 1 à 3 mg/l peut être jugée acceptable par les gens habitués à boire une eau de puits anaérobie. L ingestion de grandes quantités de fer conduit à l hémochromatose, affection dans laquelle les mécanismes régulateurs normaux fonctionnent mal, ce qui conduit à des lésions tissulaires par surcharge ferrique 5. Le fluor Les sources principales de fluor dans les eaux souterraines sont les roches sédimentaires (fluoapatite des bassins phosphatés par exemple) mais également les roches magmatiques et certains filons. L exposition aux fluorures contenus dans l eau de boisson dépend beaucoup des circonstances naturelles. La concentration des eaux brutes est normalement inférieure à 1,5 mg/l, mais dans les régions où se trouvent des minéraux riches en fluorures, l eau souterraine peut en contenir jusqu à 10 mg/l. Le fluor est reconnu comme un élément essentiel pour la prévention des caries dentaires (dentifrices fluorés). 4 Directives de qualité pour l eau de boisson, 2 ème édition, Vol.1, Recommandations 5 Directives de qualité pour l eau de boisson, Vol.2. Critères d hygiène et documentation à l appui 15

16 Cependant, une ingestion régulière d eau dont la concentration en fluor est supérieur à 2 mg/l (OMS) peut entraîner des problèmes de fluorose osseuse et dentaire (coloration en brun des dents pouvant évoluer jusqu à leurs pertes). Les enfants sont particulièrement vulnérables à cette atteinte. A forte dose, les fluorures sont des toxiques aigus pour l homme et provoque des états pathologiques tels que la gastro-entérite hémorragique ou la néphrite toxique aigüe et diverses lésions au niveau du foie et du muscle cardiaque. Les effets chroniques chez l homme se manifestent essentiellement par des tachetures dentaires et des fluoroses qui affectent la structure osseuse, quelques fois de manière alarmante, et PHOTO OMS : Tachetures dentaires dues au fluorure chez un habitant d Abéché peuvent entraîner de sérieuses infirmités. Nitrates et nitrites Les nitrates constituent le stade final de l'oxydation de l'azote présent dans la nature sous différentes formes. Ils sont utilisés notamment pour fertiliser les cultures (engrais minéraux et organismes, déjections animales). Les excès non absorbés par les plantes sont lessivés par les pluies et rejoignent les eaux souterraines et les eaux superficielles. Les nitrates et certains nitrites se forment également dans la terre par décomposition bactérienne de matières organiques d origine tant végétale qu animale. Les concentrations de nitrates d origine naturelle dans les eaux de surface et souterraines sont généralement de quelques milligrammes par litre. Dans certains pays, jusqu à 10 % de la population sont exposés à des concentrations de nitrates dans l eau de boisson supérieure à 50 mg/l. La valeur guide pour les nitrates selon les Directives de l OMS est de 50 mg/l. Le risque reconnu aujourd'hui lié aux nitrates est celui de la méthémoglobinémie ou cyanose du nourrisson. Les nitrites, résultant d'une réduction des nitrates dans l'appareil digestif, peuvent provoquer une réduction de l'hémoglobine du sang. Contrairement à l adulte, le nourrisson est dépourvu de deux enzymes spécifiques de reconvertir la méthémoglobine en hémoglobine Analyse bactériologique 16

17 Si l aspect quantitatif de l eau est primordial, il ne faut pas négliger l aspect qualitatif. La priorité reste les risques biologiques. Les conséquences de certaines contaminations, en particulier les contaminations bactériologiques, sont telles que les mesures préventives et les traitements correctifs sont d une importance capitale et ne doivent faire l objet d aucun compromis. L analyse bactériologique permet de mettre en évidence la pollution fécale de l eau. Elle représente également un bon moyen pour contrôler l efficacité des mesures de protection ou de traitement. Elle doit être utilisée comme un outil complémentaire de l'enquête sanitaire. En effet, elle n est que la photographie de la qualité de l eau au moment du prélèvement et elle n a donc pas valeur dans le temps et doit être interprétée au regard de l enquête sanitaire. Pour ces différentes raisons, il est préférable de rechercher des germes qui sont toujours présents en grand nombre dans les matières fécales des hommes et des animaux à sang chaud, qui se maintiennent plus facilement dans le milieu extérieur et qui sont clairement identifiés (cf. tableau ci-dessous). Paramètres Valeurs guides OMS Interprétation Coliformes 0/100 ml Indicateurs de pollution fécale thermotolérants Streptocoques fécaux Pas de normes Indicateurs de pollution fécale Coliformes totaux 0/100 ml Indicateurs d efficacités du traitement (désinfection) ; ne signalement pas nécessairement une pollution fécale Selon l OMS, l indicateur le plus précis pour estimer la pollution fécale est en fait Escherichia coli, membre du groupe des coliformes thermotolérants Ces germes sont dénommés germes indicateurs de pollution fécale et leur présence témoigne de l existence d une contamination fécale au moment du prélèvement. Leur mise en évidence dans l eau n est pas la preuve de la présence de pathogènes, mais elle permet de la suspecter fortement. Les coliformes totaux ne sont pas tous d origine fécale. Ils ne sont donc pas indicateurs d une pollution fécale. Leur recherche est cependant utile pour contrôler la qualité d une eau après traitement. Les streptocoques fécaux sont en grande partie d origine humaine. Cependant, certaines bactéries classées dans ce groupe peuvent être trouvées également dans les fèces animales, ou se rencontrent sur les végétaux. Ils sont néanmoins considérés comme indicateurs d une pollution fécale, et leur principal intérêt réside dans le fait qu ils sont résistants à la dessiccation. Ils apportent donc une information supplémentaire sur une pollution. L indicateur le plus utile pour estimer la pollution fécale est la bactérie Escherichia coli. Abondant dans les fèces humaines (jusqu à 1 milliard de bactéries par gramme de matière fraîche), assez persistant pour être recherché (sa durée de détection 17

18 dans l eau à 20 C varie de 1 semaine à 1 mois), son identification est cependant difficile sur le terrain. Dans les analyses de routine, on recherche les bactéries coliformes thermotolérantes, E. coli étant un membre de ce groupe. Sur le terrain, la méthode de filtration sur membrane est relativement facile à mettre en œuvre. Elle consiste à filtrer un volume d eau connu sur une membrane poreuse, calibrée pour retenir les bactéries (0,45 µm). Cette membrane est ensuite mise dans des conditions qui autorisent le développement des coliformes thermotolérants mais pas les autres bactéries : incubation 24 h à 44 C (d où le nom de bactérie thermotolérante, car les autres coliformes ne se développent en principe pas au dessus de 37 C) sur un milieu nutritif favorable. Après 24 heures, les bactéries présentes ont formé des colonies de bactéries identifiables à l œil nu. Les résultats sont exprimés en nombres de colonies par 100 ml d eau filtrée. La recherche des coliformes totaux se fait selon la même procédure mais en modifiant les conditions d incubation : température de 37 C et autre milieu de culture. En pratique, on se base sur l utilisation d indicateurs de pollution d origine fécale pour avoir une idée bactériologique de la qualité de l eau. Les germes tests sont les coliformes fécaux. Ils sont assez bien représentatifs de la qualité de l eau et sont facilement mis en évidence. 18

19 Etapes de suivi de la qualité bactériologique de l eau de boisson 9. EVALUATION RAPIDE DU SYSTEME DE SUIVI ET DE CONTROLE DE QUALITE POUR L EAU DE BOISSON A GOZ BEIDA ET KOUKOU Le Consultant de l OMS en Eau, Assainissement et Promotion de l Hygiène a effectué du 03 au 07 novembre 2008, une mission d évaluation rapide du système de suivi de la qualité de l eau mis en place par les partenaires Intermon Oxfam et Oxfam GB, sous financement de l UNICEF et de UNHCR, dans les camps de réfugiés et des sites de déplacés de Goz Beida et Koukou Structure organisationnelle du Secteur Eau à Goz- Beida et Koukou La Direction de l Hydraulique est la structure de l Etat chargée de coordonner tous les aspects relatifs à la construction et la mise en exploitation des ouvrages d eau au Tchad. Dans les sites de déplacés et les camps de réfugiés, l UNICEF et UNHCR ont des accords de prestation de services avec les ONGs Internationales Oxfam GB et Intermon Oxfam pour la gestion des projets WASH selon l organigramme cidessous). L UNICEF est le Chef de File du Cluster WASH et la Direction de l Hydraulique assure la présidence au cours des réunions du Cluster). 19

20 Organigramme des interventions des partenaires WASH dans les IDPs et Camps de réfugiés 9.2. Les sources d approvisionnement en eau dans les camps Les sources d approvisionnement exploitées dans ces camps, sont essentiellement des eaux souterraines (forages et puits). Ces forages et puits peu profonds par endroit, sont équipés de pompes motorisées ou motricité humaine. Le tableau cidessous, fait l état des lieux des infrastructures de production, de stockage et de distribution d eau dans ces camps. Lieu Gourounkoun Infrastructures de production d'eau réalisées OXFAM -UNICEF: 9 forages positifs (4 pompes manuelles + 2 à pied + 2 forages motorisés Infrastructures de stockage et de distribution d'eau Réservoirs de stockage : 1 Tank de 70 m Tank de 45 m 3. Total de soit 295 m3/j. Total robinets : 66 Estimation de la dotation/j/p Population Gassiré OXFAM - UNICEF : 9 forages positifs (5 pompes manuelles + 1 à pied + 2 forages Réservoirs de stockage : 2 Tanks de 70 m 3 (1R/j) + 2 Bladders de 10 m

21 Lieu Infrastructures de production d'eau réalisées motorisés) Infrastructures de stockage et de distribution d'eau (1R/j) Total robinets : 54 Estimation de la dotation/j/p Population Koubigou OXFAM UNICEF : 3 forages positifs :Hydrotech : 2 forages positifs + UNICEF: 1 forage (2 forages motorisés + 2 pompes a main) Koloma OXFAM - UNICEF : 5 forages positifs (1 forage motorisé + 4 pompes manuelles) Camp de Djabal Habilé/Koukou Aradib Camp de Goz Amir Inetrmon Oxfam : 3 forages motorisés UNICEF-Intermon Oxfam : 2 stations de pompage et 43 forages avec PMH Financement ECHO- Juillet 2008-Mars UNICEF / Intermon Oxfam: 33 forages + 1 nouveau forage à réaliser UNHCR / Intermon Oxfam 6 puits (:2 avec des motopompes + 4 pompes manuelles) Réservoirs de stockage : 2 Bladders de 20 m Tank de 70 m 3. Total robinets : 24 Réservoirs de stockage : 1 Tank de 70 m 3 (1R/j) + 1 Bladder de 15 m 3 (2R/j). Total robinets : 42 Réservoirs de stockage 2 Tanks de 95 m 3 de chloration,+ 3 Tank de 95 m 3 de distribution, soit 300m 3 /j Total de 180 robinets, Réservoirs de stockage 6 Bladders de 10 m 3 Total de 48 robinets Production moyenne estimée à 8 m 3 par jour. Pas de stockage. Réservoirs de stockage 6 Tanks de 95 m 3 chacun+ 1 Tank de 11 m bladders de 7,5 m 3 et 2 bladders de 10m l/j/pers l/jr/pers (IDPs : et 3000 autochtones) bénéficiaires (village hôte inclus) 14 l/j/pers réfugiés Total de 245 robinets Sanour* Unicef :2 pompes manuelles

22 Lieu Infrastructures de production d'eau réalisées Kerfi* Unicef-Oxfam GB :5 pompes manuels et 2 forages motorises Ganachour* Unicef :1 puits aménagé Infrastructures de stockage et de distribution d'eau 5 bladders de 10m 3.24 robinets Estimation de la dotation/j/p Population *Les camps en gris n ont pas été visités pas le consultant pour raison de sécurité dans la zone Les forages équipés de pompes électriques refoulent l eau dans les tanks ou réservoirs de 35 à 95 m 3 ou des bladders de 10 à 20 m 3, et la distribution est faite par les rampes de robinets après chloration préalable de l eau. Les puits équipés de pompes manuelles sont chlorés hebdomadairement. Par contre les forages à faible profondeur équipées de pompes manuelles le sont après si les analyses bactériologiques confirment la présence des coliformes thermotolérants, preuve d une pollution d origine fécale récente Les ressources humaines chargées du suivi de la qualité de l eau L UNICEF a organisé en septembre 2008, une formation regroupant 11 techniciens venant de : Oxfam GB (3) dont 1 de Goz Beida, 1 de Kerfi et 1 d Abéché ; Intermon GB (3) dont 1 Goz Beida, et 2 de Koukou ; Croix rouge Tchadienne (1) ; IRC (1) de Bahai ; Care (2) pour le Nord ; HCF (1) de Dogdoré. 22

23 Ces techniciens appelés Superviseur Eau sur le terrain sont chargés d assurer les analyses physico-chimiques et bactériologues de l eau de boisson fournie aux populations. Les matériels utilisés pour ces analyses sont : le kit DelAgua pour la recherche des coliformes thermotolérants et le Palintest pour les paramètres purement physico-chimiques. Organigramme interventions WASH Intermon Oxfam (Source Intermon) 9.4. Les analyses physico-chimiques Les analyses physico-chimiques se résument essentiellement à la mesure du ph et taux de chlore résiduel au niveau des robinets et des ménages. Ceci pour assurer le suivi de la chloration quotidienne faite au niveau des tanks, bladders et puits avec pompe manuelle, afin de maintenir la teneur moyenne du chlore résiduel dans les robinets entre 0,4 à 0,5 mg/l Les analyses bactériologiques Dans le souci de fournir une eau de boisson de qualité du captage jusqu au consommateur, les analyses physico-chimiques sont complétées par les analyses bactériologiques au niveau de certains forages équipés de pompes manuelles et des ménages. 23

24 Les coliformes fécaux ou thermotolérants (E. Coli) sont les bactéries recherchées pour confirmer une pollution d origine récente ou ancienne. Les analyses bactériologiques sont faites deux fois par semaine au niveau des points d eau et des ménages. Il arrive qu on retrouve la présence de coliformes fécaux dans les forages équipés de pompes manuelles. Si tel est le cas système d alerte est enclenché. Les actions urgentes telles que : la mise hors service du forage pendant 24h à 48h, le temps d assurer la chloration, sont prises pour remédier à la situation. Pour les ménages dont l analyse des échantillons confirment la présence des coliformes fécaux, généralement dû à la manipulation de l eau par des récipients impropres et un système de stockage inapproprié, les promoteurs de l hygiène appuyés par les comités WASH (relais communautaires) organisent des campagnes de sensibilisation porte à porte et en assemblée sur les bonnes pratiques de collecte, de transport et de stockage de l eau dans les ménages Observations générales sur l hygiène autour des points d eau Si dans les camps de réfugiés de Djabal et Goz Amir, la grande majorité des points d eau disposent d une enceinte de protection, un système de drainage adéquat, une propreté remarquable à l environnement immédiat du point d eau, les autres points d eau visités le sont un peu moins. Des approches d appropriation par les communautés de la gestion des points d eau sont en cours d expérimentation dans les camps d Aradib par exemple. Stockage de l eau de boisson dans les ménages Les jarres en argile cuite, sont beaucoup utilisées dans de nombreux ménages pour le stockage et la conservation de l eau boisson à cause de la fraîcheur qu elles procurent. Pour des raisons hygiéniques et de prévention des maladies d origines hydriques, les ménages ont été sensibilisés à renouveler tous les jours l eau de la jarre. Assainissement individuel Les ménages en général disposent des latrines, même si elles sont par endroit en construction (niveau fosse pour certains, niveau superstructure à construire pour d autres). Bien que la notion de lavage systématique des mains après les selles soient connues de la plus part des ménages visités et une distribution régulière des pins de savons, ce dispositif n est pas disponible à proximité des toilettes. Dans le camp de déplacés de Habile, on observe des latrines pleines et les nouvelles construites juste à côté. Compte tenu de l emplacement de ces latrines qui 24

25 sont dans le versant du Wadi et du fait que la nappe affleure le sol en saison des pluies dans cette zone, les risques sanitaires ne sont pas exclues si les dispositions ne sont pas prises pour stabiliser les excrétas des fosses (par exemple remplissage des fosses pleines avec la cendre et de la terre). Promotion de l Hygiène du milieu L animation des campagnes de sensibilisation de la population sur les thèmes relatifs à la collecte, transport, stockage et conservation de l eau de boisson, l hygiène corporelle, la gestion des ordures ménagères est faite par les promoteurs de l hygiène des ONGs intervenant dans les camps, en collaboration avec les comités WASH composés de volontaires choisis parmi les réfugiés ou les déplacés et formés pour relayer les différents messages véhiculés sur l hygiène. Les boîtes à images sont utilisées à cet effet. Malgré les efforts de sensibilisation des populations dans les camps, on observe des insuffisances dans le nettoyage des bidons, des sceaux, ainsi que certaines pratiques de manque d hygiène aux alentour des points d eau Analyses et commentaires de la mission La méthodologie utilisée à consister en des entretiens individuels avec les partenaires intervenant sur le terrain, des observations faites de l environnement physiques, et l exploitation des quelques documents (fiches d analyses et rapports). Les principaux constats suivants ont été faits : Les derniers cas d Hépatite E dans les sites et camp à Koukou Après investigation des promoteurs d hygiène, ils sembleraient que ces cas proviennent des populations autochtones domiciliés aux alentours des camps et utilisent les mêmes centres de santé. Ces populations dites autochtones utilisent les sources traditionnelles d approvisionnement en eau, généralement des puits de fortune creusés dans le lit des Wadis. La nature et quelques latrines sont les lieux d aisance utilisés par ces dernières. Si les dispositions ne sont pas prises pour réduire les risques de contamination, en fournissant une eau de bonne qualité, une éducation à l hygiène et la construction des latrines dans les villages des populations dites autochtones vivant aux alentours du périmètre des camps, la menace d épidémie ou d épisode de cas d hépatite E sera potentielle et permanente. Les fiches techniques des premières analyses physico-chimiques effectuées avant la mise en exploitation des forages pour la consommation humaine de l eau de boisson, ne sont pas facilement accessibles pour la grande la majorité des forages réalisés. 25

26 L examen des rapports d analyses physico-chimiques réalisées par le laboratoire de la qualité de l eau de Oxfam GB sur quelques forages des sites de Gassiré, Gouroukoun, Koubeigou, Koloma et Kerfi, (voir annexe), note la présence des substances chimiques telles que le fluorure, le fer et les nitrates dont les teneurs nécessitent un suivi régulier. Le matériel utilisé est le kit portatif Palintest pour ces paramètres. Par exemple pour les différents forages, La teneur en fluorure varie entre 0,2 et 1,5 mg/l (< 1,5 mg/l, Directives OMS) La teneur en fer varie entre 0,5 et 10 mg/l (< 0,3 mg/l, Directives OMS) La teneur en nitrates varie entre 4,4 et 35, 2 mg/l (< 50 mg/l selon les directives de l OMS) Ces valeurs bien qu étant indicatives nécessitent d être revérifiées et beaucoup de suivi. Le fer : la cause de la présence en fer selon les techniciens sur le terrain peut être liée à une hyperoxydation de la pompe India Mark II, faites en matière oxydable. La tendance actuelle est de remplacer ces pompes par le type VERGNET à pédale avec les tuyaux en polyéthylène flexible. Il n en demeure pas moins de faire remarquer que le problème se pose sur un certain nombre de forages. En réalité, à des concentrations normalement trouvées dans l eau le fer n a pas d effet sur la santé, mais est un élément nuisible qui cause des mauvais goûts et qui rend rouge la lessive et l aliment cuit avec. A un niveau inférieur à 0,3 mg/l les effets sont minimes. Au dessus de ce niveau le goût et la coloration deviennent de plus en plus marqués et pour un niveau plus élevé que 2 mg/l l eau risque d être rejetée par les consommateurs. Les filtres de déferrisation deviennent alors nécessaires à la potabilisation de l eau. Le fluorure : Bien que le fluor aide le bon développement des dents. Déjà à 1 mg/l, il peut causer la coloration des dents et l affaiblissement du squelette. Au dessus de 1,5 mg/l, il peut endommager les dents et les os, surtout des enfants s'il y a en trop (fluorose de squelette). Il n est pas rare de constater cette coloration des dents dans ces régions. Seul le suivi régulier de cette substance chimique, permettra d anticiper les dispositions et/ou décisions au moment opportun pour éviter un problème de santé publique à l avenir. Les nitrates : En dessous de 50 mg/l NO 3 le nitrate ne cause pas des effets néfastes. Entre 50 et 100 mg/l et au dessus le niveau des risques augmentent. Pour les forages dont la teneur en nitrates devient importante, la surveillance bactériologique est nécessaire. 26

27 Le manque de kits portatifs d analyses physico-chimiques et parfois le manque de réactifs sur les sites de Habilé, Aradib et le camp de Goz Amir ne permettent pas aux superviseurs Eau et les Techniciens Analystes d aller au delà du contrôle de routine qu est la mesure du chlore résiduel. Bien que formés en septembre 2008 par l UNICEF, les techniciens analystes sont confrontés au manque de réactifs et de matériels d analyses physico-chimiques. Les paramètres tels que la température, le ph, la turbidité et la conductivité importants pour le contrôle et le suivi de la qualité des eaux ne sont mesurés. La recherche des autres paramètres chimiques (voir fiche en annexe1) peuvent s effectuer trimestriellement. L absence de bulletin d information des activités de suivi de la qualité de l eau Malgré la mise en place des mécanismes de suivi et de rapports des activités WASH dans les camps de réfugiés et sur les sites de déplacés, il n existe pas encore la production d une publication WASH, faisant le point ne serait-ce mensuel, comme le bulletin hebdomadaire épidémiologique largement diffusé. Une telle publication pourrait faciliter les investigations et aider à faire la corrélation avec les données du bulletin épidémiologique. Une rubrique ou sous-rubrique sur le suivi de la qualité de l eau des points d eau permettra de connaître les éventuelles sources suspectes pour un meilleur suivi LE SYSTEME DE SURVEILLANCE ET DE CONTROLE DE QUALITE POUR L EAU DE BOISSON DANS LES CAMPS 9.9. Opérationnalité du système Le système de suivi et de contrôle de la qualité de l eau dans les sites de déplacés et camps de refugiés, est effectif pour les contrôles de routine. En plus des difficultés et des contraintes mentionnées plus haut, la non obligation d envoyer systématiquement les données compilées au niveau du Cluster lead (chef de file) pour la synthèse et la production de bulletin de suivi de qualité de l eau, rend ce volet non visible parmi les autres indicateurs pertinents du Cluster WASH. Le schéma ci-dessous montre comment rendre opérationnel le système de surveillance et de contrôle de la qualité de l eau dans les camps de réfugiés et les sites déplacés. Ceci pour être en phase avec les épidémiologistes en cas d investigation d une épidémie d origine hydrique, car l une des principales manières d éviter la propagation de l épidémie est le contrôle de la qualité de l eau. Interventions en cas d épidémies d origine hydrique 27