Bulletin d Inscription pour étudiants de 12 à 18 ans participant aux stages linguistiques d anglais à «The Language Room»

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1 ous vous serions reconnaissants de prendre quelques minutes pour remplir le plus précisément possible ce bulletin d inscription afin d établir les besoins et goûts de votre enfant pour son placement dans une famille d accueil. A conserver un exemplaire. A retourner un exemplaire signé accompagné de deux photos d identité récentes de moins de six mois portant au dos le nom et prénom du participant ainsi que le paiement à The Language Room Ltd, 273 High Street, Linlithgow EH49 7BG, Ecosse, G.B. Le Participant om: Prénom: Sexe: Date de naissance: ationalité: Type d identité: passeport/carte d identité uméro: Adresse: Code Postal: Ville: Santé uméro de portable (si applicable): Asthme: oui non Si oui précisez des mesures: Allergie(s): oui non Si oui précisez des mesures: Enurésie: oui non Si oui précisez des mesures: Handicap physique: Régime médical: Médicaments: Autres: 1

2 Passe-temps et centre d intérêts Religion: précisez si vous pratiquez régulièrement et si le choix de la famille d accueil doit prendre en compte ce critère : Précisez vos centres d intérêts et passe-temps: Personnalité (cocher une ou plusieurs cases): timide réservé(e) calme dynamique sociable indépendant(e) adaptation facile adaptation difficile autres: Famille (si applicable): nombre de frères : nombre de sœurs : âges des frères et sœurs: iveau scolaire en A GLAIS ombre d années d études : Première/seconde langue : Classe (année ) : Classe (année ) : Moyenne générale en anglais pour l année passée : Séjours Stages intensifs d anglais en immersion totale en Ecosse 46 h de cours Stages d anglais et découverte de l Ecosse 30 h de cours Dates 5 juillet juillet aout aout

3 Les parents Mère Nom : Prénom : Adresse de la mere (si diffèrent de participant): Profession de la mère : Tél. domicile : Tél. bureau : Tel. portable : Téléphone en cas d urgence : Situation de famille : vie maritale/mariée/divorcée/célibataire/veuve Adresse courriel (si diffèrent d adresse): Père Nom : Prénom : Adresse du père (si diffèrent de participant): Profession du père : Tél. domicile : Tél. bureau : Tel. portable : Téléphone en cas d urgence : Situation de famille : vie maritale/mariée/divorcée/célibataire/veuve Adresse courriel (si diffèrent d adresse): 3

4 Autres renseignements qui vous semblent utiles de nous communiquer afin de placer votre enfant dans la meilleure famille adaptée à ses préférences et besoins et afin d assurer le bienêtre de votre enfant pendant son séjour (tous renseignements communiqués à The Language Room seront traités avec la plus grande confidentialité et ne serons communiqués à la famille d accueil que si jugés nécessaires et indispensables). The Language Room a un numéro d appel 24h/24 que vous pouvez contacter en cas d urgence et qui vous sera communiqué avant le départ de votre enfant. Les enfants ne sont pas autorisés à sortir le soir non accompagnés d un membre de la famille d accueil adulte sauf si vous donner votre permission. (voir formulaire autorisation de sortie ) Je soussigné, (nom du représentant légal si le participant est mineur). déclare exacts les renseignements ci-dessus et certifie n avoir omis aucune information importante. Je déclare être titulaire de l autorité parentale et j autorise mon enfant à participer à ce séjour. Je laisse tout latitude à l accompagnateur et au correspondant local pour veiller sa santé et donner l autorisation de le faire hospitaliser et l opérer si nécessaire. Je déclare avoir pris connaissance du voyage et des «conditions générales» décrites dans le pack d information et les accepter pleinement. Je joins la somme de 300. Ce bulletin d inscription n aura valeur de contrat de séjour qu à l émission par The Language Room de l accusé de réception. Date : Signature obligatoire du représentant légal :.... Choix de paiement : PayPal Cheque bancaire (a l ordre de The Language Room) Carte bancaire (Un membre de notre équipe vous téléphonera pour prendre les détails de votre carte bancaire.) Virement bancaire (Vous trouverez nos coordonnées bancaires ci-dessous) Account ame: The Language Room Bank: The Co-operative Bank International Bank Account umber (IBA ): GB17 CPBK Bank Identification umber (BI ): CPBK GB22 4

5 Les enfants ne sont pas autorisés à sortir le soir non accompagnés d un membre de la famille d accueil adulte sauf si vous donner votre permission. (voir formulaire autorisation de sortie ) Autorisation de sortie Les règles de «The Language Room» Le principe général qui prévaut: les jeunes mineurs ne sont pas autorisés à sortir seul le soir non accompagné d un adulte. " Sortir " signifie retourner en ville ou s éloigner de la maison. Il est d usage de tolérer les retrouvailles entre amis au niveau du quartier et sans la présence nécessairement d un adulte de la famille d accueil. De même, l étudiant pourra aller de sa famille d accueil à l école de langue et revenir sans être accompagné une fois qu il/elle sait le trajet et sous condition que la famille d accueil domicile à moins de 1,5 kilomètres de l école de langue, The Language Room. Si la distance entre le domicile de la famille d accueil et The Language Room est supérieure à 1,5 kilomètres, la famille d accueil se doit d accompagner et de chercher l étudiant ou de mettre en place un système alternatif (taxi, voiture partagée, etc ) Cependant les parents ont la possibilité de donner l autorisation de sortie à leur enfant dans les conditions suivantes : Je soussigné(e) donne l autorisation à de sortir le soir non accompagné d un adulte. Par sortir il est entendu d aller de la famille d accueil à The Language Room et de sortir le soir au niveau du quartier. Ceci n autorise pas le participant à s éloigner de la maison sans l autorisation de la famille d accueil. L heure de limite est de 21 heures pour les moins de 14 ans. Je déclare être titulaire de l autorité parentale. Le participant et ses parents subordonnent cette autorisation aux décisions du responsable local et de la famille d accueil qui peuvent sans préavis annuler ou modifier ces autorisations s ils le jugent nécessaire pour des raisons de sécurité ou disciplinaire. Date : Signature obligatoire du représentant légal.... 5

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