La cartographie des Risques. Méthodes de Gestion des Risques Cartographie et APR. Cartographie et APR. Michael BESSE - déc

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1 Méthodes de Gestion des Risques Cartographie et APR Michael BESSE Responsable Gestion des Risques Mercredi 12 décembre 2012 Sommaire La cartographie des risques La méthode APR 2 La cartographie des Risques Enjeux et exemples 1

2 Enjeux Mode de représentation et de hiérarchisation des risques d une organisation Permet d identifier les vulnérabilités globales, de hiérarchiser les risques et définir les priorités 4 Définition Représentation graphique du niveau de danger Construite à partir des dangers génériques identifiés et de leur analyse en termes de criticité 5 Contexte Axe majeur du développement d un système global de gestion des risques Étude juin 2008 : 37% des établissements disposent d une cartographie des risques Certification V2 et V2010 : attente forte 6 2

3 État des lieux Le plus souvent, des approches éclatées Risques professionnels Risques techniques Risques chimiques Beaucoup de décisions en V2 7 Objectifs Une méthode Pour recenser les risques Pour définir un plan de maîtrise des risques Pour répondre aux exigences de la HAS Un outil 8 Méthodologie de la cartographie Recenser les sources d information Dérouler le processus ou le système étudié Croiser le système avec les dangers génériques et spécifiques Hiérarchiser les risques Établir le diagramme de Farmer ou le diagramme de Kiviat Plan de maîtrise 9 3

4 Quelques dangers génériques Médical Humain Technique Environnemental Informatique Organisationnel Financier Juridique Médiatique Social 10 Quelques sources d information : les évaluations Document unique Risques techniques Risque incendie Risque infectieux Risques alimentaire Bilan des EI Bilan de sécurité Etc 11 La méthode APR ou AGR Analyse Préliminaire / Globale des Risques Méthode développée par Alain Desroches, Professeur ECP et Ingénieur expert GdR au CNES 4

5 Plan Quelques définitions Présentation de la méthode Exemple Cas pratique 13 Rappel : quelques définitions Danger : nuisance potentielle pouvant porter atteinte aux personnes, aux biens ou à l environnement Élément dangereux : élément d un système ou d un environnement présentant un danger Situation dangereuse : état d un système en présence d un danger Accident : événement redouté (mort, invalidité, blessure grave, destruction partielle ou totale, atteinte grave à l environnement) 14 Rappel : quelques définitions Scénario d accident : enchaînement ou combinaison d événements aboutissant à un accident Barrière de sécurité : artifice matériel, logiciel ou humain, permettant d arrêter ou de limiter la propagation d un scénario d accident Système : ensemble d éléments (humains, techniques, financiers, matériels, logiciels ) en interaction, organisé pour accomplir une activité donnée dans des conditions données Cartographie des risques : diagnostic de la Michael vulnérabilité BESSE - déc 2012 d un système 15 5

6 L APR est Une méthode analytique, inductive (recherche de lois à partir de faits particuliers) et qualitative Qui intervient en début de conception Qui s intéresse à des ensembles fonctionnels Qui permet d identifier les scénarii conduisant à un événement redouté, en présence de danger ou de situations dangereuses À partir de la description fonctionnelle du système Et permet de lister les actions de diminution de risques 16 Objectif Identifier Les dangers et les éléments dangereux Les situations dangereuses et les risques associés Les accidents potentiels Les événements précurseurs Induire les principaux risques Caractériser les scénarii d accident Identifier les actions de maîtrise des risques Fournir les bases pour les actions ultérieures 17 L APR en 6 étapes Étape 1 : Périmètre d analyse et description du système Étape 2 : Cartographie des dangers Étape 3 : Cartographie des situations dangereuses Étape 4 : Analyse des scénarii Étape 5 : Cartographie des risques initiaux et résiduels Étape 6 : Catalogue des paramètres de sécurité 18 6

7 Étape n 1 : périmètre d analyse et description du système 1.1 : Le périmètre de l analyse : la bête à cornes 1.2 : L analyse fonctionnelle 1.3 : Les échelles : La bête à cornes Sur qui cela agit-il? À qui cela rend-t-il service? Système ou fonction étudiée Dans quel but? : L analyse fonctionnelle Décomposer une fonction en sous fonctions Réflexion en 3 étapes : CAPTER TRANSFORMER TRANSMETTRE Performances / Contraintes 21 7

8 1.3 : Les échelles Gravité Vraisemblance Matrice de criticité Effort Validées par la Direction 22 Échelle de gravité Index de classe G1 Classe de gravité impact Événement redouté Mineure G2 Significative Mission dégradée G3 Grave Mission échouée G4 Critique Sécurité dégradée G5 Catastrophique Sécurité échouée À définir selon l étude 23 Échelle de vraisemblance Index Classe de vraisemblance Intervalles de fréquence V1 Impossible à improbable V2 Très peu probable V3 Peu probable V4 V5 probable Très probable à certain À définir selon l étude 24 8

9 Matrice de criticité G1 Mineure G2 Significative G3 Grave G4 Critique G5 Catastrophique V5 Certain V4 Probable Tolérable sous contrôle inacceptable V3 Peu probable V2 Très peu probable Acceptable en l état V1 Impossible 25 Échelle de criticité C = f(g,v) IRM = G x V Classe de criticité Niveau du risque Décision C1 Acceptable en l état Aucune action à entreprendre C2 Tolérable sous contrôle Un suivi en terme de gestion du risque résiduel doit être organisé C3 Inacceptable La situation doit être refusée et des mesures en réduction des risques sont à prendre OU l activité doit être refusée 26 Les index de risque G1 Mineure G2 Significative G3 Grave G4 Critique G5 Catastrophique V Certain V4 Probable V3 Peu probable V2 Très peu probable V1 Impossible Michael BESSE - déc 27 9

10 Point important Matrice de criticité cohérente si : C(G i,v j ) = C(G j,v i ) avec 1< i <5 et 1< j <5 28 Échelle d effort Classes d effort Niveau d effort Commentaires E0 Aucun Aucune action E1 Faible Contrôle ou action ponctuels E2 Moyen Contrôle ou action périodiques E3 Fort Contrôle ou action continus 29 Étape n 2 : cartographie des dangers Construction à partir des dangers génériques Brainstorming Exemples : Médical Humain Technique Environnemental Informatique Organisationnel Financier Juridique Médiatique Social 30 10

11 Dangers génériques, dangers spécifiques, événements redoutés Au sein des familles de dangers génériques (synthétiser) Identifier les dangers spécifiques (affiner) Puis les événements redoutés (détailler) 31 Étape n 3 : cartographie des situations dangereuses À l intersection des phases ou fonctions du système, et des événements redoutés Identifier les situations dangereuses : Priorité 1 : élément très vulnérable Priorité 2 : élément moyennement vulnérable 10 : situation dangereuse identifiée importante mais traitée ultérieurement ou par une compétence extérieure 32 Étape n 4 : analyse des scénarii Pour chaque situation dangereuse identifiée, Analyse des scénarii Faits Hiérarchisation Traitement Suivi 33 11

12 Point important N scén N SD Description du scénario Phase du système Situation dangereuse Causes Traitements existants Événements redoutés / conséquences Hiérarchisation Gravité des conséquences Vraisemblance des causes Criticité initiale 36 12

13 4.3 - Traitement Actions de maîtrise des risques Autorité de décision, pilotes, points-clés Actions de protection et de prévention Suivi Cotation de l effort Analyse de la criticité résiduelle 38 Points importants G résiduelle G initiale V résiduelle V initiale C résiduelle C initiale C résiduelle C initiale ET C résiduelle C2 Si malgré l action, la criticité ne diminue pas ASSURANCE 39 13

14 Étape n 5 : cartographies des risques initiaux et résiduels Diagnostic de la vulnérabilité du système rapporté au risque moyen Efficacité du plan d actions Diagrammes de Farmer Diagrammes de Kiviat ou radar 40 Étape n 6 : catalogue des paramètres de sécurité Gestion du risque résiduel Fiches actions 41 Comprendre un diagramme de Kiviat 4 12 Permet : de visualiser les index de risques par classe de danger générique ou par phases de comparer d apprécier le risque global Michael BESSE Effectuer - déc le 2012 test de sécurité

15 Comprendre un diagramme de Kiviat Le risque minimum (Rmin) et le risque maximum (Rmax) sont côtés C3 Préparer le stylo Effectuer le test de sécurité Pour cette phase, le plus petit index de risque est de 4. Le risque minimum (Rmin) est côté en C1 (=le scénario le plus faible à un IDR de 4 donc en C1) 43 Exemples de démarches Analyse des risques liés à la prescription médicale Analyse des risques liés à l outil informatique de prescription Analyse des risques liés aux actes d ECT Analyse des risques liés à la forme galénique d un médicament 44 Avantages de la méthode Analyse réalisée en amont Application logique Méthode transposable et adaptable Analyse complète des fonctionnements et non détaillée sur les défaillances 45 15

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