Stratégies d amélioration de la sécurité

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1 Stratégies d amélioration de la sécurité Prof. Pascal BONNABRY Formation FHV de coordinateur «Sécurité des patients» Prilly, 15 septembre 2010 Une organisation obsolète? Dispensation 12% Retranscription manuelle 11% 39% Prescription manuscrite Evènements indésirables évitables : 6.5% des admissions Administration 38% Bates DW, JAMA 1995;274:29 1

2 Comprendre Agir Fiabilité humaine «Le 6 ème jour, Dieu créa l homme» mais Dieu était fatigué et sa création ne fût pas parfaite 2

3 L addition de 2 erreurs Erreur de commission ET Défaillance de contrôle Sélection Calcul Comptage Contrôle Double-contrôle Check-liste Electronique Performance des contrôles Introduction d erreurs dans le remplissage de doses unitaires Capacité de détection: Pharmaciens: 87.7% Infirmières: 82.1% Facchinetti NJ, Med Care 1999;37:39-43 Efficacité 85% (valeur reconnue en milieu industriel) Se méfier des «doubles-contrôles» 3

4 Erreurs de dispensation Infirmières 3,0 % erreurs dispensation Contrôle non testé Pharmacie 3,6 % erreurs dispensation 79% détectées au contrôle 20% 6% 21% 8% 36% Erreur sélection Erreur répartition Erreur comptage 74% 35% Mauvais médicament Mauvais dosage Mauvaise forme Autres Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769 Cina JL, Jt Comm J Qual Patient Saf 2006;32:73 Erreurs de sélection 2% Erreurs de calculs Résolution de calculs courants du domaine médical 100 Taux d erreurs Anesthésistes: 10.4% (n=28) Infirmières: 26.7% (n=30) % volunteers % 9% 18% 27% 36% 45% 72% error rate Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769 4

5 Erreurs de préparation Seringues (Anesthésiologie) 6.5% (n=28) 20% 28% 52% Erreur de sélection Erreur de dilution Erreur de quantité Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769 Erreurs de précision Seringues (Anesthésiologie) > ± 10%: 29% > ± 50%: 8% > ± 100%: 4% Stucki C, HUG,

6 Produits «Sound-alike» Prava - Pravastatine Selipran - Seropram Dalmadorm - Dormicum Antra - Arixtra Carbostésine - Carbostésine Adrénaline Taxol - Taxotère AZT: azathioprine, zidovudine Produits «Look-alike» 6

7 Produits Expression de la concentration: adrénaline Administration de 0.12 mg à un enfant de 5 ans 1 mg/1ml (mass) versus 1:1000 (ratio) n=28 Wheeler DW, Ann Intern Med 2008;148:11-4 Produits Informations sur les doses unitaires n=5108 Observations [%] 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 68% 17% 15% Nom de marque 40% 56% 28% 71% 35% Totalement absent Partiellement lisible Totalement lisible 65% 62% 62% 38% 4% 1% Substance Dosage Unité Date expiration N lot 38% Baalbaki R, HUG,

8 Comprendre Agir Stratégie de maîtrise Réduire la fréquence de survenue Supprimer les possibilités d erreurs Intercepter avant que l effet se manifeste Renforcer les procédures de contrôles Réduire les conséquences Prendre en charge les incidents 8

9 Stratégie générale Simplifier Standardiser Réduire le recours à la mémoire Supprimer les retranscriptions Eliminer les étapes manuelles Diminuer la ressemblance Renforcer les barrières Améliorer la communication Réviser les flux produit/information (re-engineering) Fiabiliser toutes les étapes Processus comprenant 100 étapes nombre d étapes nombre d étapes fiabilité totale fiables à 99% fiables à 99,9% du processus ,6% ,0% ,5% ,4% 9

10 Simplifier Réduire le nombre d étapes si chaque étape est fiable à 99%: nombre d étapes fiabilité du processus 37% 61% 78% 90% Réduire le recours àla mémoire Omission dans l exécution d une tâche non guidée 5% guidée par une check-liste 0,3% (> 10 instructions) guidée par une check-liste 0,1% (< 10 instructions) Exemples table de calcul de dose tables de conversion documents semi-structurés protocoles, check-listes 10

11 Diminuer la ressemblance Erreur de sélection d une vanne dans un ensemble de vannes mal étiquetées, en groupe 1% étiquetées clairement 0,1% sans ambiguïté, isolées Exemples variété et volume de médicaments ressemblance des noms et des emballages (sound-alike, look-alike) étiquetage des seringues, perfusions, voies d administration Stratégies dans le circuit du médicament Approche systémique Standardisation (choix de produit, prescription, processus...) Informatisation Dose unitaire Injectables à haut risque préparés par la pharmacie Protocoles spéciaux pour médicaments à haut risque Pas de solutions iv concentrées dans les unités Visites de pharmaciens cliniciens Rendre l information disponible aux soignants Améliorer la connaissance du traitement par le patient To err is human, IOM,

12 Axes d amélioration: les 3P Processus - «low cost», petits pas - «high cost», grands pas Personnes - Professionnels de la santé, pharmacie clinique -Patient Produits -Achetés -Fabriqués Processus «Low-cost», petits pas Modification ponctuelle d un processus Moyens simples et facilement accessible Impact souvent limité en étendue et en amplitude Apparition éventuelle de nouveaux risques «High-cost», grands pas Re-engineering majeur d un processus Moyens complexes, souvent informatisation Impact majeur sur la sécurité de l ensemble du processus Apparition probable de nouveaux risques Combiner les deux approches! 12

13 Processus Actions «low cost» Exemples d action Prescription Dispensation Préparation injectables Administration Recommandations thérapeutiques Feuille d ordre semi-structurée Règles de gestion des armoires Nominative à la pharmacie Protocole de préparation Etiquetage Vérification de l identité Check-liste papier Processus Actions «low cost» Feuille d ordre semi-structurée forme galénique dose unitaire dose par prise fréquence voie horaires Chopard P, HUG,

14 Processus Actions «low cost» Définition des règles de gestion Processus Actions «low cost» Communication 14

15 Processus Actions «low cost» Audit Processus Actions «low cost» Dispensation nominative: méthotrexate po Alerte informatique Formulaire de demande individuelle Dispensation nominative Information du patient 15

16 Processus Actions «low cost» Dilution et étiquetage des injectables Standardisation au niveau romand? Gattlen L, CHUV, 2006 Processus Actions «low cost» Check-liste avant administration (cytostatiques) Moyenne [IC 95%] % [ ] 98.6% [ ] n=62 50 Aucune aide Check-liste R. Balbaaki, HUG,

17 Processus Actions «low cost» Déclaration et investigation d incident = outil d accompagnement très utile! Processus Actions «high cost» Distribution avec scanning Armoire à pharmacie automatisée Stock industrie EDI Stock pharmacie centrale Stock unité de soins Prescription informatisée Système d information clinique Distribution robotisée Système d information logistique Scanning au lit du patient 17

18 Processus Actions «high cost» Impact de l informatisation Poon EG, NEJM 2010;362:1698 Processus Actions «high cost» Impact des aides à la décision informatisées performance 64% des études 73% si aide automatique vs 47% si nécessité de l activer 74% si développé par l auteur vs 28% si non outcome patient 13% des études Garg X, JAMA 2005;293:

19 Personnes Professionnels de la santé Pharmacie orientée clinique Médecins qualité de la prescription polymédication Infirmiers stockage préparation administration Patients compliance continuité des soins Interdisciplinarité (somme des connaissances) Formation Personnes Professionnels de la santé Participation à la visite Soins intensifs vs activités cliniques normales Avant-après + unité contrôle Pharmacien senior Réduction de 66% des événements indésirables évitables liés à la prescription [ /1000 patients-jours] Taux acceptation = 98% Leape LL, JAMA 1999;282:267 19

20 Personnes Professionnels de la santé Formation des soignants Calculs (en projet) Médicaments: de la commande à l administration (1 j) Fiabilité de la dispensation (1 j) Collaboration: direction des soins, pharmacie, qualité des soins Personnes Patients Identification (bracelet) Anamnèse médicamenteuse Information pendant l hospitalisation Implication dans le traitement Education thérapeutique 20

21 Produits Réduire le nombre liste restreinte (Commission des médicaments), gestion du stock d unités de soins Réduire la ressemblance «sound-alike», «look-alike» Améliorer l identification emballage primaire et secondaire Supprimer les manipulations injectables prêts à l emploi (CIVAS) Améliorer l information disponible infovigilance, monographies sur intranet (produits étrangers) Produits Améliorer l identification Blisters Unit doses blisters, with each single dose containing the whole information Trade name Active substance Dosage Expiry date Batch number Barcode Including product ID, expiry date and batch number Use of a recognized international standard (i.e GS1) Datamatrix EAHP,

22 Produits Améliorer l identification Injectables Produits Supprimer les manipulations Injectables prêts à l emploi (CIVAS) Phénylephrine Atropine Insuline 22

23 Produits Améliorer l information disponible Infovigilance Ansermot N, JFSPH, 2004 Epilogue... 23

24 Comment avancer? Approche interdisciplinaire, créer des groupes d actions interprofessionnels, avoir du leadership Nécessité d agir à de multiples niveaux, définir des priorités d action Etre conscient de l ampleur du gain pouvant être obtenu par chaque action (petits pas, grands pas) Evaluer l impact sur la sécurité lorsque c est facilement faisable, autrement faire confiance au bon sens Surveiller la survenue de nouveaux risques Par où commencer? Par le début du processus prescription Par les processus à haut risque chimiothérapies Par les lieux à haut risque soins intensifs, pédiatrie, anesthésiologie, Par les médicaments à haut risque méthotrexate po, potassium, héparine, insuline, morphine, Par les voies d administration à haut risque intrathécal, intraveineux 24

25 Définir une stratégie institutionnelle 25