DISPOSITIF «ISOLATION DE TOITURES» ISOLATION DE TOITURES, COMBLES PERDUS OU HABITABLES, TOITURES-TERRASSES DOSSIER DE DEMANDE D'AIDE REGIONALE

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1 DISPOSITIF «ISOLATION DE TOITURES» ISOLATION DE TOITURES, COMBLES PERDUS OU HABITABLES, TOITURES-TERRASSES DOSSIER DE DEMANDE D'AIDE REGIONALE 1 - COORDONNÉES DU DEMANDEUR Nom Prénom (1) : Date de Naissance : Adresse : Code Postal : Commune. : Téléphone fixe : Téléphone portable. : Adresse mail : 2 - QUALITÉ DU DEMANDEUR (cochez impérativement une case) J'atteste sur l'honneur déposer un dossier de demande de soutien financier en qualité de : Propriétaire occupant de sa résidence principale en qualité de Accédant à la propriété d'un logement ancien à rénover afin d'en faire sa résidence principale Propriétaire bailleur pour un bien loué hors location saisonnière Propriétaire bailleur pour un bien à louer hors location saisonnière J'atteste sur l'honneur que ce logement est détenu en tant que Propriétaire unique Propriétaire indivis (2) et que je suis le mandataire désigné pour le dépôt, la gestion et perception de l'aide potentielle liée aux travaux d'isolation de toiture 3 - TRAVAUX A RÉALISER (cochez impérativement au moins une case) Toiture Toiture-terrasse Combles habitables Combles perdus (1) Voir Document intitulé «Règlement Particulier» - Article 13 : Traitement informatique (2) Le cas le plus fréquent est celui des époux ayant acheté en commun une maison PLAN ISOLATION DE TOITURES Dossier de demande d'aide Régionale (Version 19/02/14) 1/9

2 4 - CARACTÉRISTIQUES DU LOGEMENT OBJET DE TRAVAUX D'ISOLATION (cochez impérativement une case) Pour le propriétaire bailleur et accédant à la propriété, cette adresse est différente de celle notée au 1er paragraphe. Notez les caractéristiques du lieu où auront lieu les travaux. Adresse : Code Postal : Commune. : L'année de construction est : La surface isolée est de : m² Le chauffage principal actuel est : Bois Gaz Fuel Électricité Autre à préciser : 5 - ÉLÉMENTS POUR LE CALCUL DE L'AIDE ET LE VERSEMENT (cochez impérativement les cases) Revenu fiscal de référence en du propriétaire du bien (3) : Nombre de personnes composant le foyer : s Je souhaite que le versement se fasse (4), à réception de l'attestation de réception des travaux et de la facture par la Région sur : mon compte bancaire le compte du professionnel 7 PIÈCES JUSTIFICATIVES A FOURNIR (cochez impérativement les cases selon votre statut) a) Pour le dépôt du dossier avant l'acceptation du devis: Pour tout demandeur : Présent dossier de demande d'aide rempli et signé Devis détaillé des travaux non accepté (ou devis accepté avec la mention «sous réserve de l'attribution de l'aide régionale) Voir Annexe 2 : Modèle type dans le dossier de demande. Ce modèle n'est pas obligatoire si le devis de votre professionnel comporte tous les éléments demandés Relevé d'identité Bancaire au nom et l'adresse du demandeur ou au nom du professionnel devant réaliser les travaux. Pièces complémentaires pour le propriétai re bailleur pour des travaux sur un logement loué : Contrat de location en vigueur à la date de dépôt du dossier b) Pour le versement de l'aide régionale : Pour tout demandeur : Attestation de fin de travaux à remplir et signer par vos soins et par le professionnel ayant réalisé les travaux Attestation type qui vous sera transmise avec la lettre vous informant de l'attribution de la subvention. Copie de la facture acquittée Pièce complémentaire pour le propriétaire bailleur d'un logement destiné à la location : Premier contrat de location (hors location saisonnière) (3) Dernier en la possession du demandeur à la date du dépôt du dossier Référence ligne 25 de l'avis d'imposition (4) Le choix fait à cette étape n'est pas définitif. Vous serez de nouveau sollicité lors du versement de l'aide régionale PLAN ISOLATION DE TOITURES Dossier de demande d'aide Régionale (Version 19/02/14) 2/9

3 8 - ATTESTATIONS SUR L'HONNEUR Merci de bien vouloir remplir et signer l'attestation sur l'honneur joint à ce dossier de demande en cochant attentivement l'ensemble des cases. Il est rappelé que toute fausse déclaration expose au reversement des aides indûment perçues et aux sanctions prévues au Code Pénal (article et suivants) Fait à......, le.... Signature du demandeur propriétaire Dossier de demande d'aide régionale à adresser avant le 31 décembre 2014 à : Région Poitou-Charentes Service «Maîtrise de l'énergie, énergies renouvelables, air» 15 rue de l'ancienne Comédie - CS Poitiers Cedex Contact pour toute information concernant le dossier : Plate-forme Téléphonique d'accueil de la Région Poitou-Charentes Tél : (du lundi au vendredi de 8H à 19H sans interruption) Courriel : dixmillemaisons@cr-poitou-charentes.fr PLAN ISOLATION DE TOITURES Dossier de demande d'aide Régionale (Version 19/02/14) 3/9

4 DISPOSITIF «ISOLATION DE TOITURES» ISOLATION DE TOITURES, COMBLES PERDUS OU HABITABLES, TOITURES-TERRASSES ATTESTATION SUR L'HONNEUR Nom Prénom du propriétaire (a) Je sollicite un soutien financier de la Région au titre du dispositif : «Isolation toitures» Pour tout demandeur : J atteste sur l'honneur (cochez impérativement les cases) Avoir pris connaissance du document intitulé «Règlement particulier» expliquant les modalités de mise en œuvre du dispositif «Plan Isolation Toiture» de la Région Poitou-Charentes. Que les travaux ne sont pas commencés et que le devis n'a pas été accepté avant le dépôt du dossier de demande d'aide à la Région (ou un devis accepté signé uniquement s'il comporte une mention sous réserve de l'attribution de l'aide régionale). Ne pas être assujetti à l'impôt de Solidarité sur la Fortune (ISF). L'exactitude de l'ensemble des informations présentes dans ma demande d'aide régionale Au titre de la cession des Certificats d Économie d Énergie (obligatoire pour pouvoir prétendre à l'aide maximale de 700 correspondant à leur cession à la Région) Que la Région Poitou-Charentes, par son dispositif, a joué un rôle actif et incitatif dans ma décision de réaliser les travaux pour l'isolation du logement dont je suis propriétaire. Céder exclusivement à la Région Poitou-Charentes l'ensemble des Certificats d Économie d Énergie générés par les travaux d'isolation de toitures et à lui fournir exclusivement les documents permettant de valoriser cette opération.je ne signerai aucun document similaire avec aucun autre acteur. L'exactitude des informations communiquées sur les caractéristiques de mon bien Être informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie dans le cadre du contrôle concernant la nature des travaux et la réalisation effective de ceux-ci. (a) Les coordonnées doivent être identiques à celles indiquées dans le dossier de demande d'aide régionale. PLAN ISOLATION DE TOITURES Dossier de demande d'aide Régionale (Version 19/02/14) 4/9

5 En compléments pour le propriétaire accédant d'un logement ancien à rénover : Avoir signé un acte notarial en l'étude de Maître..., notaire à...pour l'acquisition du bien, objet des travaux d'isolation de toiture et de la présente demande de subvention, en date du... M'engager à faire faire les travaux dans un délai de 12 mois suivant la date d'acquisition du bien. En conséquence, je m'engage à rembourser intégralement à la Région la subvention reçue : en cas d'occupation du logement pour un autre usage que la résidence principale (location, résidence secondaire, inoccupation) en cas de revente du logement dans le délai de 6 ans suivant l'acte d'achat donnant lieu à cette subvention (sauf conditions exceptionnelles : décès d'un des co-acquéreurs ou d'un descendant direct faisant partie du ménage, mobilité professionnelle impliquant un trajet de plus de 70 km entre le nouveau lieu de travail et le logement financé, chômage d'une durée supérieure à un an attesté par l'inscription à Pôle Emploi, invalidité reconnue, divorce, dissolution d'un Pacte Civil de Solidarité (PACS), bénéficiaire d'une allocation d'éducation spéciale, victime d'une catastrophe ayant conduit à rendre inhabitable de manière définitive sa résidence principale. En complément pour le propriétaire bailleur : Le logement destiné à la location, objet de la réalisation de travaux d'isolation de toiture, est possédé en indivision. Le logement est actuellement loué et je transmets une copie du contrat de location (hors saisonnier) Le logement n'est pas actuellement loué et j'ai bien noté que je disposais d'un délai de 24 mois pour transmettre ma demande de versement de la subvention accompagnée du contrat de location qui aura été signé. Passé ce délai de 24 mois, la subvention attribuée sera caduque et annulée. En complément pour les propriétaires de logement en indivis J'atteste sur l'honneur être le mandataire désigné pour la mise en œuvre des travaux et les démarches d'obtention de subvention La Région se réserve la possibilité de demander toute pièce justifiant la présente attestation sur l'honneur. Il est rappelé que toute fausse déclaration expose au reversement des aides indûment perçues et aux sanctions prévues au Code Pénal (article et suivants) Fait à......, le.... Signature du demandeur propriétaire PLAN ISOLATION DE TOITURES Dossier de demande d'aide Régionale (Version 19/02/14) 5/9

6 ANNEXE 1 ELEMENTS TECHNIQUES TRAVAUX ET DEPENSES ELIGIBLES LES TRAVAUX ÉLIGIBLES Les travaux doivent être réalisés par un professionnel. Privilégier un professionnel titulaire de l'une des labellisations / certifications suivantes : QUALIBAT- ISOLATION ; ECO-ARTISAN ; LES PROS DE LA PERFORMANCE ENERGETIQUE, ou ayant suivi la formation FEEBAT. Pour trouver les professionnels correspondants en Poitou-Charentes vous pouvez consulter les sites suivants Eco-Artisan Pro de la Performance Qualibat Isolation LES DÉPENSES COUVERTES : les isolants standards normés CE et disposant d'un numéro de certification ACERMI en cours de validité ; les isolants non standards (éco-matériaux) normés CE et disposant d'un avis technique (ATEC) du CSTB en cours de validité ; et en complément les dépenses induites telles que : les pare-vapeur, freine vapeur et pare-pluie ; les écrans sous toitures et les tuiles de ventilation correspondantes. l'ensemble des accessoires de pose du procédé d'isolation (plaque de plâtre, fixations, étanchéité...) les coûts de main d'oeuvre inhérents à la réalisation des travaux d'isolation les surcoûts inévitables inhérents à la mise en oeuvre du procédé d'isolation (démontage et repose d'équipements, modification d'installation...) l'élimination des déchets du chantier LES DÉPENSES EXCLUES : l'isolation des extensions de logements (constructions neuves ou aménagement de locaux non chauffés à l'exception des combles) et de locaux non destinés à l'habitation et non attenants (garage, granges...), les isolants ne respectant pas les niveaux de performance exigés, le remplacement de tout ou partie de la toiture (couverture, zinguerie, charpenterie), les travaux d'aménagement (électricité, chauffage, sanitaire, peinture, décoration, gaines de ventilation...), la réfection des cheminées, les surcoûts inhérents à un choix esthétique; les ravalements de façades. PLAN ISOLATION DE TOITURES Dossier de demande d'aide Régionale (Version 19/02/14) 6/9

7 POURQUOI UTILISER DES MATÉRIAUX CERTIFIÉS ACERMI? L'utilisation de matériaux isolants certifiés ACERMI est une garantie de la qualité de l'isolant. Sont garantis : les performances thermiques (résistance thermique R et conductivité thermique λ), la résistance mécanique, le comportement à l'eau, la réaction au feu, Où trouver la référence ACERMI? La référence ACERMI est sur l'étiquette CE apposée sur l'emballage de l'isolant (voir exemple cicontre) Dans les catalogues des producteurs Sur le site Internet de l'association de CERtification des Matériaux Isolants (ACERMI): Vous pourrez ensuite faire une recherche soit par marque, soit par type d'isolant, ou par n ACERMI. Dans tous les cas, il faut s'assurer que l'isolant ait une certification en cours de validité, la vérification sur ce site internet est indispensable. PLAN ISOLATION DE TOITURES Dossier de demande d'aide Régionale (Version 19/02/14) 7/9

8 DANS QUEL CAS PEUT-ON UTILISER DES MATÉRIAUX NE POSSÉDANT PAS DE CERTIFICATION ACERMI? Certains matériaux ne possèdent pas de certification ACERMI, en général ce sont : Des matériaux dits éco matériaux : laine de chanvre, laine de coton, laine de mouton, plume de canard, lin, laine de bois, ouate de cellulose, fibre de bois, fibre de cellulose, liège, tissus recyclés, etc... De nouveaux matériaux : isolant à changement de phase, isolant sous vide,... Ces isolants possèdent des caractéristiques techniques intéressantes et/ou un bilan énergétique avantageux en termes d'énergie nécessaire à leur transformation/fabrication Les matériaux possédant un avis technique du CSTB (ATEC) pourront être pris. Cependant ils devront être référencés dans la base de données du CSTB. L'artisan doit remplir le devis en y indiquant le n de l'avis technique, la résistance thermique R de l'isolant indiqué dans l'avis technique (une copie de cet avis technique pourra être jointe au devis, la résistance thermique R indiquée sur le devis devra être identique à celle indiquée sur l'avis technique) et le type d'isolant et enfin l'épaisseur. Pour vérifier l'éligibilité d'un isolant possédant un avis technique, il faut aller sur le site internet du CSTB : Pour effectuer une recherche, plusieurs possibilités vous sont offertes : en saisissant le n de l'avis technique ou la marque ou le type de matériaux ou par catégorie de travaux : Épaisseur indicative en cm Résistance thermique minimale exigée, R en m² C/w Laines minérales laines en Perlite expansée en Polystyrène expansé (PSE) en Polyuréthanne (PUR) en Polystyrène extrudé (PSX) en Verre cellulaire en Fims minces dits "réfléchissants" Laine de chanvre en Laine de lin en Liège expansé pur en Fibre de cellulose en Fibre de bois en Laine de mouton en Indications sur les épaisseurs d'isolants isolation toiture Toiture terrasse Toiture en pente isolant sur l'étanchéité isolant sous l'étanchéité Isolant entre les chevrons Isolant placé entre et/ ou les solives 3,5 3, ,040 x 14,0 24,0 24,0 0,058 20,3 20,3 x x 0,040 x 14,0 24,0 24,0 0,035 x 12,3 21,0 21,0 0,035 12,3 12,3 21,0 21,0 0,042 14,7 14,7 x x x x x x 0,040 x x 24,0 24,0 0,038 x x 22,8 22,8 0,038 x x 22,8 22,8 0,040 x x 24,0 24,0 0,038 x x 22,8 22,8 0,035 x x 21,0 21,0 x Matériaux non appropriés selon le Centre Scientifique et Technique du Bâtiment PLAN ISOLATION DE TOITURES Dossier de demande d'aide Régionale (Version 19/02/14) 8/9

9 ANNEXE 2 Devis type Devis «ISOLATION» Date : Client : Adresse du chantier Nom : Prénom: Adresse : Code Postal : Ville : Tél : Entreprise Raison sociale : Adresse : Code Postal : Ville : Tél : Siret : Isolation : par l'intérieur de : rampant de toits (R > 6 m2k/w) plancher de combles (R > 6 m2k/w) par l'extérieur de : toiture terrasse (R > 3,5 m2k/w) toit rampant (R >5 m2k/w) Avez-vous une démarche de qualification en cours ou terminée? OUI NON Cocher la case ci-dessous pour indiquer la démarche que vous avez engagée. FEEBAT : Module 1 Module 2 Module 3 Qualibat-isolation Isolation thermique Eco-artisan Les Pros de la performance énergétique Unité Produits d'isolation thermique P.U. Quantité Montant HT (m 2 d'isolant) Type d'isolation : Marque : Nom du produit : (Voir en fin de document les niveaux de performance thermique exigés selon le type de travaux) Réference ACERMI de l'isolant ou «CSTB certified» ou disposant d'un «avis technique» du CTSB valide Epaisseur : Coefficient de résistance thermique (R) : Accessoires de pose Total HT matériel isolation en euros 0,00 Main d'œuvre Jours Total HT isolation en euros 0,00 L'entreprise responsable des travaux s'engage à fournir exclusivement à la Région Poitou-Charentes les documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie Total HT des travaux en euros Le professionnel atteste que les travaux d'isolation envisagés concernent la totalité de la toiture Montant de la TVA..% #VALEUR! Total TTC des travaux en euros #VALEUR! Signature du professionnel Cachet de l'entreprise Récapitulatif des coûts des fournitures susceptibles d'ouvrir droit à un crédit d'impôt PLAN ISOLATION DE TOITURES Dossier de demande d'aide Régionale (Version 19/02/14) 9/9