INDICATIONS ET MODALITES DE L ANTBIOTHERAPIE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES

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1 INDICATIONS ET MODALITES DE L ANTBIOTHERAPIE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES H. GEORGES SERVICE DE REANIMATION. CH TOURCOING

2 Introduction Mortalité à la phase aigue : 20 % exigence dans le choix de l antibiothérapie Séquelles : 30 % avec la rapidité de la stérilisation du LCR Urgence thérapeutique absolue

3

4 Clin. Infect. Dis 2004;39:

5 Antibiothérapie Données épidémiologiques Particularités s du site infecté Corticothérapie

6 Méningites bactériennes: épidémiologie ADULTE Année 2001 (n=) Année 2006 (n=) S. Pneumoniae N. Meningitidis L. Monocytogenes Données Epibac

7 Résistance du pneumocoque ATB Valeurs critiques % S % I % R Pénicilline 0.06 mg/l > 1 mg/l Amoxicilline 0.5 mg/l > 2 mg/l Céfotaxime 0.5 mg/l > 2 mg/l Ceftriaxone 0.5 mg/l > 2 mg/l Vancomycine 4 mg/l > 8 mg/l souches de pneumocoques isolées en CNRP-INVS

8 Résistance du MéningocoqueM La proportion de souches de sensibilité diminuée à la péni est passée de 25% en 2006 à 32% en 2007 Pas de diminution de sensibilité à la péni au C3G Péni I: CMI > mg/l Péni R : CMI > 1 mg/l Données INVS

9 - 30 patients - Age moyen : 65 ± 18 ans - immunodépression : 20/30-9 antibiothérapies inadaptées (rectification à j3) - 5 décès - 2 décès parmi les 9 antibiothérapies inadaptées!

10 253 encéphalites 11 cas de listériose confirmée Leucémie myeloide Polyarthrite; CS Carcinome cutané - CS Carcinome oesophage Carcinome digestif CS

11 Méningites bactériennes communautaires: autres bactéries De Gans NEJM 2002 S. pneumoniae N. meningitidis S. aureus S. viridans E. coli P. mirabilis H. influenzae E. aerogenes Non déterminé n (%) 25 (39%) 10 (15.6%) 4 (6.2%) 2 (3.1%) 2 (3.1%) 2 (3.1%) 1 (1.5%) 1 (1.5%) 17 (26.5%) Flores-cordero Int. care Med. 2003

12 Antibiothérapie : particularités du site méningé

13 Anatomiques : particularités de la Barrière hémato-méningée Barrière hémato-méningée : - cellules endothéliales des capillaires sanguins - cellules épithéliales des plexus choroides

14 Antibiothérapie : particularités du site méningé Immunologiques Inoculum généralement élevé Rôle faible de la phagocytose Caractéristiques des ATB Hydro ou lipo solubilité Ionisation et Liaison aux protéines Poids moléculaire Transporteurs d efflux

15 Mécanisme Espace vasculaire Barrière méningée LCR Diffusion passive (petit PM, lipophilie) Diffusion active (présence de transporteurs membranaires) Mécanisme actif d efflux Clairance du LCR Antibiotique Protéine de transport

16 Particularités de la barrière hémato-encéphalique :rôle de l inflammation méningée vésicules de pinocytose espacement entre les cellules endothéliales (tight junctions) protéinorachie; ++ pour les antibiotiques hydrophiles (bétalactamine et vancomycine)

17 Stérilisation du LCR CLCR/CMB > 5 TLCR/CMB > 95 %

18

19 Antibiotique poso interv (h) CSF (mg/l) CMI (mg/l) Amoxicilline 12 g Cefotaxime 8-12g Ceftriaxone Vancomycine 4 g g Pénétration des antibiotiques dans le LCR chez l homme

20 Van de beek lancet 2012

21 2008 L antibiothérapie doit être instaurée au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans l heure qui suit l arrivée à l hôpital Toute situation conduisant à retarder la ponction lombaire impose la mise en place d une antibiothérapie probabiliste L antibiothérapie doit être débutée avant la PL dans 3 situations : - purpura fulminans - prise en charge hospitalière ne pouvant pas être réalisée dans les 90 minutes - CI à la PL (anomalies de l hémostase, risque d engagement cérébral, instabilité hémodynamique )

22 Méningite à pneumocoque Méningite à pneumocoque 2008 Cefotaxime 300 mg/kg/j* en 4 perf ou admnistration continue (DC; 50 mg/kg) Ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j en 1 ou 2 perf Pas plus de 24 g chez l adulte

23 Méningite à pneumocoque Céfotaxime (8 à12 g/j) + vancomycine (30 à 45 mg/kg/j) Pneumocoque péni I : 12.7% 17.9% Pneumocoque péni R : 21.5% 14.6% Pneumocoque C3G I : 10.3% Pneumocoque C3G R : 6% Richter CID 2009

24 Argumentaire pour la monothérapie Aucune souche résistante au C3G

25 Préférence pour l administration continue - Intérêt pour les bétalactamines à demi vie courte - chances de succès dans les infections systémiques - pénétration méningée - Pas prouvée en clinique pour les méningites

26 2 SAP de 12 h sans dose de charge de CTX (250mg/kg)

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30 Méningite à méningocoque 2008 Céfotaxime 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg) ou Ceftriaxone 75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)

31 2008 Examen direct positif Suspiscion de listériose (Bacille gram +) Antibiotique Amoxicilline + Gentamicine Dosage 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP 3 à 5 mg/kg/j Suspiscion de H. Influenzae (Bacille gram -) Céfotaxime ou Ceftriaxone 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg) 75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj) Suspiscion d E. Coli (Bacille gram -) Céfotaxime ou Ceftriaxone 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg) 75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj) Enfant de moins de 3 mois + gentamicine 3 à 5 mg/kg/j

32 Examen direct négatif 2008 Examen direct négatif Antibiotique Dosage Sans arguments en faveur d une listériose* Avec arguments en faveur d une listériose Céfotaxime ou Ceftriaxone Céfotaxime ou Ceftriaxone + Amoxicilline + gentamicine 300 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg) 100 mg/kg/j en IV (1à 2 inj) 3 à 5 mg/kg 300 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg) 100 mg/kg/j en IV (1à 2 inj) 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP 3 à 5 mg/kg/j * Terrain, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique

33 Antibiothérapie initiale Examen direct négatif Adulte jeune : C3G + vanco > 50 ans : Ampi + C3G + vanco

34 Antibiothérapie QUELLE POSOLOGIE? SPILF 2008 SPILF 2008 IDSA 2004 IDSA 2004 amoxicilline 200 mg/kg/j 4 adm/j ou PC 12 g 4 adm/j cefotaxime 300 mg/kg/j 4 adm/j ou PC 8 à 12 g 4 à 6 adm/j ceftriaxone 100 mg/kg/j 1 à 2 adm/j 4 g 1 à 2 adm/j

35 Méningite à pneumocoque 2008 CMI amox < 0.1 µg/ml amox 200 mg/kg/j ou cefotaxime à 200 mg/kg/j si CMI C3G < 0.5 µg/ml CMI amox 0.1 µg/ml cefotaxime 300 mg/kg/j 200 mg/kg/j si CMI C3G < 0.5 µg/ml 10 à 14 j de traitement

36 Méningite à méningocoque 2008 CMI amox < 0.1 µg/ml amox ou maintien C3G CMI amox 0.1 µg/ml Céfotaxime 200 mg/kg/j 4 à 7 jours de traitement

37 Allergie aux bétalactamines! Pas de reco dans le texte court! Fluoroquinolones fosfomycine meropenem ou imipenem linezolid* vancomycine rifampicine * Pas d association

38 - Excellente pénétration - Modèles expérimentaux (méningites à PSDP) (moxifloxacine, gatifloxacine) - Moxifloxacine recommandée par l IDSA (tt alternatif à association C3G-vanco) - Lévofloxacine - Mycoplasme - Listeria - E coli - Méningite tuberculeuse - pneumocoque

39 Meropenem > Imipenem-doripenem

40 Excellente pénétration dans le LCR Traitement en 1 ère ligne des méningites post neurochirurgicales (IDSA)

41 Pénétration médiocre Modèles expérimentaux favorables Meilleure activité que la vanco sur les bactéries betalactam R En association avec la rifampicine

42 Excellente diffusion Echec rapporté aux doses usuelles probables des doses nécessiter de mesurer les concentrations obtenues

43 Méningites à acinetobacter mdr

44 En cas de méningite à pneumocoque d évolution clinique non favorable à près 48 à 72 h de traitement : - Imagerie cérébrale - PL C3G à dose max associée à la rifampicine (10 mg/kg/12 h ) ou vanco

45 Contrôle à H48 si CMI C3G > 0.5 µg/ml Evolution défavorable avec concentration C3G LCR

46 Pronostic Corticothérapie Mortalité : 10 à 30% Méningites à pneumocoque : 25% Complications Complications intra-cérébrales : 75%: - œdème cérébral diffus : 29% - hydrocéphalie : 16% - complications artérielles cérébrales : 22% - complications veineuses cérébrales : 9% - hémorragies intracérébrales : 10% Score GOS = 5 à la sortie de l hôpital l : 48.3%

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51 ANTIBIOTIQUES

52 CORTICOIDES

53 CORTICOIDES ANTIBIOTIQUES

54 DXM 30 minutes avant DXM 1 h après Pas de DXM Administration d ampicilline DXM 30 minutes avant DXM 1 h après Pas de DXM Lutsar. JAC 2003

55 Thérapeutique adjuvante : les corticoides 301 adultes avec une méningite bactérienne DXM IV 10 mg, 15 à 20 min avant la 1ère administration d ATB puis 10 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours DXM n= 157 Placebo p n=144 Évolution défavorable 15% 25% 0.03 décès 7% 15% 0.04 De Gans NEJM 2002

56 Thérapeutique adjuvante : les corticoides MENINGITES A S. PNEUMONIAE n=108 DXM Placebo p n=58 n=50 Évolution défavorable 26% 52% décès 14% 34% 0.02 De Gans NEJM 2002

57 2008 ADULTE La DXM est recommandée, immédiatement avant ou de façon concomitante à la première injection d antibiotique en cas de : - diagnostic microbiologique initial de méningite à pneumocoque (grade A) - méningite à méningocoque - diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique avec traitement probabiliste CI : immunodéprimé, HIV, Choc, ATB IV ant Posologie : 10 mg toutes les 6 h pendant 4 jours

58 Thérapeutique adjuvante : les corticoides IDSA 2004 A I We recommend use of dexamethasone (0.15 mg/kg q6h for 2-4 days with the first dose administered min before, or at least concomitant with, the first dose of antimicrobial therapy) in adults with suspected or proven pneumococcal meningitis.

59 Méningites nosocomiales Craniotomies % Dérivations ventriculaires 4-17% PL 1/ (80 cas/an) Infiltrations intrathécales Trauma craniens 1.5% Métastases infectieuses

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61 2008 CONCLUSION Guidelines clairs, plus simples d utilisation Posologie de bétalactamines! Attention à l évolution des sérotypes de pneumocoques invasifs

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